MAKALAH MANDIRI PROBLEM BASED LEARNING

BLOK 21 METABOLIK ENDOKRIN 2

Nama NIM Kelompo

: Happy Angelia : 10-2008-104 : B-!

"AK#LTA$ KEDOKTERAN #NI%ER$ITA$ KRI$TEN KRIDA &A'ANA 2010

BAB I (en)a*+l+an

(ENDAH#L#AN Nodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yan serin ditemukan di klinik karena lokasi anatomi! kelen"ar tiroid yan unik# yaitu $erada di super%i!ial# maka nodul tiroid dapat den an muda& di deteksi $aik melalui pemeriksaan %isik maupun den an men unakan $er$a ai modalitas dia nosti! seperti ultrasono ra%i# sidik tiroid 'sinti ra%i(# atau )*+S!an, -an men"adi kepedulian klinik adala& kemun kinan nodul itu anas# kelu&an pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul ter&adap or an sekitarnya serta masala& kosmetik, 1 Bila pada pemeriksaan kelen"ar tiroid tera$a nodul# satu atau le$i&# maka pem$esaran ini dise$ut struma nodosa, Struma nodosa tanpa disertai tanda+tanda &ipertiroidisme dise$ut struma nodosa non toksik, Struma !on enital ter"adi &am$atan+&am$atan $iosintesis &ormone tiroid# se&in a menye$a$kan ketin ian *SH# &al ini akan menim$ulkan &ipertro%i dan &yperplasia kelen"ar tiroid, Struma nodosa pada oran de.asa# tidak $e itu "elas# tetapi di du a kuat ta&ap+ ta&ap an T#-#AN /, Men eta&ui anamnesis# pemeriksaan %isik dan penun"an Struma Nodosa Non *oksik 0, Men eta&ui Dia nosis penyakit Struma Nodosa Non *oksik 1, Men eta&ui etiolo i penyakit Struma Nodosa Non *oksik 2, Men eta&ui epidemiolo i penyakit Struma Nodosa Non *oksik 3, Men eta&ui %aktor resiko penyakit Struma Nodosa Non *oksik 4, Men eta&ui Pato%isiolo i penyakit Struma Nodosa Non *oksik 5, Men eta&ui Penatalaksaan penyakit Struma Nodosa Non *oksik 6, Men eta&ui Komplikasi penyakit Struma Nodosa Non *oksik uan terse$ut "u a ter"adi, 2

7, Men eta&ui pro nosis penyakit Struma Nodosa Non *oksik /8, Men eta&ui pen!e a&an penyakit Struma Nodosa Non *oksik

BAB II (em.a*a/an

ANAMNE$I$ Anamnesis san atla& pentin untuk men eta&ui pato enesis9ma!am kelainan dari struma nodosa non toksik terse$ut, Perlu ditanyakan : a, ;mur# se<# asal Pentin sekali menanyakan asal penderita# apaka& penderita tin al di daera& pe unun an atau dataran renda&# $ertu"uan apaka& $erasal dari daera& endemik struma, $, Pem$en kakan : mulainya kapan '"an ka .aktu( dan ke!epatan tum$u&, !, Kelu&an penekanan : adaka& dysp&a ia# dyspnea dan suara serak, d, Kelu&an toksik seperti : tremor# $anyak kerin at# BB turun# na%su makan# palpitasi# ner=ous9 elisa& tidak tenan , e, Apaka& ada keluar anya yan menderita penyakit yan sama dan menin penin katan insidens penyakit tiroid# termasuk kanker, ,Makan iodine dalam $entuk kelp atau iodine+!ontainin !ou & preparation dapat meran san tim$ulnya oiter# &ipotiroidisme# litium kar$onas di unakan untuk kelainan psikiatri manik+ depresi% "u a dapat meransan &ipotiroidisme dan oiter, 014 (EMERIK$AAN A, "I$IK ;ntuk mem$antu anda men enali ara& di daera& le&er# kenali da&ulu kartila o tiroidea serta krikoidea dan trakea yan ada di $a.a&nya, + Inspeksi kelenjar tiroid al %, Pemaparan ter&adap radiasi terionisasi pada masa kanak+kanak diketa&ui $er&u$un an den an

