Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN STATUS PSIKIATRI No.

Rekam Medik Nama Pasien Nama Dokter yang Merawat Nama Dokter Muda Masuk RS !ada tanggal Diagnosis Sementara 0sia awitan $onset% Pernah dirawat I. IDENTITAS PASIEN Nama $inisial% 2em!at tanggal lahir #enis kelamin 0mur Suku *angsa Agama Pendidikan Peker-aan Alamat Riwayat Perawatan Pasien *elum ernah dirawat. II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis : +6 /e*ruari +,'( di *angsal anak !ukul ',.,, &47 6 Maret +,'(menghu*ungi !asien melalui keluarga !ukul ',.,, &47 Alloanamnesis : 8 Maret +,'( menghu*ungi keluarga !asien !ukul ''.(, &47. 6 Maret +,'( menghu*ungi keluarga !asien !ukul '1.,, &47.
CASE PSIKIATRI Page 1

: xx-xx-xx : An. Soleh : dr. Suzy Yusnadewi S!."# $"% : &enny Ariusnita S."ed : '( )e*ruari +,'+ : skizo/renia :'1 tahun : !ertama kali dirawat

Ru-ukan . datang sendiri . keluarga : "eluarga

: An. Soleh : Parung Pan-ang +, Mei '331 : laki - laki : '1 2ahun : Padang : 4slam : SD : !ela-ar !aket A : #l. 2enaga listrik R2 ,'5.,'1 ke*on melati tanah a*ang. #akarta Pusat.

A. KELUHAN UTAMA Pasien sering mengamuk dan marah 9 marah sam!ai menggigit orang didekatnya se-ak ' *ulan SMRS. B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien di*awa oleh keluarganya ke 4:D Rumah Sakit Soeharto ;eerd-an $RS#S;% karena sering mengamuk dan marah 9 marah serta menggigit orang didekatnya se-ak satu *ulan SMRS. Menurut keterangan dari keluarga !asien Pasien sering terlihat *ingung dan sulit untuk tidur. + minggu SMRS !asien makin sering mengamuk dan mem*uat orang disekelilingnya merasa takut. Dua hari SMRS !asien mendengar suara-suara yang tidak -elas dari mana asalnya. Suara-suara terse*ut menyuruh !asien untuk !ergi. Suara-suara terse*ut mem*uat !asien *erteriak-teriak dan mem*uat !asien ingin menyelakai orang didekatnya. Satu hari SMRS !asien ti*a-ti*a mengamuk dan *erusaha untuk menyakiti ayahnya. "arena keluarga !asien takut dan khawatir terhada! kondisi !asien yang semakin mem*uruk maka keluarga !asien mengantar !asien ke Rumah Sakit Soeharto ;eerd-an dan memintanya untuk dirawat ina!. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gan !an "#i$iatri$

Pasien *elum !ernah mengalami gangguan !sikiatri se*elumnya.


%. Gan !an &e'i$

Pasien tidak !ernah mengalami ke<elakaan atau menderita !enyakit *erat yang mengharuskan !asien dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat ke-ang. (. Pen !naan )at "#i$*a$ti+ 'an &in!&an ,era-$*.*Pasien tidak !ernah menggunakan NAR"=7A minum alkohol namun !asien adalah !erokok.

CASE PSIKIATRI

Page 2

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat "er$e&,an an +i#i$ Perkem*angan /isik !asien normal sesuai dengan usianya. %. Riwayat "er$e&,an an $e"ri,a'ian a. Ma#a Kana$ Awa- /0 1 ( ta.!n2 Selama kehamilan i*u dan -anin dalam keadaan *aik. Pasien lahir <uku! *ulan dan ditolong oleh dukun *eranak di !arung !an-ang. Pasien lahir dengan *erat *adan normal $menurut keluarga yang tidak mengetahui se<ara !asti% sehat dan tidak ada trauma dan kelainan /isik *awaan. Pasien meru!akan anak ke 5 dari 8 *ersaudara. Perkem*angan /isik dan motorik !asien normal. Pasien tidak memiliki riwayat ke-ang o!erasi mau!un ke<elakaan yang *ermakna. , . Ma#a Kana$ Perten a.an /( 1 11 ta.!n2 Pertum*uhan !sikomotor !sikososial kogniti/ dan moral !ada masa kanak 9 kanak *aik. Pasien memiliki tingkah laku normal sesuai dengan usianya <uku! *erinteraksi dan *erkomunikasi dengan keluarga dan lingkungannya. 2idak tam!ak gangguan ke!ri*adian dan !sikologis !ada masa kanak. ,. Ma#a Kana$ Re&a3a /1% 1 #aat ini2 Pasien *ersekolah hingga kelas ( SD. Namun saat ini !asien sedang men-alani sekolah !aket A untuk menyelesaikan !endidikan SD yg sem!at ter!utus. ;u*ungan !asien dengan keluarga tetangga dan teman 9 temannya <uku! *aik. (. Riwayat "en'i'i$an SD : SD $*erhenti sekolah saat kelas (SD%

4. Riwayat "e$er3aan Pasien *elum !ernah *eker-a 5. Ke.i'!"an ,era a&a Pasien *eragama 4slam se-ak ke<il diakui kurang taat *eri*adah. ;am!ir tidak !ernah sholat dan *er!uasa *olong 9 *olong saat *ulan Ramadhan. 2a!i sekarang !asien mengaku taat *eri*adah.

