TENSION TYPE HEADACHE A.

DEFINISI Tension Type headache atau nyeri kepala tipe tegang didefinisikan sebagai rasa berat atau tertekan yang menetap, pada kedua sisi kepala yang timbul episodik dan berkaitan dengan stres, tetapi dapat berulang hampir setiap hari tanpa adanya faktor psikologis. Nyeri ini timbul karena kontraksi terus-menerus otot-otot kepala dan tengkuk yaitu m. splenius kapitis, m. temporalis, m.maseter, m. sternokleidomastoideus, m. trapezius, m. servikalis posterior, dan m. levator skapula. Sifat nyerinya biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari ringan-berat, bilateral, tidak dipicu oleh aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak menonjol !,"#. Tension headache ini juga dikenal sebagai stres headache, muscle contraction headache, psychomiogenic headache, ordinary headache, and psikogenik headache $#. %. EPIDEMIOLOGI &ada penelitian di Amerika, tension headache merupakan penyakit nyeri kepala primer. &enyakit ini $$' dijumpai pada (anita dan !!' pada laki-laki dan sekitar !)' serangan sakit kepala jenis ini terjadi pada usia lebih dari *) tahun $#. +. ETIOLOGI ,tiologi dari tension headache ini belum diketahui secara pasti, namun diduga disebabkan oleh beberapa faktor pencetus antara lain adalah cahaya yang menyilaukan, stres psikososial, kecemasan, depresi, stres otot, marah, terkejut, serta penggunaaan obat untuk tension headache yang berlebihan !#. -. KLASIFIKASI .lasifikasi nyeri kepala tipe tegang/ Tension 0eadache menurut Ad Hoc Committee of The International Headache Society adalah sebagai berikut !,$# 1 1. Nyeri kepala tipe tegang epi !"ik a. 2inimal mengalami 3) kali episode nyeri kepala, dimana jumlah hari dengan nyeri kepala tersebut 4 3$) hari/tahun 435 hari/bulan#

b. Nyeri kepala berlangsung antara 6) menit sampai " hari c. Sekurang-kurangnya memiliki dua gambaran khas nyeri berikut ini 1 .ualitas nyeri seperti diikat atau ditekan 7ntensitas nyeri ringan sampai sedang 8okasi bilateral Tidak diperberat dengan berjalan menaiki tangga atau aktivitas fisik

sejenis d. Tidak ada mual atau muntah, tidak ada fotofobia dan fonofobia #. Nyeri kepala tipe tegang kr!nik a. 9ata-rata frekuensi nyeri kepala : 35 hari/bulan :3$) hari/tahun# selama ! bulan yang memenuhi kriteria 3b-3d diatas b. Sekurang-kurangnya memiliki dua gambaran khas nyeri pada nyeri kepala tipe tegang episodik c. Tidak ada muntah, dan tidak lebih satu hal berikut 1 mual, fotofobia atau fonofobia ,. PATOFISIOLOGI &atofisiologi dari TT0 sangat kompleks dan banyak faktor yang mempengaruhinya, baik dari faktor sentral maupun perifer. &ada penderita TT0 didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. 7mpuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya ;#. TT0 adalah kondisi stres mental, nonfisiologikal motor stres, dan miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing-masing individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal intensitas nyeri kepalanya $,3)#. Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga struktur fascia dan tendonnya. -alam keadaan normal nyeri miofascial di mediasi oleh serabut kecil bermyelin Aoc# dan serabut tak bermyelin +#, sedangkan serabut tebal yang bermyelin

A< dan A%# dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan/ tidak merusak inocuous#. &ada rangsang no=ious dan inocuous, seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator kimia(i terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aoc dan serabut + yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache ;#. -ulu dianggap bah(a kontraksi dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan penting dalam tension type headache sehingga pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache. Akan tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa penelitian yang menggunakan ,2> elektromiografi# pada penderita tension type headache ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak mengakibatkan iskemik otot, jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. &eninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala $,;,3)# Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan ,2> jarum pada miofascial trigger point yang berukuran kecil, hanya beberapa milimeter saja tidak terdapat pada semua otot#. 2ediator kimia(i substansi endogen seperti serotonin dilepas dari platelet#,

bradikinin dilepas dari belahan precursor plasma molekul kallin# dan kalium yang dilepas dari sel otot#, substance & dan +alcitonin >ene 9elated &eptide dari aferens otot berperan sebagai stimulan sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. ?adi pada saat ini yang dianggap lebih berperan adalah nyeri miofascial terhadap timbulnya TT0 $,;#.