Inspeksi trakea untuk menemukan setiap de=iasi dari posisi

aris ten a& yan

normal,

Lakukan inspeksi le&er untuk mera$a kelen"ar tiroid den an !ara ten ada&kan kepala pasien sedikit ke $elakan , Lakukan penyinaran den an !a&aya tan ensial yan diara&kan ke $a.a& dari u"un da u pasien dan kemudian lakukan inspeksi pada daera& di $a.a& kartila o krikoidea untuk men!ari kelen"ar tiroid, Garis $entuk $ayan an tepi $a.a& setiap kelen"ar tiroid, Minta pasien untuk minum sedikit air dan men ekstensikan kem$ali le&ernya serta menelan air terse$ut, Amati erakan kelen"ar tiroid ke atas den an memper&atikan kontur dan kesimetrisannya, Kartila o tiroidea# kartila o krikoidea# dan kelen"ar tiroid semuanya akan $er erak naik ketika pasien menelan dan kemudian kem$ali ke posisi diam, Se$elum anda ter$iasa den an pemeriksaan ini# lakukan pen e!ekan pen amatan =isual anda den an "ari+"ari tan an anda dari depan pasien, *indakan ini akan mem$antu anda men enali ara& lan ka& $erikutnya, 2 + Palpasi kelenjar tiroid Palpasi kelen"ar mula+mula pemeriksaan ini mun kin terasa sulit, Gunakan petun"uk yan anda perole& dari inspeksi =isual, *entukan patokan anda# adopsikan teknik pemeriksaan yan $aik dan ikuti lan ka&+lan ka& pada &alaman $erikutnya yan men"elaskan aris $esar teknik pemeriksaan den an pendekatan posterior 'tekniknya serupa den an pendekatan anterior(, Melalui pen alaman# anda akan men"adi le$i& terampil, Biasanya kelen"ar tiroid le$i& muda& dira$a pada le&er yan pan"an dan rampin dari pada le&er yan pendek yan $esar, Pada le&er yan pendek# ekstensi tam$a&an pada le&er mun kin mem$antu, Kendati demikian# kelen"ar tiroid pada $e$erapa oran terletak se$a ian se$a ian atau seluru&nya di$a.a& os,sternum dan tidak dapat di"an kau dalam pemeriksaan %isik, 2 Lan ka&+lan ka& palpasi kelen"ar tiroid : Minta pasien untuk mem%leksikan le&ernya sedikit ke depan a ar ter"adi relaksasi muskulus sternomastoideus, Letakan "ari+"ari kedua tan an anda pada le&er pasien se&in $a.a& kartila o krikoidea, Minta pasien untuk minum dan menelan air seperti se$elumnya, Lakukan palpasi untuk merasakan erakan ist&mus tiroid ke atas di $a.a& permukaan =entral "ari+"ari tan an anda, Gerakan ini serin dapat dipalpasi# namun tidak selalu, a "ari telun"uk anda tepat di

 Geser trakea ke kanan den an "ari+"ari tan an kiri anda# kemudian den an "ari+"ari tan an kanan# lakukan palpasi ke ara& lateral untuk menemukan lo$us kanan tiroid yan terletak dalam ruan an di antara trakea yan di eser ke kanan dan otot sternokleidomastoideus yan dalam keadaan relaksasi, *emukan mar o lateralis kelen"ar tiroid, Den an !ara yan sama lakukan pemeriksaan lo$us kiri, Pada pera$aan# lo$us kelen"ar tiroid terasa sedikit le$i& sulit ditemukan dari pada $a ian ist&musnya dan diperlukan lati&an untuk dapat mera$anya, Permukaan anterior lo$us lateralis $erukuran le$i& kuran se$esar %alan distal i$u "ari dan terasa kenyal seperti karet, >ika kelen"ar tiroid mem$esar# lakukan auskultasi den an stetoskop pada kedua lo$us lateralis untuk menden ar $ruit# $unyi yan serupa den an $isin "antun tetapi $ukan $erasal dari "antun , 2 B, TEKNIK KH#$#$ #n3+ Meme4i /a Ma3a yang Menon5ol Lakukan inspeksi mata yan menon"ol se!ara a$normal dari se$ala& atas, Berdiri di$elakan pasien yan se!ara duduk# tarik kelopak mata atasnya den an &ati+&ati ke ara& atas dan kemudian di$andin kan posisi kedua mata serta per&atikan &u$un an kornea den an kelopak mata $a.a&, Pemeriksaan selan"utnya dapat dilakukan den an alat ekso%talmometer# yaitu alat men ukur penon"olan $ola mata dari sampin , Batas atas yan normal untuk penon"olan $ola mata semakin menin kat pada penduduk Amerika keturunan A%rika, 1 ', LABORATORI#M Hormon Penstimulating Tiroid (TSH) Serum Nilai ru"ukan : De.asa 8#13 ? 3#3 @I;9ml# A1 n 9ml, Bayi $aru la&ir A03 @I;9ml pada &ari keti a, Kadar *SH dan *2 serin diukur $ersamaan untuk mem$edakan antara dis%un si

&opo%isis den an dis%un si tiroid, Penurunan kadar *2 dan kadar *SH normal atau menin kat

