BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1.

Pengertian Karsinoma Hepatoseluler Menurut National Cancer Institute karsinoma hepatoseluler adalah sebuah jenis adenokarsinoma dan merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit.4 Dalam keadaan normal sel hati akan membelah diri jika ada penggantian sel-sel hati yang telah mati dan rusak. Sebaliknya sel kanker akan membelah terus sehingga terjadi penumpukan sel baru yang menimbulkan desakan dan merusak jaringan normal pada hati. Penemuan dini kanker hati sukar dilakukan karena a alnya tidak menimbulkan gejala. !kibatnya" sebagian besar penderita kanker hati terdeteksi dalam stadium lanjut. # $ambar %.&epar normal dan &epatoma

2. Patologi 'erdasarkan pengamatan secara makroskopis kanker hati terdiri atas ( bentuk yaitu ) % *ipe noduler" berbentuk multi noduler" biasanya hati membesar dengan nodul yang bermacam-macam besar dan bentuknya dan sering disertai sirosis. + *ipe masi," bentuk masi, yang besar pada salah satu lobus dengan hanya % nodul saja" tumor besar tersebut sering terdapat di lobus kanan dan pada lobus lainnya dijumpai tumor kecil. ( *ipe di,us" umumnya besar hati terdapat dalam batas normal tapi seluruhnya terisi oleh selsel kanker dan kadang-kadang susah dibedakan dengan sirosis portal.
2

Menurut -&. secara histologik tipe kanker hati berdasarkan struktur sel tumor dibedakan atas trabecular /sinusoidal0" pseudoglandula /asiner0" compact /padat0" dan serous. $ambar +. Sel 1arsinoma &epatoseluler+

3. Faktor eterminan Ter!a"in#a Kanker Hati a. Host 1ejadian kanker dapat menyerang semua usia dan golongan. Meskipun demikian" risiko kanker lebih besar saat orang telah berusia lebih dari 42 tahun. 'erdasarkan jenis kelamin" kejadian kanker hati lebih banyak ditemukan pada pria.%2 $. Sirosis Hati Sirosis hati merupakan ,aktor risiko utama kanker hati di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 324 kasus kanker hati. Setiap tahun (-54 dari pasien sirosis hati akan menderita kanker hati" dan kanker hati merupakan salah satu penyebab kematian pada sirosis hati.+% Pada tahun +22+" PM6 sirosis hati di dunia yaitu %"#4.%% -aktu yang dibutuhkan dari sirosis hati untuk berkembang menjadi kanker hati sekitar ( tahun.% 1onsumsi alkohol merupakan salah satu ,aktor risiko terjadinya sirosis hati. Penggunaan alkohol sebagai minuman" saat ini sangat meningkat di masyarakat. Peminum berat alkohol /752-#2 gr8 hari dan berlangsung lama0 berisiko untuk menderita kanker hati melalui sirosis hati alkoholik. Mekanisme penyakit hati akibat konsumsi alkohol masih belum pasti" diperkirakan mekanismenya yaitu sel hati mengalami ,ibrosis dan destruksi protein yang berkepanjangan akibat metabolisme alkohol yang menghasilkan acetaldehyde. 9ibrosis yang terjadi merangsang pembentukan kolagen. 6egenenerasi sel tetap terjadi tetapi tidak
3