@ntuk jenis TT0 episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. &roses kontraksi otot sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain inhibitory activity, dan

hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat berperan terhadap timbulnya nyeri pada tension headache. Semua nilai ambang pressure pain detection, thermal A electrical detection stimuli akan menurun di sefalik maupun ekstrasefalik ;#.

B. MANIFESTASI KLINIS >ejala-gejala yang dapat timbul pada tension headache adalah nyeri kepala yang dirasakan seperti kepala berat, pegal seperti diikat tali yang melingkari kepala, kencang dan menekan. .adang-kadang disertai nyeri kepala yang berdenyut. %ila berlangsung lama, pada palpasi dapat ditemukan daerah-daerah yang membenjol, keras dan nyeri tekan. -apat pula disertai gejala mual, kadang-kadang muntah, vertigo, lesu, sukar tidur, mimpi buruk, sering terbangun menjelang pagi dan sulit tidur kembali, hiperventilasi, perut kembung, sedih, hilangnya kemauan untuk belajar atau bekerja, anoreksia dan keluhan depresi lainnya. %isa juga nyeri dirasakan seperti perasaan tegang yang menjepit di kepala dan nyeri berlokasi di daerah oksipito servikal 5,"# %entuk akut dikaitkan dengan keadaan stres, kegelisahan dan atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau * hari. Tipe kronis biasanya nyeri bersifat bilateral, tidak mereda, dapat berlangsung siang maupun malam hari, dan berlangsung sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun, terasa menekan, tidak berdenyut dan sering dikaitkan dengan perasaan gelisah, depresi dan perasaan tertekan C,"#. >ejala yang lain dari nyeri kepala ini berupa konsentrasi yang lemah, perasaan lelah dan iritabel. .ualitas nyeri kepala ini digambar sebagai nyeri yang tumpul dan menetap. Sering tidak digambarkan sebagai rasa nyeri tetapi sebagai rasa berat atau rasa tertekan atau juga rasa ketat. &ada *5' penderita serangan nyeri tumpul dapat kemudian berubah menjadi rasa berat dan kadang-kadang ada kualitas berdenyut pulsasi#. Nyeri kepala yang tumpul ini bisa berasal dari bangunan yang terletak dalam di kulit. &ada beberapa keadaan, nyeri dapat dirasakan terlokalisir di satu tempat misalnya 1 orang dengan kebiasaan mengerutkan dahi

dapat merasakan nyeri di daerah bitemporal, dan orang dengan kebiasaan leher lurus merasakan nyeri di oksipital 33#. >ambaran intensitas nyeri pada nyeri kepala ini sebagai Dseakan-akan kepala akan pecah, yang menunjukkan karakteristik histerikE. Sedangkan durasi dari nyeri kepala ini dapat kontinyu menetap sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan. &enderita dapat melaporkan tak pernah sembuh dari nyeri kepalanya. Namun selama perjalanan yang panjang itu intensitas nyerinya dapat menyusut dan mengembang dari jam ke jam. Brekuensi nyeri akan dilaporkan setiap hari, ters menerus dan tak pernah bebas nyeri kepala, pola temporalnya disebut pola undulasi bergelombang#, dimana nyeri menetap kontinyu, periodisitasnya tak jelas dan a(itannya tidak paroksismal 33#. Selain itu juga ada gelaja lain pada nyeri kepala tegang otot ini yaitu 33# 1 - Botofobia ringan namun konstan, mendorong penderita memakai kacamata hitam (alaupun hari mendung. - >ejala-gejala >7 1 nausea pada pagi hari, Fomitus jarang#, senda(a belebihan dan mengeluarkan flatus. - 0iperventilitas, gangguan konsentrasi, kurang minat dalam bekerja dan melakukan hobi, >ejala-gejala ini dapat ditafsirkan sebagai sindrom cemas an=ietas#. - 9asa nyeri di dada kiri, di punggung dan region koksigeus. 9asa nyeri ini bersamaan gejala >7 dan >ejala psikosomatik lainnya dapat ditafsirkan sebagai sindrom depresi. %anyak penderita yang mengalami nyeri kepala tegang otot (alaupun tak ada stress emosional yang berat. &ada nyeri kepala yang sudah berlangsung lama, faktor pencetus bisa juga berlaku sebagai faktor yang memperberat sehingga akan menambah intensitas nyerinya. >erakan-gerakan pada jurusan tertentu dapat memperberat nyerinya 33#. &ada tension headache biasanya tidak ditemukan kelainan organik, anemia sedang dan tekanan darah sistemik yang sedikit tinggi atau rendah tidak relevan bagi tension headache, yang menonjol adalah unsur fobia berupa sakit kepala kalau melihat orang banyak, sakit kepala kalau berada ditempat yang tinggi atau sakit kepala kalau naik lift, jenis fobia yang