dapat men indikasikan an

uan tiroid, Penurunan kadar *2 disertai den an penurunan kadar uan &ipo%isis,

*SH dapat men indikasikan an

*u"uan : + ;ntuk men eta&ui adanya &ipotiroidisme sekunder aki$at e%ek &ipo%isis, + ;ntuk mem$andin kan temuan u"i den an kadar *2# una mem$edakan dis%un si &ipo%isis atau dis%un si tiroid, Penurunan kadar : Hipotiroidisme sekunder 'e%ek kelen"ar &ipo%isis(# &ipo%un si &ipo%isis anterior# sindrom kline%elter# pen aru& o$at 'aspirin# steroid# dopamine# &eparin(, Penin katan kadar : Hipotiroidisme primer 'e%ek kelen"ar tiroid yan disertai den an penurunan kadar *2(# tiroiditis 'penyakit Has&imoto# penyakit autoimun(# sirosis &ati, Pen aru& o$at : terapi antitiroid, ! Tiroksin (T4) serum Nilai ru"ukan : + De.asa : *2 dalam kolom 2#3+//#3 @ 9dl, *2 $e$as: /#8+0#1 n 9dl, Dinyatakan se$a ai tiroksin iodine : *2 dalam kolom : 1#0+5#0 @ 9dl, + Anak : $ayi $aru la&ir ://+01 @ 9dl, ;sia /+2 $ulan: 5#3+/4#3 @ 9dl,;sia 2+/0 $ulan : 3#3 ? /2#3 @ 9dl, ;sia /+4 ta&un : 3#3 +/1#3 @ 9dl, ;sia 4+/8 ta&un :3+ /0#3 @ 9dl, Kadar *2 serum umumnya di unakan untuk men ukur konsentrasi &ormone tiroid dan %un si kelen"ar tiroid, Di $e$erapa institusi# u"i *2 dilakukan pada semua $ayi $aru la&ir 'seperti u"i %enilketonuria( untuk mendeteksi penurunan sekresi tiroksin# yan dapat menye$a$kan retardasi mental yan iire=ersi$el, *u"uan : + ;ntuk menentukan %un si tiroid, + ;ntuk mem$antu dalam mendia nosis &ipo atau &ipertiroidisme, + ;ntuk mem$andin kan temuan u"i den an u"i tiroid la$oratorium yan lain, ! Triiodotironin (T3) serum Nilai ru"ukan : + De.asa : 68+088 n 9dl, + Anak : $ayi $aru la&ir : 28+/03 n 9dl, ;sia 3+/8 ta&un : 73+028 n 9dl, ;sia /8+ /3 ta&un 68+0/8 n 9dl, *u"uan : + ;ntuk mem$antu dalam mendia nosis &ipertiroidisme, + ;ntu mem$andin kan kadar *1 dan *2 una menentukan an uan tiroid,

Penurunan kadar : malnutrisi# penyakit akut dan trauma yan

$erat# pen aru& o$at

'propiltiourasil# metiltiourasil# metimaBol# litium# %enitoin# propanolol# dll(, Penin katan kadar : *irotoksikosis *1# *iroiditis &as&imoto# adenoma toksik# pen aru& o$at 'estro en# pro estin# metadon# liotironin(, ! D, (EN#N-AN6 Ta.el 1,1 Mo)ali3a/ Diagno/3i No)+l Ti4oi) Biopsi Aspirasi >arum Halus 'BA>AH( ;"i dia nosti! in =i=o :;ltrasono ra%i Sisik tiroid )* S!an 9 MRI ;"i dia nosti! in =itro : Hormon tiroid dan *SHs Kalsitonin Tabel 1.1 Modalitas Pemeriksaan Diagnostik Biop/i A/pi4a/i -a4+m Hal+/ Biopsi aspirasi "arum &alus merupakan lan ka& a.al dalam pen elolaan nodul tiroid, Di tan an yan a&li# ketepatan dia nostis BA>AH $erkisar antara 58+68C# den an &asil ne ati=e palsu ke anasan antara /+4C, Sekitar /8C &asil sitolo i positi% anas dan seperti anya '1+4C( positi% palsu# yan serin kali dise$a$kan ole& tiroiditis Has&imoto, /8+08C &asil $a"a& interdeterminate atau men!uri akan# kira+kira 08C dari "umla& terse$ut $erasal dari nodul anas, Hal ini dise$a$kan kesukaran dalam mem$edakan lesi anas dari tumor sel Hurt&le yan "inak atau tumor %olikuler yan kaya sel, Se$a ian $esar '68C( nodul demikian mem$erikan am$aran nodul din in pada sidik tiroid, Ketepatan dia nosti! menin kat $ila se$elum $iopsy dilakukan penyidikan isotopi! atau ultrasono ra%i, Sidik tiroid diperlukan untuk menyin kirkan nodul tiroid otonom dan nodul %un sional &iperplastik# sedan kan ultrasono ra%i selain untuk men$edakan nodul kistik dsari padat dan menentukan ukuran nodu "u a $er una untuk menuntuk dia nosti!, *eknik ini aman#mura&# dan dapat diper!aya serta dapat dilakukan pada pasien ra.at "alan, Den an BA>AH tindakan $eda& dapat dikuran i sampai 38C kasus nodul tiroid dan pada

.aktu $ersamaan menin katkan ketepatan kasus ke anasan pada tiredektomi, Hasil sitolo i BA>AH dapat dikelompokan men"adi "inak 'ne ati=e(# !uri a 'indeterminate( atau 'positi%(, 1 Ta.el 1,2 Ha/il $i3ologi Diagno/3i BA-AH 3i4oi) -ina 7nega3i89 *iroid normal Nodul kolloid Kista *iroiditis su$akut *iroiditis Has&imoto '+4iga 7In)e3e4mina3e9 Neoplasma sel %olikular Neoplasma sel Hurtle *emuan ke!uri aan ke anasan tapi tidak pasti 6ana/ 7po/i3i89 Karsinoma tirod papiler Karsinoma tiroid medular Karsinoma tiroid anaplastik Tabel 1.2 Hasil Sitologi Pemeriksaan BAJAH Tiroid #l34a/onog4a8i ;ltrasono ra%i di unakan se$a ai penuntun $iopsi, ;ltrasono ra%i mem$erikan in%ormasi tentan mor%olo i kelen"ar tiroid dan merupakan modalitas yan andal dalam menentukan ukuran# =olume kelen"ar tiroid serta dapat mem$edakan apaka& nodul terse$ut $ersi%at kistik # padat atau !ampuran kistik+padat, Gam$aran ultrasono ram den an karakterisktik dan risiko kemun kinan anas adala& apa$ila ditemukan nodul yan &ipe!&o enik# mikrokalsi%ikasi# $atas ire uler# penin katan aliran =as!ular pada nodul 'melalui pemeriksaan den an teknik Doppler(# serta $ila ditemukan in=asi atau lim%adenopati re ional, 1 anas