dapat mengimbangi kerusakan sel. Penimbunan kolagen terus berlanjut" ukuran hati mengecil" berbenjol-benjol dan mengeras sehingga terjadi sirosis hati.( %. Hepatitis B "an & &ubungan antara in,eksi &': dan &C: dengan timbulnya kanker hati terbukti. Sebagian besar yang tinggi.%"+"("4 ". A'latoksin !,latoksin merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur !spergillus. !,laktosin bersi,at karsinogenik utama.+"4 *erdapat korelasi positi, antara kejadian kanker hati dengan kadar a,latoksin dalam tubuh /p;2"2%0 yaitu terjadi peningkatan kadar a,latoksin pada penderita kanker hati.5 e. Hemokromatosis &emokromatosis adalah kelainan genetik yang diturunkan yaitu kecenderungan untuk menyerap jumlah besi yang berlebihan dari makanan di mana unsur-unsur beracun tersebut akan ter akumulasi dalam hati sehingga menyebabkan kerusakan hati termasuk kanker hati.+"("4"5 (. Pato'isiologi 9aktor risiko adanya in,eksi &C:" sirosis hati" a,latoksin" obesitas" DM" alcohol" dan ,aktor lain. Secara makroskopis biasanya tumor ber arna putih" pada "kadang nekrotik kehijauan atau hemoragik. Menurut -&. dapat diklasi,ikasikan %0 trabekular" /+0 sinusoidal" /(0 asiner. 1arakteristik terpenting untuk memastikan adanya karsinoma diameternya ;%"5cm dengan banyak mata mata karsinoma yang berde,erensiasi dengan baik" berplori,erasi dengan nodul yang sama.4 ilayah yang hiperendemik &': menunjukkan angka kejadian kanker hati

$ambar (. Pato,isiologi 1arsinoma &epatoseluler+

). Klasi'ikasi TN* untuk Hepato%ellular &ar%inoma1 *abel %. *NM Classi,ication ,or &epatocellular Primar# tumor +T, *< Primary tumor cannot be assessed *2 No e=idence o, primary tumor *% Solitary tumor ithout =ascular in=asion *+ Solitary tumor ith =ascular in=asion or multiple tumors" none 7 5 cm *(a Multiple tumors 7 5 cm *(b Single tumor or multiple tumors o, any si>e in=ol=ing a major branch o, the portal or hepatic =ein *4 *umor/s0 ith direct in=asion o, adjacent organs other than gallbladder or peritoneum -egional l#mp. no"es +N, N< 6egional lymph nodes cannot be assessed N2 No regional lymph node metastasis N% 6egional lymph node metastasis istant metastasis +*, M2 No distant metastasis M% Distant metastasis ith =isceral

*abel +. !natomic stage8prognostic groups Stage I II III! III' IIIC I:! I:' T N * *% N2 M2 *+ N2 M2 *(a N2 M2 *(b N2 M2 *4 N2 M2 !ny * N% M2 !ny * !ny N M%

*able (. 9ibrosis score Fi$rosis s%ore +F, Fibrosis score as defined by Ishak is recommended because of its prognostic value in overall survival. This scoring system uses a 0-6 scale. 92 9ibrosis score 2-4 /none to moderate ,ibrosis0 9% 9ibrosis score 5-? /se=ere ,ibrosis or cirrhosis0 *abel 4. &istologi grade Histologi% gra"e +/, $% -ell di,,erentiated $+ Moderately di,,erentiated $( Poorly di,,erentiated $4 @ndi,,erentiated

Sta"ium Klinis *ingkat penyakit /stadium0 kanker hati terdiri dari )?"#"3 % Stadium I Satu ,okal tumor berdiameter A ( cm yang terbatas hanya pada salah satu segmen. + Stadium II Satu ,okal tumor berdiameter 7 ( cm" tumor terbatas pada segmen I atau multi,okal tumor terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati. ( Stadium III *umor pada segmen I meluas ke lobus kiri /segmen I:0 atau ke lobus kanan segmen : dan :III atau tumor dengan in=asi peri,eral ke sistem pembuluh darah atau pembuluh empedu tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati. 4 Stadium I: Multi,okal tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati atau in=asi tumor ke dalam pembuluh darah hati ataupun pembuluh empedu atau in=asi tumor ke pembuluh darah di luar hati seperti pembuluh darah =ena limpa /=ena lienalis0 atau =ena ca=a in,erior atau adanya metastase keluar dari hati. 0. /am$aran klinis Pada ,ase subklinis belum ditemukan gejala yang jelas pada penderita" berikut gejala yang ditemukan pada ,ase klinis yaitu ) a. Nyeri abdomen kanan atas Penderita kanker hati stadium lanjut sering datang berobat karena tidak nyaman dengan nyeri di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersi,at tumpul atau menusuk" intermitten atau kontinu" sebagian area hati terasa terbebat kencang karena pertumbuhan tumor yang cepat. b. Massa abdomen atas ) pemeriksaan ,isik menemukan splenomegali 1anker hati lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas" pemeriksaan ,isik menemukan hepatomegali di ba ah arcus costae tapi tanpa nodul. c. Perut kembung timbul karena massa tumor sangat besar dan gangguan ,ungsi hati. d. !noreksia ) timbul karena ,ungsi hati terganggu" tumor mendesak saluran gastrointestinal. e. Betih" mengurus ) dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya masukan makanan.
7