CASE PSIKIATRI

Page 3

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien meru!akan anak ke-em!at dari lima *ersaudara.

2n. #

Ny.4

"eterangan : : laki-laki sehat : !erem!uan sehat : meninggal Atau : !enderita

6. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL DAN EKONOMI Se*elum di*awa ke RS#S; !asien tinggal *ersama ayah dan i*u !asien. ;u*ungan !asien dengan keluarga serta lingkungannya <uku! *aik. "eluarga !asien termasuk golongan menengah ke *awah.

CASE PSIKIATRI

Page 4

III. STATUS MENTAL A. De#$ri"#i U&!& 1. Pena&"i-an Pasien seorang laki 9 laki *erumur '1 tahun *er!enam!ilan sesuai dengan umurnya *er!erawakan tidak terlalu tinggi dan *er*adan ke<il *eram*ut !endek *erwarna hitam. Pada saat wawan<ara !asien mengenakan *a-u seragam !asien RS#S;. >ks!resi wa-ah tam!ak *iasa kontak mata dengan !ewawan<ara *aik. Pasien <uku! koo!erati/ dalam men-awa* !ertanyaan. %. Ke#a'aran a. "esadaran Neurologik . Sensorium *. "esadaran Psikiatrik $kualitas kesadaran% (. Peri-a$! 'an A$ti+ita# P#i$*&*t*r Se*elum wawan<ara Selama wawan<ara Sesudah wawan<ara : Pasien tam!ak tenang. : Pasien tenang kontak mata <uku! *aik <uku! koo!erati/ dalam men-awa* !ertanyaan. : Pasien kem*ali ke kamarnya. : ?om!os Mentis : 7aik

4. Si$a" Ter.a'a" Pe&eri$#a ?uku! koo!erati/ *ersaha*at terus terang. 5. Pe&,i7araan - ?ara *er*i<ara - :angguan *er*i<ara B. A-a& Pera#aan /E&*#i2 '. Suasana Perasaan $mood% +. A/ek . >ks!resi A/ekti/ a. Arus *. Sta*ilitas <. "edalaman d. Skala Di/erensiasi
CASE PSIKIATRI

: 7er*i<ara s!ontan. : 2idak ada gangguan.

: >utim : Serasi : ?e!at : Sta*il : Dangkal : Menyem!it


Page 5

e. Pengendalian /. >ks!resi g. Dramatisasi h. >m!ati C. Gan

: 7aik : Sesuai dengan !erasaan : 2idak ada : tidak da!at dira*a-rasakan

!an Per#e"#i / Per#e"#i Pan7a In'era 2 : Ada. Auditorik $mendengar suara-suara yang tidak ada sum*ernya% : 2idak ada : 2idak ada : 2idak ada

a. ;alusinasi *. 4lusi <. De!ersonalisasi d. Derealisasi

D.Sen#*ri!& 'an K* ni#i /6!n #i Inte-e$t!a-2 '. 2ara/ Pendidikan +. Pengetahuan 0mum (. "e<erdasan 5. "onsentrasi 8. Perhatian : Sesuai dengan tara/ !endidikan. : ?uku! $Pasien mengetahui nama Presiden R4% : ?uku! : 7aik : Pemusatan !erhatian *aik Pertahanan !erhatian *aik Pengalihan !erhatian *aik 1. =rientasi =rang 2em!at &aktu @. Daya 4ngat Segera : 7aik. $Pasien da!at menye*utkan -am *era!a sekarang% #angka Pendek : 7aik. $Pasien ingat nama dokter muda yang mewawan<ara% #angka Pan-ang : 7aik. $Pasien da!at menye*utkan tem!at lahirnya% 6. Pikiran A*strak 3. 7akat kreati/
CASE PSIKIATRI

: 7aik.$Pasien ingat nama dokter muda% : 7aik.$Pasien mengetahui sedang *erada di RS#S;% : 7aik $Pasien mengetahui waktu wawan<ara%