$i)i Ti4oi) 7$in3ig4a8i9 Pen!itraan isotopi! yan akan mem$erikan am$aran mor%olo i %un sional# yan $erarti &asil pen!itraan merupakan re%leksi dari %un si "arin an tiroid, Radio%armaka yan di unakan adala& I+/1/# *!+77m perte!&netate# *!+77m MIBI# *I+08/ atau D+/6DDG, I+/1/ memiliki perilaku yan sama den an iodium sta$il# yaitu ikut dalam roses trappin dan or ani%ikasi untuk mem$entuk &ormone tiroid# sedan kan *!+77m &anya ikut dalam proses trappin , Pen!itraan den an *!+77m MIBI# *I+0/8 atau D+/6 DDG di unakan untuk mendeteksi sisa "arin an residi% karsinoma tiroid pas!a tiroidektomi atau radiotio$lasi, Berdasarkan distri$usi radioakti=itas pada sidik tiroid dapat dili&at : Distri$usi di%us rata di kedua lo$us 'normal( Distri$usi kuran 9tidak menan kap9 radioakt=itas pada suatu area9nodul dise$ut se$a ai nodul din in '!old nodule( Penan kapan radioakti=itas pada suatu area9nodul le$i& tin dise$ut se$a ai nodul panas '&ot nodule(, Penan kapan radioakti=itas disuatu daera& nodul sedikit menin &yperplasia "arin an tiroid %un sional di daera& terse$ut, Nodul tiroid autonom adala& nodul tiroid %un sional yan tampak se$a ai nodul panas dan menekan %un si "arin an tiroid normal sekitarnya, >arin an tiroid normal akan $er%un si kem$ali setela& nodul tiroid otonom terse$ut dia$lasi den an iodium radioakti% atau pem$eda&an, Pen!itraan isotopi! 'sidik tiroid( dilakukan untuk men eta&ui apaka& suatu nodul tiroid menan kap radioakti=itas atau tidak# mendeteksi tiroid a$eran 'misalnya tiroid lin ual atau su$sternal(# mendeteksi "arin an tiroid sisa pas!a tiroidektomi atau "arin an metastase %un sional dari karsinoma tiroid $erde%erensiasi, 1 'T $:an a3a+ MRI i9&ampir sama den an sekitarnya dise$ut se$a ai nodul &an at '.arm nodule(E nodul &an at dise$a$kan ole& i dari "arin an disekitarnya

Pem unaannya le$i& diutamakan untuk men eta&ui posisi anatomi dari nodul atau "arin an tiroid ter&adap or an sekitarnya seperti dia nosis struma su$ sterna dan kompresi trakea karena nodul, $3+)i in-;i34o Penentuan kadar &ormon tiroid atau *SHs diperlukan untuk men eta&ui %un si tiroid, Nodul yan %un sional 'nodul autonom( den an kadar *SHs tersupresi dan &ormone tiroid normal dapat menyin kirkan ke anasan, Kadar kalsitonin perlu diperiksa $ila ada ri.ayat keluar a den an karsinoma tiroid medulare atau Multiple Endo!rine Neoplasia 'MEN( tipe 0, 1

&ORKIN6 DIA6NO$I$ : $34+ma No)o/a Non-To /i De8ini/i Struma non toksik adala& pem$esaran kelen"ar tiroid pada pasien eutiroid# tidak $er&u$un an den an neoplastik atau proses in%lamasi, Pem$esaran kelen"ar tiroid yan tera$a se$a ai suatu nodul #tanpa disertai tanda+tanda &ipertiroidisme,
Gambar 1.1 Penderita goiter

Kla/i8i a/i /34+ma no)o/a Struma nodosa dapat di olon kan $erdasarkan $e$erapa &al yaitu : /, Berdasarkan $anyaknya nodul, Bila "umla& nodul &anya satu dise$ut struma nodosa soliter atau uninodosa, Bila le$i& dari datu# di se$ut struma multinodosa, 0, Berdasarkan kemampuan menan kap "odium radioakti% , Dise$ut old nod!le $ila tidak ada penan kapan yodium atau kuran dari sekitarnya, "arm nod!le $ila penan kapan yodim sama seperti "arin an sekitarnya, Hot nod!le $ila penan kapan yodium mele$i&i "arin an sekitarnya, 1, Berdasarkan konsistensinya : kuran kelas sampai san at keras, 2, Berdasarkan ke anasan 'Beni na9non+mali na dan mali na( Adanya ke anasan pada struma nodosa non toksik terutama disuri ai pada nodul soliter yan !old dan san at keras, -an dapat mem$erikan am$aran se$a ai struma nodosa