diproyeksikan dalam keluhan adalah agorafia fobia terhadap tempat yang luas dan ramai#, akrofobia fobia terhadap kecuraman#, klustrofobia fobia terhadap ruang yang sempit#. Tension headache yang di(arnai dengan unsur histerik adalah klavus histerik yaitu sakit kepala yang terpusat pada kalvarium. Sakit kepala semacam ini hampir selalu disertai gejala globus histerikus yaitu perasaan seolah-olah tenggorokan dicekik atau kerongkongan tersumbat 3*#. Nyeri kepala tension headache bisa berupa suatu aktivitas yang dapat menyebabkan kepala berada pada 3 posisi dalam jangka (aktu lama tanpa bergerak, sehingga menyebabkan sakit kepala, aktivitas tersebut meliputi pengetikan atau penggunaan computer, pekerjaan halus dengan tangan dan penggunaan mikroskop. Tidur di dalam suatu ruangan yang dingin atau tidur dengan posisi leher yang salah dapat mencetuskan sakit kepala jenis ini 36#.

G.

DIAGNOSIS

Tidak ada tes khusus untuk menegakkan diagnosis TT0. &enderita yang mempunyai ri(ayat pengobatan dan melakukan pemeriksaan fisik termasuk evaluasi neurological yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. -iagnosis pasti dapat ditentukan dari anamnesa, ri(ayat medis dan pemeriksaan fisik.

H.

PENATALAKSANAAN

&ada nyeri kepala tension headache penatalaksanaan yang dilakukan adalah sebagai berikut !,",$,36,3C,35# 1 1. Terapi p ik!$i i!l!gi Terapi ini dapat berupa terapi relaksasi, program untuk mengatasi stres, serta tehnik ayap balik hayati biofeedback#. -engan modalitas terapi tersebut, frekuensi tension headache serta beratnya penyakit dapat berkurang. Strategi pengelolaan stress mungkin sangat menolong pada tension headache. &erubahan cara hidup mungkin diperlukan untuk nyeri kepala tension headache kronik. +ara tersebut meliputi istirahat yang cukup dan latihan, perubahan dalam pekerjaan atau kebiasaan relaksasi ataupun perubahan yang lain

