+

Morning Report POLIKLINIK NEUROLOGI 22 November 2012

Identitas Pasien

Nama
Umur Agama : Islam

: NY. Rusmiatin
: 44 th

Alamat : Malang
Pekerjaan Kunjungan : Ibu rumah tangga : 21 November 2012

anamnesa +

Keluhan Utama : nyeri pada jari-jari tangan kanan Pasien mengeluh jari-jari tangan kanannya seperti kesemutan. Kejadian ini sudah dirasakan pada tahun 2002. tetapi pasien tidak melakukan tindakan apa-apa karena masih tidak terlalu mengganggu aktivitas. Kemudian pasien sering merasa nyeri pada jari-jari tangan kanannya tersebut. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi suntikan di daerah bahu kanan. Suntikannya menghilangkan

nyeri untuk sementara, sehingga rasa nyeri masih dapat timbul .

1 minggu terakhir pasien merasakan rasa tebal pada jari-jari kanannya tersebut, dan kemudian di bawa ke poli neuro RSSA.

+
Sebelumnya pasien juga pernah mengalami hal yang sama pada tangan kirinya

Riwayat trauma -

Riwayat mengangkat barang berat +

Tidak keluhan BAK dan BAB Riwayat batuk lama, penurunan berat badan, keringat malam Riwayat panas badan -, riwayat keganasan , riwayat keluarga yang menderita keganasan -

RPD : Hipertensi -, DM -, hiperuricemia -

Pemeriksaan fisik
BP : 130/80 HR : 80x/mnt RR : 20x/mnt
H/N Tho : an -/-, ict -/: c/ S1, S2 single, m(-) p/ rh -/-, wh -/Abd Ext : flat, soefl, BU(+), met (-), H/L unpalpable : warm, ed -/-

Status neurologi

GCS Meningeal Sign FL N. cranialis Motorik : Tonus

: 456 : KK -, kernig -|-, B I/II -/: dbn : PBI 3mm/3mm, RC +/+, parese n. cranialis (-)

N|N N|N

Superior extremities strength : C5 (shoulder abd) C6 (elbow flexion) m. deltoideus m. biceps 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

C7 (elbow ekstension) m.triceps C8 (finger flexion)

m. flexor digitorum profundus

T1 (finger abduction) m. opponen pollicis

Inferior extremities strength :

L2 L3 L4 L5 S1 (hip flexion) m. illiopsoas 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

(knee extension)m. quadriceps (dorsoflexion) (toe extension) m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus

(plantar flexion) m. gastrocnemius

Sensorik : Parestesia dermatome L5-S1 Reflek fisiologis : BPR +2|+2, TPR +2|+2, KPR +2|+2, APR +2|+2 Reflek patologis : H : -/-, T : -/-, B : -/-, C : -/-, G : -/-, S : -/-, O : -/ANS : dbn

Provocative test : Laseque (+) Braggard (+) Siccard (+) Pattrick (-) Contra pattrick (-) Valsava (+) Naffziger (-) Door Bell sign Tinnel (di Inguinal)

Local examination : Inspeksi : scoliosis (-), gibbus (-), tumor (-) Gait type : normal Palpation : muscle spasm (-), pressure pain (-) tumor (-) Percussion : pain (-)

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Laki-laki, 55 tahun Chronic paresthesia di dermatome L5-S1 kiri Chronic radicular pain sepanjang dermatome L5-S1 kiri Nyeri diperberat dengan batuk,bersin dan mengejan Provocative test (+) laseque, braggard, sicard, valsava Topical Diagnosis : radix L5-S1 kiri Etiologic Diagnosis : ischialgia ec susp HNP lumbal Differential Diagnosis : 1. canal stenosis

2. Meralgia Parastetika (entrapment n. Cutaneus femoralis lateralis)

Planning Dx

Laboratory : DL, hitung jenis, LED, Lipid profile, asam urat,

Rhematoid factor, GD1/GD2

X-ray photo lumbosacral AP/lat EMG MRI lumbosacral

Planning Tx

Therapy kausatif operasi (jika dgn tx konservatif gagal)

Therapy simptomatik Na diclofenac 2x50 mg tab Carbamazepine 2x100 mg tab PATC 2x1 cap Therapy suportif : Neurodex 2x1 tab Bed rest Physiotherapy (pelvic traction, diathermy, TENS, lumbal corset) Lifestyle modification

Terima Kasih