,. Demam ) timbul karena nekrosis tumor" disertai in,eksi dan metabolit tumor" umumnya tidak disertai menggigil. g. Icterus ) tampil sebagai kuningnya sklera dan kulit" biasanya sudah stadium lanjut" juga karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran hingga timbul icterus. h. !scites juga merupakan stadium lanjut" secara klinis ditemukan perut membuncit sering disertai odeme di kedua tungkai. i. Bainnya ) selain itu terdapat kecenderungan perdarahan" diare" nyeri bahu belakang" kulit gatal dan lainnya" mani,estasi sirosis hati seperti splenomegali" =enodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir sering timbul metastase paru" tulang" dan organ lain. 1. iagnosis Melakukan pemeriksaan berkala bagi kelompok risiko tinggi seperti pengidap =irus &epatitis ' dan C dan bagi orang yang mempunyai anggota keluarga penderita kanker hati. Pemeriksaan dilakukan setiap ( bulan sekali pada penderita sirosis hati dengan &'s!g positi, dan pada penderita hepatitis kronis dengan &'s!g negati, atau penderita penyakit hati kronis atau dengan sirosis dengan &'s!g negati, pernah mendapat trans,usi atau hemodialisa diperiksa ? bulan sekali. Diagnosis dilakukan dengan anamnesis" pemeriksaan ,isik" dan pemeriksaan penunjang.4 !danya ,ibrosis dapat mempengaruhi sensiti=itas dari modalitas imaging sehingga dapat mengganggu deteksi dan karakterisasi tumor hati.3 1riteria diagnosis karsinoma hepatoseluler menurut PP&I /Perhimpunan Peneliti &ati Indonesia0" yaitu) %. &ati membesar berbenjol-benjol dengan8 tanpa disertai bising arteri. +. !9P /!lpha,etoprotein0 yang meningkat lebih dari 522mg per ml. (. @ltrasonography /@S$0" Nuclear Medicine" Computed *omography Scann /C* Scann0" Magnetic 6esonance Imaging /M6I0" !ngiography" ataupun Positron Cmission *omography /PC*0 yang menunjukkan adanya 1&S. 4. Peritoneoscopy dan biopsy menunjukkan adanya 1&S. 5. &asil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan 1&S. a. Anamnesis Sebagian besar penderita yang datang berobat sudah dalam ,ase lanjut dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Si,at nyeri ialah nyeri tumpul"terus-menerus" kadang-kadang terasa hebat apabila bergerak. Di samping keluhan nyeri perut ada pula keluhan seperti benjolan di
8

