APLIKASI INTERNET BANKING DAN SMS BANKING

Application for Internet Banking and SMS Banking

January 1 2002 CABANG .................................................. TANGGAL ......................... / ........ / ............

Branch

Date

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK / Fill in with Block Letter DATA NASABAH / Customer Data
NAMA LENGKAP Full Name NAMA GADIS IBU KANDUNG Mothers Maiden Name ALAMAT E-MAIL E-mail Address NOMOR TELEPON SELULAR Celluler Phone Number ALAMAT SURAT Mailing Address : : : : : Kode Pos ...................... Postal Code Nomor Telepon Phone Number Nomor Kartu ATM : Rumah ....................................................... Kantor ............................................. Faks .............................................. Home Office Fax :

LAYANAN YANG DIINGINKAN / Internet Banking And SMS Banking Services

INTERNET BANKING DAFTAR REKENING SENDIRI My own account list
Hapus Delete Tambah Add
I I I I I I I I

SMS BANKING DAFTAR REKENING TUJUAN TRANSFER (KHUSUS SMS BANKING) Transfer destination account list (SMS Banking service only)
Nomor Rekening Account Number Hapus Delete Tambah Add
I I I I I I I I

Kode Cabang Branch code

Kode Cabang Branch Code

Nomor Rekening Account Number

Nama Name

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

PEMBERITAHUAN BANK MELALUI SMS BILA Banks notification over sms if DEPOSITO JATUH TEMPO Time deposite is meture No. No. 1 1 1 1 2 2 2 2 Hari Sebelumnya Day Before 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8

PENOLAKAN CEK/BG ATAS REKENING SENDIRI My own check/BG is bounced PENGKREDITAN LEBIH DARI Credited account more than PENDEBITAN LEBIH DARI Debited account more than SALDO KURANG DARI Account balance less than Rp. ..................................... Rp. ..................................... Rp. .....................................

(Harap dilingkari) (Harap dilingkari) (Harap dilingkari) (Harap dilingkari)

BERSEDIA MENERIMA PESAN PROMOSI DARI BANK MELALUI E-MAIL/SMS Would like to receive banks promotional messages over e-mail/SMS**)

PERNYATAAN / Declaration
Saya/kami menyatakan bahwa semua diatas adalah benar dan menyutujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat layanan internet banking an atau sms banking yang telah saya baca pada lembar dibalik aplikasi ini maupun ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke waktu di Bank Mandiri. I/we certify that above mentioned data is correct an i/we hereby approve and shall be subject to the terms and conditions internet banking and or sms banking on the back leaf application, or other terms and conditions from time to time at Bank Mandiri. 1. Tandatangan Signature 2. Tandatangan (hanya untuk aplikasi rekening gabungan) Signature (only for joint account application)

Nama/Name:...........................................................................................

Nama/Name:...........................................................................................

UNTUK BANK / For Bank Use

CIF NO PERORANGAN REKENING GABUNGAN FFO 057 Diproses Oleh Disetujui Oleh

Customer Service *) Maksimum 10 hari sebelum jatuh tempo / Maximum for 10 days before maturity **) Coret sesuai dengan aplikasi yang diinginkan / Delete where applicable