non+toksik iala& struma endemi! atau sporadi!# kista tiroid# tiroiditis# tumor tiroid 'adenoma dan karsinoma tiroid(, DE""ERENTIAL DIA6NO$I$ 1, $34+ma no)o/a 3o /i 2, Ka4/inoma Ti4oi) Kanker tiroid menempati urutan ke 7 dari sepulu& ke anasan terserin , Le$i& $anyak ter"adi pada .anita, Berdasarkan "enis &istopatolo i kanker tiroid "enis papilar '5/#2C(# "enis %olikular '/4#5C(# "enis anaplastik '6#2C(# dan "enis medular '/#2C(, Berdasarkan usia kanker tiroid "enis papillar $iasanya pada pasien yan $erusia kuran dari 28 ta&un# $er$eda den an kanker tiroid %olikular yan $anyak pada usia di atas itu, Sedan kan kanker "enis medular serin ditemukan pada usia tua '38+48 ta&un(, #tiologi : Etiolo i masi& $elum pasti, -an $erperan k&ususnya adala& .ell di%%erentiated !ar!inoma 'di%erensiasi $aik( yaitu papilar dan %olikular adala& radiasi dan oiter endemis dan untuk "enis medular adala& %a!tor eneti!, Belum diketa&ui suatu karsino en yan $erperan untuk kanker anaplastik dan medular, Diperkirakan kanker tiroid anaplastik $erasal dari peru$a&an kanker tiroid $erdi%erensiasi $aik 'papilar dan %olikuler( den an kemun kinan "enis %olikuler dua kali le$i& $esar, Sedan kan lim%oma pada tiroid diperkirakan karena peru$a&an+peru$a&an de enerasi anas dari tiroiditis &as&imoto, Mani$estasi klinis % /, Kista $isa !epat mem$esar# nodul "inak perla&an# sedan kan nodul anas a ak !epat# dan nodul anaplastik !epat sekali 'di &itun dalam min 0, Merasa adanya an u( tanpa nyeri, an uan menelan yan uan mekanik di daera& le&er# seperti

menun"ukan adanya desakan esop&a us atau perasaan sesak yan menun"ukan adanya desakan atau in%iltrasi ke trakea, 1, Pem$esaran kelen"ar eta& $enin di daera& le&er 'mun kin metastasis(, 2, Penon"olan atau kelainan pada tulan tempurun kepala 'metastasis di kepala(, 3, Perasaan sesak dan $atuk+$atuk yan paru$a i "enis %olikular(, disertai da&ak $erdara& 'metastasis di paru+

ETIOLO6I De%isiensi iodiun adala& penye$a$ terserin dari oiter non+toksik atau oiter endemik# den an pen unaan yan meluas dari aram $eriodin dan pem$erian iodida pada pupuk# makanan $inatan dan pen a.et makanan# de%isiensi iodide di ne ara+ne ara ma"u relati% "aran , Ta.el 1,0 E3iologi goi3e4 non-3o /i /, De%isiensi iodine 0, Goitro enik dalam makanan 1, *iroiditis Has&imoto 2, Sintesis &ormon tidak adekuat aki$at aki$at !a!at $a.aan pada enBim+ enBim tiroid yan di$utu&kan untuk $iosintesis *2 dan *1, 3, Ke$utu&an tiroksin $ertam$a&# terutama pada masa pertum$u&an# pu$ertas# menstruasi# ke&amilan# laktasi# menopause# in%eksi# atau stress lain, 4, De%isiensi $a.aan pada reseptor *2 pada mem$rane sel '"aran (, 5, Neoplasma "inak atau anas, Tabel 1.& #tiologi Goiter 'on Toksik Fat+Bat oitro enik dalam makanan "aran menye$a$kan oiter dan dari ini yan palin serin adala& iodida sendiri, Dosis iodida $esar# seperti pada amiodaron atau ta$let kelp# pada pasien yan rentan dapat menim$ulkan oiter dan &ipotiroidis+me 'li&at di atas(, Pen &entian iodida men em$alikan prosesnya, Fat+Bat oitro enik lain termasuk litium kar$onas# dan $e$erapa Bat+Bat makanan dalam sayur+sayuran seperti oitrin# yan ditemukan dalam akar+ akaran dan $i"i+$i"ianE dan likosida siano enik yan terdapat pada sin kon dan kol dapat melepaskan tiosianat yan dapat menye$a$+an oiter# terutama den an adanya de%isiensi iodida, Di sampin itu, senya.a seperti# %enol# %talat# piridin, dan &idrokar$on poliaromatik yan dite+da, Di sampin itu# senya.a seperti# tenol# ttalat# piridin# dan &idrokar$on poliaromatik yan dite+ mukan pada air lim$a& industri adala& oitro enik lema&, Peranan oitro enik sayur+sayuran dan polutan ini dalam menye$a$kan oiter tidak "elas,