perut kanan atas tanpa atau dengan nyeri" perut membuncit karena adanya asites. Dan keluhan yang paling umum yaitu merasa badan semakin lemah" anoreksia" perasaan lekas kenyang.( $. Pemeriksaan 'isik 'ila pada palpasi abdomen teraba hati membesar merupakan tanda paling umum /52D24 kasus0" konsistensi keras yang berbenjol-benjol" tepi tumpul lebih diperkuat" bila pada auskultasi terdengar bising pembuluh darah /,riction rub0 maka dapat diduga sebagai kanker hati.("4 %. Pemeriksaan penun!ang Pemeriksaan la$oratorium !9P adalah glikoprotein serum disintesis oleh sel hati ,etal" sel yolk salc dan sedikit oleh saluran $I.4 Peningkatan serum setelahnya menyarankan patologi yang mendasari yang suspek keganasan. Setiap tumor yang timbul dari organ yang berasal dari lapisan endodermal sama seperti di=ertikulum hati dapat dikaitkan dengan peningkatan kadar !9P serum" termasuk kanker lambung" pankreas" dan bilier. &epatitis kronis atau sirosis meningkatkan !9P di +24 dan 424 dari pasien" masing-masing" dan cenderung ber,luktuasi secara paralel dengan mendasari akti=itas in,lamasi &CC dapat menghasilkan rentang nilai !9P dari normal7 %22 222 ng 8 ml.%"? Sementara nilai normal dari !9P adalah2-+2mg8dl.4 Des-gamma-karboksi prothombin/DCP0" atau disebut Pi=kaII/protein disebabkan olehtidak adanya=itamin 10" adalah EprecursorF atau suatu bahan a al8dasar dari prothrombin yang meningkat pada &epatoma. Penentuannya memakai cara Clisa.? Ultrasonogra'i +US/, A$"omen Dengan @S$" hati yang normal tampak arna keabu-abuan dan tekstur merata /grey scale0.5 'ila ada kanker akan terlihat jelas berupa benjolan ber arna kehitaman" atau ber arna putih campur kehitaman dan jumlahnya ber=ariasi pada tiap pasien" benjolan dapat terdeteksi dengan diameter +-( cm @ntuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan !9P" pasien sirosis hati dianjurkan pemeriksaan @S$ setiap tiga bulan.+ @S$ /!S0 pencitraan sebagian besar telah digantikan dalam diagnosis dengan C* scan dan M6I sebagai alat diagnostik pilihan sebagai akibat dari sensiti=itas rendah.@S$ /!S0 pencitraan umumnya diterapkan sebagai tambahan terhadap" atau sebagai pengganti dari" !9P untuk membantu mendeteksi tumor hati kecil ;( cm. Digunakan secara luas
9

sebagai alat penga asan berkaitan dengan si,at non-in=asi," ketersediaan tinggi" dan biaya rendah.+ Dengan @S$ color Doppler memungkinkan dapat terlihatnya tumor thrombus dalam =ena portal sekalipun kecil dan menimbulkan oklusi atau tidak5 &ompute" Tomograp.# S%anning +&T S%ann, C* Scann adalah pemeriksaan kanker dengan menggunakan prinsip daya tembus sinar-< digunakan untuk mendeteksi ukuran" jumlah tumor" lokasi dan si,at kanker hati dengan tepat.+ Pemeriksaan dengan C* scann letak kanker dengan jaringan tubuh sekitarnya terlihat jelas" dan kanker yang paling kecil pun sudah dapat terdeteksi.4 C=aluasi C* pasien dengan suspek &CC harus dilakukan dengan menggunakan pencitraan kontras multi,ase hati. Pencitraan dilakukan pada berbagai inter=al aktu sesuai dengan ,ase peningkatan kontras. *umor &CC berasal aliran darah terutama dari arteri hepatika dan cenderung meningkatkan selama ,ase arteri atau +-42 detik setelah in,us kontras. Sekitarnya parenkim hati memperoleh #5-324 dari aliran darah melalui =ena portal dan yang terbaik ditunjukkan 52-D2 detik setelah in,us kontras selama ,ase Portal. !rteri peningkatan ,ase dapat meningkatkan deteksi tumor &CC sebesar %24. %"# &CC biasanya muncul heterogen pada C*" yang mungkin mencerminkan berserat intratumoral terdampar /tanda mosaik0" metamor,osis lemak" nekrosis" kalsi,ikasi atau 35"3?. 1ehadiran nodul satelit di dekat lesi sering karakteristik. Struktur berserat dalam atau encapsulating lesi mengakibatkan tertundanya aktu pencitraan /(-%2 menit setelah in,us0.#