: 7aik. : 2idak ada


Page 6

',. Aisuos!asial *er!akaian sendiri% E. Pr*#e# Pi$ir '. Arus !ikir ProduktiBitas "ontinuitas !ikiran ;endaya *er*ahasa +. 4si !ikir Preoku!asi &aham 6. Pen en'a-ian I&"!-# G. Daya Ni-ai '. Daya nilai sosial +. 0-i daya nilai (. Daya nilai realita H. Ti-i$an

: 7aik

''. "emam!uan Menolong Diri : 7aik. $Pasien da!at mandi makan dan

: ?uku! : 7aik : 2idak ada : 4ngin !ulang : Ada $waham dikendalaikan% : 7aik : 2idak terganggu : 2idak terganggu : 2erganggu

Dera-at + $agak menyadari *ahwa mereka sakit dan mem*utuhkan *natuan teta!i dalam waktu *ersamaan menyangkal !enyakitnya%. I. Re-ia,i-ita# Da!at di!er<aya.

CASE PSIKIATRI

Page 7

I8. PEMERIKSAAN 6ISIK A. Stat!# Intern!# "eadaan umum "esadaran 2ensi Nadi Suhu )rekuensi Perna/asan "e!ala Mata ;idung Deher "ulit : 7aik : ?om!os mentis : '(,.6, mm;g : 3,x.menit : (@ (C? : +,x.menit : Normo<e!hali distri*usi ram*ut merata. : Mata tidak anemis dan tidak ikterik. :erakan mata normal ke segala arah. : 7entuk normal tidak tam!ak sekret.mu<ous keluar dari <aBum nasi. : 2idak ada !em*esaran tiroid !em*esaran kelen-ar. : 2idak ada kelainan. tidak terda!at

B.Stat!# Ne!r*-* i# 2anda rangsang meningeal : tidak ada Re/lek /isiologis Re/lek !atologis : normal : tidak ada

8. PEMERIKSAAN PENUN9ANG Saran !emeriksaan la* darah lengka! dan rontgen thorax.

CASE PSIKIATRI

Page 8

8I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien di*awa oleh keluarganya ke 4:D Rumah Sakit Soeharto ;eerd-an $RS#S;% karena sering mengamuk dan marah 9 marah serta menggigit orang didekatnya se-ak satu *ulan SMRS. Menurut keterangan dari keluarga !asien Pasien sering terlihat *ingung dan sulit untuk tidur. + minggu SMRS !asien makin sering mengamuk dan mem*uat orang disekelilingnya merasa takut. Dua hari SMRS !asien mendengar suara-suara yang tidak -elas dari mana asalnya. Suara-suara terse*ut menyuruh !asien untuk !ergi. Suarasuara terse*ut mem*uat !asien *erteriak-teriak dan mem*uat !asien ingin menyelakai orang didekatnya. ;al ini !ertama kali dialami oleh !asien. "etika ditanya kena!a !asien mengamuk dan marah 9 marah !asien hanya mengaku sering mendengar suara 9 suara yang mem*uat !asien ingin marah dan tidak *isa tidur. Pada saat wawan<ara !asien *ersika! tenang dan <uku! koo!erati/. Men-awa* semua !ertanyaan dokter muda dengan s!ontan. "esadaran Neurologik "esadaran Psikiatrik Sika! terhada! !emeriksa ?ara *er*i<ara :angguan *er*i<ara Suasana !erasaan $mood% A/ek :angguan !erse!si Sensorium dan kognisi - "onsentrasi - Perhatian Proses !ikir - Arus !ikir - 4si !ikir Pengendalian im!uls Daya nilai sosial 0-i daya nilai Daya nilai realita
CASE PSIKIATRI

: ?om!os Mentis : 7aik : ?uku! koo!erati/. : 7er*i<ara s!ontan. : 2idak ada. : >utim. : Serasi. : tidak ada halusinasi auditorik tidak ada ilusi

de!ersonalisasi dan derealisasi.

: 7aik. : 7aik.

: ?e!at. : tidak ada : 7aik. : 7aik. : 7aik. : 2idak terganggu.


Page 9

8II. 6ORMULASI DIAGNOSTIK Susunan /ormulasi diagnostik *erdasarkan ikhtisar !enemuan *ermakna dengan urutan untuk eBaluasi multi aksial se!erti *erikut : AKSIS I 7erdasarkan ikhtisar !enemuan *ermakna kasus ini da!at dinyatakan mengalami : '. 2ermasuk :angguan #iwa karena terda!at Adanya gangguan -iwa *eru!a :. ;endaya *eru!a gangguan sosialisasi di*uktikan dengan adanya : o ;alusinasi : auditorik marah-marah dan gaduh gelisah