#. Fi i!terapi Terapi ini berupa latihan pengendoran otot-otot, misalnya latihan relaksasi, yoga, semedi, diatermi, kompres hangat, T,NS Transcutaneus electrical nerve stimulation# ataupun terapi akupuntur. Terapi fisik dan teknik relaksasi ini dapat memberikan keuntungan pada kasus-kasus khusus. %. Far&ak!terapi Terdiri atas terapi abortif yang bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi serangan penyakit pada tension headache tipe episodik, serta terapi pencegahan/preventif untuk terapi jangka panjang yang bermanfaat pada tension headache kronik, namun dapat juga digunakan pada tension headache tipe episodik. Gbata-obatan yang dapat digunakan pada pengobatan tension headache yaitu 1 a. Analgetikum /Non Streoid Anti Infalammatory Drugs NSA7-s#, dapat menghilangkan rasa nyeri kepala ringan dan sedang, bila sebelumnya diberi obat yang memacu gastrointestinal. Gbatobat yang dapat digunakan yaitu 1 Asam Asetilsalisilat 5)) mg tablet dengan dosis 35)) mg/hr 2etampiron 5)) mg tablet dengan dosis 35)) mg/hr >lafein *)) mg tablet dengan dosis !))-3*)) mg/hr Asam 2efenamat *5)-5)) mg tablet dengan dosis "5)-35)) mg/hr 7buprofen C))-$)) mg tablet dengan dosis 4 *C)) mg/hr b. 0ipnotik-sedatif/antiansietas. .erjanya terutama merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat >A%A# sebagai mediator. ,fek sampingnya berupa inkoordinasi motorik, ataksia, gangguan fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinator berpikir, bingung, disartria, mulut kering dan rasa pahit. Gbat-obat yang dapat digunakan yaitu 1 .lordiazepoksid 5 mg tablet dengan dosis 35-6) mg/hr .lobazam 3) mg tablet dengan dosis *)-6) mg/hr 8orazepam 3-* mg tablet dengan dosis 6-! mg/hr -iazepam *-5 mg tablet dengan dosis *-3) mg/hr c. Antidepresan. +ara kerjanya dengan memblokade pengambilan kembali noradrenalin dan memblokade aktivitas kolinergik, adrenergik, dan reseptor histamin. ,fek sampingnya adalah

mengantuk, mulut kering, mata kabur dan sukar berak. Gbat-obatan yang dapat digunakan misalnya 1 Amitriptilin 3)/*5 mg tablet dengan dosis 35)-6))mg/hr 2aprotiline *5/5)/"5 mg tablet dengan dosis *5-"5 mg/hr Amineptine 3)) mg tablet dengan dosis *)) mg/hr d. Antagonis serotonin, sebaiknya diberikan dalam bentuk sediaan injeksi atau spray nasal, jika pemberian oral tidak memungkinan saat ada gejala mual atau muntah. >olongan obat ini bekerja dengan cara meningkatkan kadar neurotransmitter serotonin di otak. Gbat yang digunakan yaitu 1 2etysergid * mg tablet dengan dosis C-! mg/hr Sumatriptan 3)) mg tablet dengan dosis 6)) mg/hr Bluoksetin 3) mg tablet dengan dosis maksimal !) mg/hr e. Agonis selektif reseptor H*, obat yang digunakan yaitu tizanidin. +ara kerjanya adalah dengan mencegah mengecilnya dan melebarnya pembuluh darah secara abnormal. %ekerja pada rangsangan sentral neuron-neuron penghambat. ,fek sampingnya adalah mengantuk, mulut kering dan depresi. %eberapa penelitian menyatakan bah(a tizanidin ternyata efikasius, aman dan dapat ditoleransi pada terapi profilaksis nyeri kepala harian. Serangan akut berespon terhadap aspirin dan obat A7NS lainnya seperti asam asetilsalisilat, metampiron maupun asam mefenamat. @ntuk tindakan profilaksis diberikan pengobatan amitriptilin, atau pemberian kembali inhibitor selektif serotonin dan tizanidin sangat berguna dalam beberapa kasus. 2eski banyak pasien berespon terhadap benzodiazepin seperti diazepam, obat-obat ini harus dibatasi penggunaannya karena memiliki potensi adiktif !,",$#. Selain ketiga jenis terapi diatas adapula cara-cara lain yang bisa digunakan untuk meredakan nyeri pada tension headache, diantaranya yaitu !,"# 1 3. %otulinum toksin A %TI A#, adalah obat yang poten untuk beberapa penyakit berat yang berhubungan dengan kenaikan tonus otot. 2eskipun mekanismenya belum diketahui secara pasti, diduga %TI A mempunyai target menurunkan Substance &, dan sebagai relaksan otot. *. 7njeksi dengan anastesi lokal, misalnya injeksi prokain, prokain-kofein kompleks, lidokain dan lain-lain, atau yang lebih dikenal dengan istilah injeksi trigger point, yang juga membantu mempercepat penyembuhan.