10

*agneti% -esonan%e Imaging +*-I, M6I adalah pemeriksaan kanker dengan menggunakan gelombang magnet /nonradiasi0. Pemeriksaan dengan M6I dilakukan bila ada gambaran C* scan yang masih meragukan atau pada penderita ada risiko bahaya radiasi sinar-<. M6I dapat menampilkan dan membuat peta pembuluh darah kanker hati serta menampilkan saluran empedu dalam hati" memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan kanker hati.4 M6I menggunakan konsep yang sama dengan yang diterapkan pada pencitraan C* ketika menge=aluasi lesi mencurigakan untuk &CC. 1emajuan terbaru dalam teknologi M6I memungkinkan gambar yang akan diperoleh dalam jangka Angiogra'i !ngiography telah digunakan sebagai alat diagnostik untuk &CC karena si,atnya sangat =askular" namun" deteksi tumor tidak memuaskan" terutama ketika ;+ cm. Saat ini angiography lebih sering digunakan untuk menentukan anatomi hati sebelum reseksi atau sebagai pedoman untuk terapi Chemoemboli>ation transarterial.( aktu satu tahanan na,as. *l-and gambar urutan*+-tertimbang lesi &CC ber=ariasi tetapi biasanya muncul hypointense.

11

12

2 Pengo$atan Pemilihan pengobatan kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi. Sebelum ditentukan pilihan pengobatan hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker" spesi,ik lokasi kanker" lesi kanker serta ada tidaknya penyebaran ke tempat lain.( 'erikut pengobatan yang dilakukan pada penderita kanker hati yaitu ) $. Pem$e"a.an Pembedahan hati pada stadium dini penyakit merupakan pengobatan yang paling baik dan paling bisa diharapkan memberikan penyembuhan Pembedahan hanya dapat dilakukan bila tumor pada hati hanya % lobus saja serta tidak terdapat tanda-tanda sirosis hati" karena pembedahan penderita kanker hati yang disertai sirosis hati akan menimbulkan risiko yang tinggi dalam pembedahan.%"+ %. -eseksi .epatik( Pilihan untuk pasien dalam kondisi non sirosis yang biasanya mempunyai ,ungsi hati normal. 6eseksi hati adalah operasi pilihan untuk pasien dengan tumor kurang dari 5 cm dalam ketiadaan sirosis . Pasien-pasien ini sering dapat mentolerir reseksi hingga 52 4 dari =olume keseluruhan hati . Pada pasien ini " angka kematian operasi kurang dari + 4.Pada pasien dengan sirosis " luasnya reseksi hati yang dapat ditoleransi secara signi,ikan lebih terbatas . *erbukti secara klinis hipertensi portal dide,inisikan sebagai =ena hepatik ke kanan gradien tekanan atrium lebih besar dari %2 " =arises eso,agus " atau splenomegali dengan jumlah trombosit kurang dari %22.222 8 mm( memprediksi hasil yang buruk dengan reseksi signi,ikan. 6eseksi karsinoma hepatoseluler A +cm telah terbukti aman dan e,ekti, pada populasi !sia dan 'arat " meskipun sering terjadi kekambuhan.% ". Transplantasi Hati *ransplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. 'ila kanker hati ditemukan pada pasien yang sudah ada sirosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke =ena porta maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati.%

