Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 3,5 TAHUN DENGAN DISENTRI, KEJANG DEMAM KOMPLEKS, DAN GIZI BAIK SECARA ANTROPOMETRIK

Oleh : Prabuwinoto Setiawan Florantia Setya Nugroho

G99131063/K11-13 G99121018/K06-13

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan ibu Agama Alamat No. RM : An. MA : 3 tahun 6 bulan : Laki-laki : Tn. T : Wiraswasta : Ny. W : Ibu rumah tangga : Islam : Banjarsari, Surakarta : 01196815

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Diare

ANAMNESIS - Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diare sejak 5 hari yang lalu 10x/hari, cair>ampas, lendir (+), darah (+), @ gelas belimbing. Bau busuk (-), nyeri BAB (+), mual (-), muntah (-), pilek (-), demam (+) selama 2 hari.Setelah itu demam tidak kembali Demam turun diberi obat panas. Lalu pasien dibawa berobat ke RSUD, pada saat di RSUD pasien kejang demam > 1 kali/hari lebih dari 15 menit. Kejang seluruh tubuh. Setelah kejang, pasien menangis. HMRS pasien muntah 3x/hari @ gelas belimbing berisi makanan yang dimakan. BAB 4x ampas>air, lendir (+), darah (+), BAK terakhir 2 jam SMRS, kuning jernih, jumlah banyak. Nyeri saat BAK (-). Pada saat di RSUD pasien mendapat terapi infus RL 15 tpm, zinc 1x20 mg, diazepam 4 mg IV, cefotaxil 500 mg, paracetamol 1 cth, ondanzetron 2,5 mg, probiotik 1x1 sachet, ranitidin 12 mg IV.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pernah mondok Riwayat penyakit serupa Riwayat alergi obat Riwayat ganti susu (-) (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Sekeluarga menderita keluhan yang sama.

ANAMNESIS
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan di bidan dengan berat badan lahir 3400 gram dan panjang 49cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir.

Riwayat Lingkungan
Kebersihan dalam rumah kurang. Air minum beli. Jarang mencuci tangan setelah dari kamar mandi.

ANAMNESIS-Status Imunisasi
Jenis 1. BCG 2. DPT I II III IV -

3. Polio
4. Campak 5. Hepatitis B

Kesan imunisasi tidak lengkap menurut Kemenkes maupun IDAI 2011.

ANAMNESIS-Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan : 2 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 12 bulan

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

ANAMNESIS-Riwayat Nutrisi
ASI Bubur susu Nasi tim Makanan keluarga : lahir 6 bulan : 6-8 bulan : 8-12 bulan : 12 bulan-sekarang, 3x sehari @ 1 piring

ANAMNESIS-Pohon Keluarga
I

II

III An. MA, , 3 tahun 6 bulan, 13 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Sikap / Derajat keadaan umum kesadaran : : sakit sedang kompos mentis Derajat gizi : gizi kesan kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital
Nadi : 110 Pernafasan x/menit, : 26 x/menit
Suhu : 36,8 C (per axiler)

TD : 90/60 mmHg

Perhitungan Status Gizi

BB : 12 kg TB : 95 cm Status gizi : BB/U : 12/15,2 x 100 % = 78,96 % (-2 < BB/U < 0 SD) TB/U : 95/100 x 100 % = 95% (-2 < TB/U < 0 SD) BB/TB : 12/14 x 100 % = 85 % (-2SD< BB/TB <0SD) Kesan : Gizi baik secara antropometri

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mesosefal, UUB menutup. Muka Sembab (-) Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+), air mata (+/+) Hidung Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-) Mulut Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-) Telinga Bentuk normal, serumen (-), sekret (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Leher Kelenjar getah bening tidak membesar Thoraks Bentuk : normothoraks, retraksi (-) Jantung : BJ1-BJ2 intensitas normal, reguler, bising (-) Paru-Paru : Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Batas paru-hepar : SIC V kanan Batas paru-lambung : SIC VI kiri Redup relatif di : SIC V kanan Redup absolut : SIC VI kanan (hepar) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi : dinding perut // dinding dada Auskultasi : bising usus (+) meningkat Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba.

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Akral dingin Edema Sianosis -

Waktu pengisian kapiler (CRT) < 2 detik Arteri dorsalis pedis teraba kuat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah 15 Oktober 2013
Hematologi Rutin Hb : 10,8 g/dL Hct : 32% AE : 4,45.106/L AL : 7000/L AT : 309.103 /L GDS: 91 mg/dl Na : 124 mmol/L K : 2,5 mmol/L Cl : 95 mmol/L Indeks Eritrosit MCV : 71,9 /um MCH: 24,4 Pg MCHC: 33,9 g/dl RDW: 12,6 % MPV: 7,6 Fl PDW: 16 % Hitung Jenis Eosinofil: 0,30% Basofil: 0,10% Netrofil: 68,30 % Limfosit: 24,50 % Monosit: 6,80 %

RESUME
Pasien diare sejak 5 hari yang lalu 10x/hari, cair>ampas, lendir (+), darah (+), @ gelas belimbing. Bau busuk (-), nyeri BAB (+), mual (-), muntah (-), pilek (-), demam (+) selama 2 hari.Setelah itu demam tidak kembali Demam turun diberi obat panas. Lalu pasien dibawa berobat ke RSUD, pada saat di RSUD pasien kejang demam > 1 kali/hari lebih dari 15 menit. Kejang seluruh tubuh. Setelah kejang, pasien menangis. HMRS pasien muntah 3x/hari @ gelas belimbing berisi makanan yang dimakan. BAB 4x ampas>air, lendir (+), darah (+), BAK terakhir 2 jam SMRS, kuning jernih, jumlah banyak. Nyeri saat BAK (-). Pada saat di RSUD pasien mendapat terapi infus RL 15 tpm, zinc 1x20 mg, diazepam 4 mg IV, cefotaxil 500 mg, paracetamol 1 cth, ondanzetron 2,5 mg, probiotik 1x1 sachet, ranitidin 12 mg IV.

DAFTAR MASALAH
1. 2. 3. 4. Diare 5 hari, lendir (+), darah (+) Demam 2 hari Kejang muntah

DIAGNOSIS BANDING
Disentri e.c. d.d. Shigelosis, amoebiasis

Kejang demam kompleks dd kejang e.c. Gangguan elektrolit

DIAGNOSIS KERJA

Disentri e.c. shigelosis

PENATALAKSANAAN
Diet nasi lauk pauk 1800 kkal/hari IVFD RL 21 tpm makro Oralit 120 cc/diare, 60 cc/muntah

Zink tab 1x20mg

Probiotik 2x1sachet

Paracetamol syrup 3x1 cth po

diazepam (0,3 mg/kgBB) bila suhu 38,5

Zinc oxide 2 ddue

Metronidazol 3x200mg

PLANNING
DL, GDS, GDT, elektrolit Urin feses rutin, benzidin test