Penye$a$ pem$esaran tiroid yan

palin

umum pada ne ara+ne ara $erkem$an

iala&

tiroiditis kronis 'tiroiditis Has&imotoE li&at di atas(, *iroiditis su$akut menye$a$kan pem$esaran tiroid den an nyeri tekan yan &alus 'li&at di $a.a&(, Goiter non+toksik dapat ter"adi se$a ai aki$at sintesis yan $erasal de%isiensi enetik enBim+enBim yan diperlukan untuk $iosintesis &ormon 'Dis&ormono enesis tiroid(, Pen aru& ini $isa sempurna# den an aki$at sindroma kretinisme den an oiter atau parsial den an aki$at oiter non+toksik den an &ipotiroidisme rin an, Palin sedikit ter+dapat 3 kelainan $iosintesis yan tela& dilaporkan: '/( an uan transpor iodin uan oksidasi iodida "adi iodin dan ke a alan untuk '0( kekuran an peroksidase den an an '1( an

memasukkan iodin dalam tiro( lo$ulin uan pemasan an tiroksin yan $eriodin men"adi triiodotironin atau t!traiodoti+ronin a iodin tidak disimpan dalam '2( tidak adanya atau de%isiensi deiodinase iodotirosin# se&in kelen"ar, '3( produksi $erle$i&an dari iodoprotein yan se!ara meta$olik tidak akti% ole& kelen"ar tiroid, Kemudian dapat meli$atkan an Pada semua sindroma+sindroma ini# an uan atau sintesis tiro lo$ulin a$normal,

uan produksi &ormon tiroid diperkirakan $eraki$at oiter,Ak&irnya# pem$esaran tiroid dapat anas seperti karsinoma,

tim$ulnya pelepasan *SH dan pem$entukan

dise$a$kan lesi "inak seperti misalnya# adenoma# atau lesi yan E(IDEMIOLO6I (4e;alen/i

Pre=alensi nodul tiroid $erkisar antara 3C sampai 38C $er antun dari populasi tertentu dan sensiti=itas dari teknik deteksi, Pre=alensi nodul tiroid menin kat sesuai den an umur# keterpa"anan ter&adap radiasi pen ion dan de%isiensi iodium, Di Amerika Serikat pre=alensi nodul tiroid soliter $erkisar 2+5C dari penduduk de.asa# 1+2 kali le$i& serin pada .anita di $andin kan pria, Nodul akan ditemukan le$i& $anyak la i pada .aktu operasi atau autopsy dan dari &asil pemeriksaan ultrasono ra%i yan luput atau tidak terdeteksi se!ara klinik, Pada autopsy nodularitas ditemukan pada sekitar 15C dari populasi# /0C di antaranya kelompok yan tadinya dian ap se$a ai nodule soliter, ;ntun nya &anya se$a ian ke!il yaitu &anya kuran dari 3C

nodul tiroid soliter anas, Belum ada data epidemiolo i men enai pre=alensi nodul tiroid di $er$a ai daera& di Indonesia yan dikenal memiliki topolo i eo ra%is dan konsumsi iodium yan $er=ariasi, 1 "a 3o4 Ri/i o Daktor risiko $a i seseoran men &idap oiter adala&: Kaum .anita le$i& serin terkena non toksik oiter, Oran yan $erumur diatas 28 ta&un Adanya ri.ayat dalam keluar a yan me &idap oiter Adanya ri.ayat radiasi pada kepala atau le&er se.aktu ke!il Keadaan sosio ekonomi yan renda& yan dimana serin $erlaku de%isiensi yodium,2 (ATO"I$IOLO6I Etiolo i oiter nontoksik antara lain adala& de%isiensi yodim atau an uan kimia intratiroid yan dise$a$kan ole& $er$a ai %aktor, Aki$at an untuk menyekresi tiroksin ter an uan ini kapasitas kelen"ar tiroid

u# men aki$atkan penin katan kadar *SH dan &iperplasia

dan &ipertro%i %olikel+%olikel tiroid, Pem$esaran kelen"ar tiroid serin $ersi%at eksaser$asi dan remisi# disertai &iper=olusi dan in=olusi pada $a ian+$a ian kelen"ar tiroid, Hiperplasia mun kin $er antian den an %i$rosis# dan dapat tim$ul nodula+nodula yan en andun %olikel+%olikel tiroid, Se!ara klinis pasien dapat memperli&atkan penon"olan di seperti a $a.a& $a ian le&er, Goiter yan $esar dapat menim$ulkan masala& kompresi mekanik# disertai per eseran letak trakea dan esop&a us dan e"ala+ e"ala o$struksi, 8 Perkem$an an oiter nontoksik pada pasien den an dis&ormo enesis atau de%isiensi iodine $erat dan# kemudian penin katan sekresi *SH, *SH men iduksi &iperplasia tiroid di%us# yan diikuti ole& &iperplasia %okal den an nekrosis dan perdara&an ak&irnya ter"adinya daera&+daera& &iperplasia %okal $aru, Hiperplasia %okal atau nodular $iasanya meli$atkan satu klon sel yan mun kin mampu atau tidak untuk men am$il iodin atau mensitesa tiro lo$ulin, >adi# nodul+ nodul ini akan =ariasi dari nodul GpanasH yan dapat men konsentrasikan iodin sampai nodul