7. PENCEGAHAN &encegahan yang dilakukan pada nyeri kepala Tension 0eadache ini dapat berupa teknik relaksasi pencegahan dan penghindaran situasi stress. &ada beberapa orang, suatu pengobatan sehari dapat membantu, secara khas dapat digunakan Trisiklik antidepresan, bahkan untuk orang-orang tanpa depresi 5#. &encegahan lain meliputi penggunaan bantal yang berbeda atau mengubah posisi tidur, posisi saat membaca harus benar, saat bekerja atau melakukan aktivitas lain yang dapat menyebabkan sakit kepala. 8atihan leher dan bahu harus sering terutama saat mengetik, menggunakan computer atau pekerjaan lain. Selain itu juga harus cukup tidur dan istirahat atau pemijitan otot dapat mengurangi sakit kepala. 2andi atau berendam air panas/dingin dapat membebaskan sakit kepala untuk sebagian orang 36#. Nyeri kepala Tegang Tension 0eadache dapat berkurang atau membaik dengan beberapa cara antara lain 33# 1 Gbat vasodilator Gbat analgetik .ombinasi .afein-analgetik 9elaksasi dan masage tengkuk 9elaksasi volunter pada otot kering dan mandibula

'.

P(OGNOSIS &rognosis dari Tension 0eadache umumnya memberikan respon yang baik terhadap

pengobatan tanpa pengaruh efek sisa 33#. DAFTA( P)STAKA

1. %ennett, >. Ce*il Te+t,!!k !$ Me"i*ine #1 t E"iti!n -!l.#. Saunders +ompany,

&hiladelphiaJ *))). p.*)!!-*)!; *. Ambre, ?.?. 3;;6. Dr.g E/al.ati!n Ann.al. American 2edical Association, +hicagoJ 3;;6. p.366-36!.

6.

2ardjono. Ne.r!l!gi Klini Da ar. -ian 9akyat, ?akartaJ 3;$$.p.;)-;3 C. &rice, S.A. Pat!$i i!l!gi K!n ep Klini Pr! e 0Pr! e Penyakit E"i i 1. ,>+, ?akartaJ 3;;C.h.;"5 5. 2ansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Ke"!kteran E"i i Ketiga 'ili" II. 2edia Aesculapius B.@7, ?akartaJ *))3.h.C3-C6 !. Kibo(o, Samekto dan Abdul >ofir. Far&ak!terapi "ala& Ne.r!l!gi. Salemba 2edika, ?akartaJ *))3.h.3)$-333 ". A.A.%gs.Ngr.Nuartha, 0arsono et al. Kapita Selekta Ne.r!l!gi E"i i Ke".a. >ajah 2ada @niversity &ress, LogyakartaJ 3;;!.h.*C6-*CC $. Singh, 2anish .. 2uscle +ontraction Tension 0eadache. http1//emedicine.com// -iakses pada tanggal 3) Gktober *))! ;. %endtsen 8. +entral Sensitization in Tension type 0eadache-&ossible &athophysiological 2echanisms. Cep2alalgia *)))J*)1C$!-5)$ 3). %olay 0, 2osko(itz 2A. 2echanism of &ain 2odulation in +hronic Syndromes. Ne.r!l!gy *))*J5;15*-5" 33. 0adinoto S. Simposium Nyeri .epala dan Sindrom Nyeri 8ain yang %erhubungan. ,disi &ertama. &enerbit 1 &anitia Simposium Nyeri .epala 7-AS7 +abang Semarang. Semarang. 3;$" 3*. Sidharta, &riguna. Ne.r!l!gi Klini 3;;;.h.3"-*3 "ala& Praktek )&.&. -ian 9akyat, ?akartaJ

36. http1 // (((.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/)))";".htm. -iakses pada tanggal 3) Gktober *))! 3C. Sinta, 2eta, Tony 0andoko, Sardjono, Breddy K, B- Suyatna, @din S et al. Far&ak!l!gi "an Terapi E"i i 1. B.@7. ?akartaJ *))3.h.3);-*") 35. -odick, -avid K. +hronic -aily 0eadache. NE'M *))!165C1*135$-3!5 3!. 0ardjasaputra, &.S.7. Data O,at "i In"!ne ia 3DOI4 E"i i 15 . >rafidian 2edipress, ?akartaJ *))*