1 NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN BERAT BADAN KESADARAN GCS KELUHAN UTAMA ANAMNESA :Pasien mengeleuh bersin-bersin sejak

3 tahun yang lalu. Bersin-bersin :Ny L :25 thn :Tapan RT 3/2 :Guru :52KG, TENSI: / mmHg, TEMPERATUR: OC

: Composmentis, Somnolent, Stupor, Coma, Afasia, * :456/ :Bersin-bersin

Muncul jika terkena hawa dingin terutama pagi hari dan malam hari menjelang tidur selain itu Bersin-bersin muncul pada saat terkena debu. Bersin-bersin dirasakan 1 jam saat kambuh dan sesaat bersin bisa melebihi dari 5 kali. Selain itu pasien juga mengeluh hidungnya terasa sakit dan tenggorokan Terasa nyeri. Pasien mengeluh saat bersin-bersinnya kambuh hidungnya terasa gatal dan buntu sehingga penciumannnya menurun. Terdapat pilek berwarna bening encer tetapi tidak berbau muncul pada saat terkena dingin dan terkena debu. Kadang pasien mengeluh pusing terutama di daerah tengah dahi tetapi dirasakan tidak terlalu berat. Jika bersin-bersin pasien mengeluh kedua matanya terasa berair dan berat.

RPK : Pasien menyangkal keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. R. Pengobatan : Sebelumnya pasien sering membeli sendiri obat di warung selain itu 1 tahun yang lalu. Pernah mendapatkan terapi kaustik tetapi sudah tidak pernah kontrol. R. Alergi : Pasien mengaku alergi debu dan dingin. R. Kebiasaan : Pasien mengaku jarang berolahraga dan suka makan-makanan pedas dan bersantan

PENYAKIT PENYERTA RPD

: HT (-), DM (-),

: Sebelumnya pasien sudah mengalami gejala seperti sejak 3 tahun yang lalu serta sering kambuh-kambuhan dan pernah membaik dengan terapi kaustik.

KELUHAN UTAMA : TELINGA : Otorea ka./ki. -/Lamanya terus-terus / kadang-kadang Pendengaran ka./ki. N/N Tinnitus ka./ki.-/Nyeri Sakit kepala Pusing Mau jatuh ke ka./ki.-/Muka miring ke ka./ki.-/Panas -/Keluhan lain HIDUNG : Pilek ka./ki. +/+ Lamanya 3thn yang lalu terus-terus kadang-kadang Buntu ka./ki. +/+ Lamanya 3 thn yang lalu terus-terus / kadang-kadang secret encer/kental berbau campur darah Bersin-bersin + Epistasis ka./ki -/Anosmia + jika kambuh Sakit kepala Sakit di hidung Keluhan lain Hidung terasa gatal

TENGGOROK : Sakit menelan lamanya sering-sering yang terakhir Trismus Ptialismus Panas sering-sering yang terakhir Sakit kepala Rasa ngganjel Rasa mucusKeluhan lain -

LARING : Sakit menelan Parau lamanya terus-terus / kadang-kadang Sesak Rasa ngganjel Keluhan lain -

STATUS LOKALIS : TELINGA : LIANG TELINGA LUAR : Bau Busuk : -/Sekret / tak ada sedikit / banyak Granulasi / polip : tak ada / sedikit / banyak Dinding belakang atas : turun / tidak Fistula : -/Gejala fistula :

Gejala intracranial : Gejala labirin : Saraf safialis Udem / absen aurikularis : Fistel : Nyeri tekan : -

Utuh Retraksi Bombing Perforasi Secret Patologi HIDUNG : Keadaan luar : Rinoskopia anterior : Vestibulum nasi : dBN Dasar kavum nasi : dBN Meatus nasi inferior : dBN Konka nasi inferior : Hiperemi Meatus nasi media : dBN Konka nasi media : dBN Fisura olfaktoria : dBN Septum nasi : dBN Benda asing :Rinoskopia posterior : Peradangan -, tumor Koana :dBN Kauda konka nasi :dBN Nasofaring : - Atap : Terlihat margo posterior septum nasi - Dinding posterior : dBN - Dinding lateral : dBN Ostium tubae : dBN Torus tubarius : dBN Fosa rosenmuller : dBN Transiluminasi : Sinus frontalis; T/T Sinus Maksillaris T/T

Gejala lain

:-

TENGGOROKAN : Bibir : dBN Mulut : dBN Gusi : dBN Lidah : dBN Palatum durum Palatum mole Uvula : bentuk posisi tumor Arkus aterior

: Terdapat Torus palatina : dBN : Selalu menonjol vertical ke bawah : ditengah :: posisi : dBN radang :tumor :Arkus posterior : posisi : dBN radang :tumor :Tonsil : Kanan Besar T1/T1 Warna dBN Udem Kripte Detritus Membrane Ulkus Tumor Mobilitas Faring warna : dBN udem :granula :lateral band :secret :reflex muntah :lain lain :Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran warna kulit : dBN soliter / multiple : -/ukuran : dBN konsistensi : dBN nyeri tekan :mobilitas :-

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Laringoskopia : Tidak dilakukan Langsung (LD) : epiglottis aritenoid pl. ventr korda vok. subglotik Esofagoskopia Ukuran : Tidak dilakukan : krikofaring : kardia Kelainan :: Tidak dilakukan :

Tak langsung (LI) :

Bronkoskopia -

Kelainan :-

Fluoroskopi

: Tidak dilakukan

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA UTAMA DIFFERENTIAL DIAGNOSA

: Tes Alergi Darah lengkap

: Rhinitis Alergi

: Rhinitis Vasomotor

PLAN TERAPI

: Kaustik Flutamol P 2dd1 Imboost 2dd1

PLAN KOMUNIKASI

Dengan komunikasi 2 arah antara pemeriksa dan pasien diharapkan pengobatan terhadap penyakit pasien dapat tercapai maksimal.

INFORMASI

Menjelaskan tentang penyebab, perjalanan penyakit dan kemungkinan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan terapi yang adekuat

Memberikan pengetahuan untuk menghindari allergen yang dapat menyebabkan kekambuhan dari penyakit pasien. Seperti mengganti kasur serta bantalnya dengan bahan spon, menghindari boneka atau selimut berbulu tebal, Mandi dengan air hangat, dan Jika saat membersihkan rumah sebaik menggunakan

EDUKASI

masker dan dilap dengan kain basah agar terhindar dari debu. Memberikan pengetahuan tentang makanan yang harus dihindari dan makanan yang sebaiknya dikonsumsi oleh pasien sehingga diharapkan tidak terjadi kekambuhan penyakit yang diderita Memberikan pengetahuan kepada pasien untuk sering berolahraga agar dapat meningkatkan daya tahan tubuh supaya kondisi cepat membaik

EVALUASI

Evaluasi Keluhan (Bersin-bersin, HIdung pilek, Gatal, hidung buntu, mata berair) serta kemungkinan komplikasi yang akan timbul

DK 5 THT ini dibuat untuk : Laporan Kasus /Ujian Pasien. (*Coret yang tidak perlu) Blitar, Penguji: Dokter Muda:

(Dr. Erie TRIJONO, Sp. THT

(Aglalita Janhurisiatama, S.Ked) NIM. 2081210050