Gdin inH yan tidak dapat# dan dari nodul koloid yan dapat mensintesis tiro lo$ulin sampai mikro%olikular yan tidak dapat, Mula+mula &iperplasia ini TSH(dependent# tapi kemudian nodul men"adi TSH(independent atau a!tonomo!s, >adi oiter TSH(dependent nontoksik di%us tersu $er"alan untuk "an ka .aktu tertentu dan ak&irnya "adi oiter toksik multinodular atau nontoksik TSH(independent, Mekanisme untuk perkem$an an pertum$u&an otonom dan %un si nodul+nodul tiroid mun kin meli$atkan mutasi yan ter"adi pada pem$ela&an sel yan diinduksi *SH dalam suatu onko en yan men akti%kan protein Gs dalam mem$ran sel, Mutasi dari onko en ini yan dise$ut onko en gsp tela& ditemukan dalam proporsi yan tin dari penderita i pada nodul+nodul an $erasal oiter multinodular, Akti=asi kronik pada protein Gs akan men &asilkan

proli%erasi dan &iper%un si sel tiroid $a&kan $ila *SH tersupresi, 4 MANI"E$TA$I KLINI$ Penderita oiter non toksik $iasanya mempunyai pem$esaran tiroid# penon"olan di seperti a $a.a& $a ian le&er, Goiter yan $esar dapat menim$ulkan masala& kompresi mekanik# disertai per eseran letak trakea dan esop&a us dan e"ala+ e"ala o$struksi,, Kelen"ar dapat relati% keras tetapi serin kali san at lunak, Setela& "an ka .aktu tertentu# kelen"ar ini akan men"adi le$i& mem$esar# se&in a pada oiter multinodular yan suda& lama# $isa ter"adi oiter yan sama erakan kepala ke atas atau ke $a.a& dan "u a e"ala &ipotiroidisme rin an# tetapi ke$anyakan $esar dan meluas ke $a.a& men"adi oiter su$sternal, Penderita dapat men elu& e"ala+ e"ala penekanan pada le&er# terutama $ila men rekuren "aran terdapat, Bisa di dapatkan men elu& kesulitan menelan, Kelumpu&an pita suara aki$at keterli$atan ner=us larin eus penderita ini adala& eutiroid, Pem$esaran tiroid menyatakan &ipotiroidisme kompensata, 4 KOM(LIKA$I Komplikasi dari oiter non+toksik ter"adi karena pertum$u&an dan kompresi struktur le&er atau pen em$an an .ilaya& otonomi dan tirotoksikosis, Komplikasi yan dapat tim$ul antara lain:

/, 0,

Kesulitan menelan atau $erna%as, *rauma pada ner=us laryn eus re!urrens,

1,

Memaksa sekresi landula ini dalam "umla& a$normal ke dalam sirkulasi den an tekanan,

2, 3, 4, 5, 6,

Sepsis yan meluas ke mediastinum, Hipotiroidisme pas!a $eda& aki$at teran katnya kelen"ar paratiroid, Hipertiroidisme, )a tiroid, *o<i! nodular oiter,

7, *rakeumalasia 'melunaknya trakea(, *rakea mempunyai ran ka tulan ra.an, Bila tiroid demikian $esar dan menekan trakea# tulan +tulan ra.an akan melunak dan tiroid terse$ut men"adi keran ka $a ian trakea,Hipotiroidisme

(ENATALAK$ANAAN *erapi supresi den an I+ tiroksin Den an pen e!ualian ter&adap yan dise$a$kan karena neoplasma# penan anan oiter non+toksik mukta&ir &anya terdiri dari pem$erian &ormon tiroid sampai *SH sempurna tertekan, Le;o3i4o /in dalam dosis 8#/+8#0 m 9&ari 'kira+kira 0#0 @ 9k atau /@ 9pon( akan menekan *SH &ipo%isis dan &ipotiroidisme $iasanya selama 4+/0 $ulan# "ika tidak men e!il "u a maka lakukan $iopsy ulan dan disarankan dioperasi, Goiter lama $isa mempunyai daera&+daera& nekrosis# perdara&an dan pem$entukan "arin an parut yan tidak akan re resi den an terapi tiroksin, Namun# lesi tidak akan $ertam$a& sementara penderita minum tiroksin, Pada pasien le$i& tua# pem$erian le=otiroksin &arus dilakukan den an san at &ati+&ati karena nodul GpanasH $iasanya a!tonomo!s *erapi iodium radioakti% ' I/1/( *erapi ini di$erikan pada nodul tiroid autonom atau nodul panas '%un sional( $aik yan dalam keadaan eutiroid atau &ipertiroid, *erapi iodium radioakti% "u a dapat di$erikan pada struma multinodusa non+toksik terutama $a i pasien yan tidak $ersedia dan kom$inasi &ormon ekso en dan endo en akan den an !epat menim$ulkan e"ala+ e"ala toksik, 1