13

1ematian pasca transplantasi tersering diakibatkan oleh rekurensi tumor di dalam maupun diluar transplan. 6ekurensi diperkuat oleh obat anti rejeksi yang diberikan. *umor dengan diameter kurang (cm lebih jarang kambuh dibanding tumor dengan diameter lebih dari 5 cm.4 e. -a"iasi 6adiasi tidak banyak peranannya dalam pengobatan kanker hati. &al ini disebabkan karena pada umumnya keganasan yang mengenai hati bersi,at relati, resisten terhadap pengobatan radiasi dan sel hati yang normal peka terhadap radiasi.+ 3. Terapi me"is terapi non pem$e"a.an *ranskateter Chemoembolisation arteri /*!CC0 merupakan terapi primer untuk karsinoma hepatoseluler tidak bias lagi dilakukan tindakkan pembedahan.# *!CC dilakukan oleh seorang ahli radiologi inter=ensi yang selekti, memasukkan cannulates arteri kedalam tumor dan memberikan dosis tinggi kemoterapi lokal " termasuk doGorubicin " cisplatin " atau mitomycin C . untuk mencegah toksisitas sistemik " arteri pemberian pakan ditutup dengan busa gel atau kumparan untuk mencegah aliran . 1arena kebanyakan karsinoma hepatoseluler berasal 32-35 4 dari aliran darah mereka dari arteri hepatika " terapi dapat tepat sasaran " meninggalkan parenkim normal" yang terutama dipasok oleh darah Portal " minimal terpengaruh. Penurunan beban tumor dapat dicapai dalam %?-?% 4 dari pasien yang diobati. Namun bila tindakkan ini tidak berhasil dilakukan malah dapat semakin memperburuk proses sirosis hati dan menimbulkan tejadinya metastase.% @ji klinis ,ase II a al yang dilaporkan pada tahun +224 menunjukkan keamanan dan kemanjuran klinis pada %(# pasien dengan 1elas ! Child atau sirosis ' Pasien. Diobati dengan lisan sora,enib 422 mg dua kali sehari selama siklus 4 - minggu . 6espon tumor adalah =ariabelH +"+ 4 pasien memiliki respon parsial " 5"3 4 pasien memiliki respon minimal " dan (( 4 dari pasien memiliki penyakit yang stabil selama lebih dari %? minggu . *oksisitas keseluruhan adalah terbatas " kelas ( toksisitas termasuk kelelahan / D"5 4 0 " diare / 3 4 0 " dan sindrom tangan-kaki / 5"%4 0. a. Kemoterapi 1emoterapi adalah pemberian anti tumor pada penderita kanker untuk

memperpanjang umur. Dilakukan dengan memberikan obat anti kanker ke dalam arteri hepatika sehingga obat secara langsung masuk sel-sel kanker pada hati. .bat tersebut akan
14

mengecilkan tumor. .bat kemoterapi yang banyak digunakan adalah 5 9luorourasil dan !driamisin.+"( Pada pasien yang tidak kandidat untuk transplantasi hati atau reseksi " ablasi tumor dapat dita arkan untuk memperpanjang hidup dan berpotensi Do nstage tumor untuk mengi>inkan transplantasi atau reseksi . !tau " pasien yang memiliki penyakit lanjut dapat mengambil man,aat dari inter=ensi pera atan paliati, daripada dikenakan terapi sering tidak e,ekti,. $. Per%utaneous et.anol In!e%tion +P4I, Percutaneous ethanol injection/PCI0 adalah teknik ablati=e pertama kali digunakan untuk karsinoma hepatoseluler. PCI melibatkan injeksi alkohol langsung ke tumor yang mengarah untuk menyelesaikan ablasi hingga #24 dari lesi" yang kurang dari atau sama dengan (cm. !lkohol umumnya dilakukan dengan panduan @S$ dan membutuhkan 4-? sesi untuk menyelesaikan ablasi. %. Terapi Hormonal2 *erapi sistemik lain adalah dengan manipulasi endokrin. Penelitian dengan terapi hormonal misal dengan antiestrogen dan antiandrogen dilaporkan terus menunjukkan hasil menjanjikan. Saat ini terapi hormonal yang paling sering digunakan adalah tamoGi,en. *erapi hormonal dilakukan berdasarkan penyelidikan) - Iaringan tumor mengandung reseptor estrogen dan androgen - Predominansi tumor pada pria - 1esuksesan dengan terapi hormonal pada tumor lain 15. Prognosa &anya %2 - +24 dari karsinoma hepatoseluler dapat dihilangkan sepenuhnya menggunakan operasi.

15