- Peru*ahan !erilaku yaitu : o !asien sering sulit tidur $mengamuk%. +. :angguan -iwa terse*ut termasuk dalam :angguan Mental Non =rganik $:MN=% karena : 2idak ada !enyakit organik s!esi/ik yang diduga *erkaitan dengan gangguan -iwanya 2idak ada !enurunan kesadaran $<om!os mentis% sensorium mau!un neurologik 2idak ada disorientasi 2idak ada memori dan gangguan daya ingat 2idak ada sindrom !enyalahgunaan zat mau!un intoksikasi zat. Menurut DSM-4A :MN= ini termasuk !ssikosis karena ada gangguan nilai daya realita $halusinasi% ;alusinasi auditorik khas $suara *isikkan di telinga% :e-ala *erlangsung terus-menrus le*ih dari ' *ulan. 2idak ada tanda-tanda dise*a*kan !enyakit organik dan tidak ada hu*ungan onset dengan !enggunaan zat !sikoakti/.
CASE PSIKIATRI Page 10

Skizo/renia ini memenuhi kriteria Skizo/renia 2i!e Paranoid *erdasarkan DSM4A karena : Memenuhi kriteria umum skizo/renia ;alusinasi : auditorik 7i<ara terdisorganisasi : tidak ada !an Ke"ri,a'ian 'an Retar'a#i Menta-

AKSIS II : Gan

2idak terda!at gangguan ke!ri*adian karena tidak terda!at kondisi !atologik dari ke!ri*adian dan tidak terda!at gangguan !ada daya nilai sosial. 2idak ada gangguan ke!ri*adian dan retardasi mental. AKSIS III : K*n'i#i Me'i# U&!& 2idak terda!at gangguan /isik dan kondisi medis umum *aik. AKSIS I8 : Pr*,-e& P#i$*#*#ia- 'an Lin $!n an 2idak ada masalah dengan keluarga dan lingkungan so<ial. AKSIS 8 : Peni-aian 6!n #i Se7ara G-*,aSkala :A) $:lo*al Assesment o/ )un<tioning% !ada saat dieBaluasi : @,-1' *e*era!a ge-ala ringan dan meneta! se!erti insomnia ringan atau hendaya ringan dalam /ungsi.

8III. E8ALUASI MULTIAKSIAL Aksis 4 : ) +,., Skizo/renia Paranoid Aksis 44 : 2idak ada gangguan ke!ri*adian dan retardasi mental Aksis 444 : 2idak ada gangguan /isik Aksis 4A: 2idak ada masalah dengan keluarga dan lingkungan so<ial. Aksis A : Skala :A) saat dieBaluasi : @,-1' I;. DA6TAR PROBLEM '. =rgano*iologis
CASE PSIKIATRI

: 2idak ada.
Page 11

+. Psikologis (. Sosio*udaya ;. PROGNOSIS

: Adanya :angguan tidur dan mengamuk : 2idak ada.

A. )aktor yang mengarah !ada !rognosis *aik : Ada dukungan keluarga 2idak ada gangguan organik 7. )aktor yang mengarah !ada !rogonis *uruk : Riwayat genetik !ada keluarga Mulai usia muda )a<tor !en<etus tidak -elas :ender !ria 2idak terda!at ge-ala de!resi Sosial ekonomi rendah "esim!ulan !rognosis: Du*ia ad malam

;I. PENATALAKSANAAN Ren7ana tera"i '. Psiko/armaka Ris!eridone oral Meru!akan o*at /irst line drug dari anti!sikotik. Sindrom ekstra!iramidal minimal. =ral + x + mg . hari ?lor!romazin Meru!akan o*at anti!sikosis ty!i<al low !otential untuk mengurangi sym!tom !ositi/. Di*erikan karena mem!unyai e/ek sedatiBe dan anti !sikotik sekaligus. Dosis + x ',, mg
CASE PSIKIATRI Page 12

2rihexyl!henidil Meru!akan antikolinergik ati!ikal. Dosis + x + mg. hari 4odomer E diaze!am Meru!akan anti-insomnia diindikasikan untuk sindrom insomnia. Dosis ( x , +8 mg.hari men<egah e/ek ekstra!iramidal o*at anti!skotik

+. Psikotera!i Su!orti/ Mem*eri nasehat ke!ada !asien untuk minum o*at se<ara teratur. Mem*eri tahu untuk men-aga hygiene diri dengan <u<i tangan se*elum makan mandi dan gosok gigi +x sehari Mem*eri tahu untuk le*ih giat *eri*adah dan menga-i

(. Sosiotera!i Mem*erikan !engertian ke!ada keluarga agar teta! mem*erikan dukungan !ada !asien untuk sem*uh. Meli*atkan !asien dalam kegiatan aktiBitas kelom!ok di RS#S;. Meli*atkan !asien dalam kegiatan keagamaan di RS#S;.

CASE PSIKIATRI

Page 13