dioperasi atau mempunyai resiko tin

i atau mempunyai risiko tin

i untuk operasi,*erapi

ini dapat men uran i =olume nodul tiroid dan memper$aiki kelu&an dan e"ala penekanan pada se$a ian $esar pasien, -an perlu diper&atikan adala& ter"adinya tiroiditis radiasi '"aran ( dan dis%un si tiroid pas!a radiasi seperti &ipertiroidisme selintas dan &ipotiroidisme, 1 Pem$eda&an Pem$eda&an diindikasikan untuk oiter yan terus tum$u& disampin supresi *SH de an *2 atau yan menim$ulkan e"ala+ e"ala penakanan, Pem$esaran oiter su$sternal $iasanya merupakan indikasi $eda& pen an katan, Per&atikan $a&.a lo$us kiri kelen"ar meluas dari ten a&+ten a& kartila o tiroid sampai persis di atas kla=ikula, Penekanan dari pem$esaran ini tela& menye$a$kan de=iasi trakea ke kanan, Permukaan kelen"ar ire ular# den an $anyak nodul $esar dan ke!il, Ialaupun oiter multinodular ini "aran anas# ukuran massa ini den an e"ala penekanan yan meli$atkannya mun kin memerlukan tiroidektomi su$total, 4 *erapi laser interstisial den an tuntunan ultrasono ra%i *erapi nodul ini masi& dalam ta&ap eksperimental, Den an men tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada "arin an sekitarnya, 1 (RE%ENTI" Pencegahan Primer Pen!e a&an primer adala& lan ka& yan &arus dilakukan untuk men &indari diri dari $er$a ai %aktor resiko, Be$erapa pen!e a&an yan dapat dilakukan untuk men!e a& ter"adinya struma adala& : /, Mem$erikan edukasi kepada masyarakat dalam &al meru$a& pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian aram yodium, 0, Men konsumsi makanan yan merupakan sum$er yodium seperti ikan laut, 1, Men konsumsi yodium den an !ara mem$erikan yodium dari makanan, aram $eryodium setela& dimasak# tidak dian"urkan mem$erikan aram se$elum memasak untuk men &indari &ilan nya unakan ) lo* po*er laser energ+,- ener y termik yan di$erikan dapat men aki$atkan nekrosis nodul

2, Iodisasi air minum untuk .ilaya& tertentu den an resiko tin

i, )ara ini mem$erikan

keuntun an yan le$i& di$andin kan den an aram karena dapat ter"an kau daera& luas dan terpen!il, Iodisasi dilakukan den an yodida di$erikan dalam saluran air dalam pipa# yodida yan di$erikan dalam air yan men alir# dan penam$a&an yodida dalam sediaan air minum, 3, Mem$erikan kapsul minyak $eryodium 'lipiodol( pada penduduk di daera& endemik $erat dan endemik sedan , Sasaran pem$eriannya adala& semua pria $erusia 8+08 ta&un dan .anita 8+13 ta&un# termasuk .anita &amil dan menyusui yan tin kelamin, 4, Mem$erikan suntikan yodium dalam minyak 'lipiodol 28C( di$erikan 1 ta&un sekali den an dosis untuk de.asa dan anak+anak di atas 4 ta&un / !! dan untuk anak kuran dari 4 ta&un 8#0+8#6 !!, Pencegahan Sekunder Pen!e a&an sekunder adala& upaya mendeteksi se!ara dini suatu penyakit# men upayakan oran yan tela& sakit a ar sem$u&# men &am$at pro resi%itas penyakit yan !ara yaitu seperti di penatalaksananan di atas dilakukan melalui operasi#yodium $e$erapa seperti al di daera& endemis $erat dan endemis sedan , Dosis pem$eriannya $er=ariasi sesuai umur dan

radioakti%#pem$erian tiroksin dan anti tiroid, Pencegahan Tertier Pen!e a&an tersier $ertu"uan untuk men em$alikan %un si mental# %isik dan sosial penderita setela& proses penyakitnya di&entikan, ;paya yan dapat dilakukan adala& se$a ai $erikut : a, Setela& pen o$atan diperlukan kontrol teratur9$erkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekam$u&an atau penye$aran, $, Menekan mun!ulnya komplikasi dan ke!a!atan !, Melakukan re&a$ilitasi den an mem$uat penderita le$i& per!aya diri# %isik se ar dan $u ar serta keluar a dan masyarakat dapat menerima ke&adirannya melalui melakukan %isioterapi yaitu den an re&a$ilitasi %isik# psikoterapi yaitu den an re&a$ilitasi ke"i.aan# sosial terapi yaitu den an re&a$ilitasi sosial dan re&a$ilitasi aest&esis yaitu yan $er&u$un an den an ke!antikan,

(RO6NO$I$ Penderita oiter nontoksik $iasanya &arus minum le=rotiroksin seumur &idup, Mereka &arus men &indari iodida yan dapa tmen induksi &ipertiroidisme atau# $ila tidak ada pem$erian tiroksin# &ipotiroidisme, Kadan +kadan # adenoma tun &iperplastik dan men aki$atkan an al atau $e$erapa adenoma akan men"adi %amilial dan oiter nodular toksik, Goiter nontoksik serin

ota keluar a yan lain &arus diperiksa dan dia.asi untuk kemun kinan tim$ulnya oiter, 4

BAB III (en+3+p

Struma nodosa non toksik merupakan pem$esaran kelen"ar tiroid yan tera$a se$a ai suatu nodul tanpa disertai tanda+tanda &ipertiroidisme, Dasar pemikiran pen elolaan nodul tiroid adala& $a aimana mendeteksi dan menyin kirkan kemun kinan ke anasan serta men &indari tindakan+tindakan yan se$enarnya tidak perlu dilakukan, BA>AH# ultrasono ra%i# dan penyidik isotopi! 'sidik tiroid(# serta penentuan kadar *SH merupakan peran kat dia nostik yan palin serin di unakan dalam e=aluasi nodul tiroid, Sedan kan terapi supresi &ormonal# terapi iodium radioakti%# operasi# terapi sklerosin atau terapi laser# $a&kan &anya dio$ser=asi sa"a 'pada nodul "inak( merupakan pili&an pen o$atan, 1