KURETASE

Prosedur kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan manipulasi instrumen (sendok kuret) ke dalam kavum uteri. Sendok kuret akan melepaskan jaringan tersebut dengan teknik pengerokan secara sistematik.

Indikasi kuretase: 1. Keguguran tidak sempurna. 2. Perdarahan setelah lewat masa menopause. 3. Haid tidak teratur maupun terlalu panjang (bagi yang sudah menikah). 4. Sulit memiliki anak. 5. Plasenta melekat pada rahim. 6. Hamil anggur atau mola.

Instrumen kuretase: a. Cunam tampon: 1 b. Cunam peluru atau tenakulum: 1 c. Klem ovum (Foerster/Fenstrer clampt) lurus dan lengkung: 2 d. Sendok kuret: 1 set e. Penala kavum uteri (Uterine Sound/Sondage): 1 f. Spikulum Sims atau L dan kateter karet: 2 dan 1 g. Tabung 5 ml dan jarum suntik no.23 sekali pakai: 2

A. Kuretase pada abortus Indikasi kuretase pada abortus: 1. Abortus inkomplit 2. Abortus septik

Gunakan secara hati-hati pada: 1. Abortus yang disertai cedera intra abdomen (perlu tindakan laporotomi). 2. Abortus mola. 3. Abortus terkomplikasi (syok hipovolemik) yang belum dapat di koreksi.

B. Kuretase pada pasca persalinan Indikasi kuretase pada pasca persalinan: 1. Sisa plasenta 2. Sisa selaput ketuban

Gunakan secara hati-hati pada: 1. Sisa plasenta dengan keadaan umum yang jelek atau dengan komplikasi : a. Syok hipovolemik, b. Syok septik, c. Infeksi berat. 2. Sisa plasenta akreta yang melekat erat/tertanam pada dinding uterus.

KURETASE PADA ABORTUS INKOMPLIT

LANGKAH KEGIATAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK 1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda adalah petugas yang akan melakukan tindakan medik. 2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan Abortus Inkomplit. 3. Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak. 4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan Jelas tentang penjelasan tersebut di atas. 5. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapatkan penjelasan ulang apabila ragu atau belum mengerti. 6. Setelah pasien dan keluarga mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan. 7. Masukkan lembar Persetuan Tindakan Medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien. 8. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN A. PASIEN 9. Cairan dan selang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun. 10. Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardipulmoner. 11. Siapkan kain alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah

KASUS

12. Medikamentosa a. Analgetika (Pethidin 1-2 mg/kgBB, Ketamin HCl 0,5 mg/kgBB,Tramadol 1-2 mg/kgBB) b. Sedativa (Diazepam 10mg) c. Atropin Sulfat (0,25-0,50mg/ml) 13. Larutan antiseptik (Povidon iodin 10%) 14. Oksigen dengan regulator 15. Instrumen a. Cunam tampon: 1 b. Cunam peluru atau tenakulum: 1 c. Klem ovum (Foerster/Fenstrer clampt) lurus dan lengkung: 2 d. Sendok kuret: 1 set e. Penala kavum uteri (Uterine Sound/Sondage): 1 f. Spikulum Sims atau L dan kateter karet: 2 dan 1 g. Tabung 5 ml dan jarum suntik no.23 sekali pakai: 2 B. PENOLONG (Operator dan Asisten) 16. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, marker dan kacamata pelindung: 3 set 17. Sarung tangan DTT/Steril: 4 pasang 18. Alas kaki (Sepatu/boot karet): 3 pasang 19. Instrumen a. Lampu sorot: 1 b. Mangkok logam: 2 c. Penampung darah dan jaringan: 1 PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN 20. Cuci tangan dan lengan dengan sabun hingga ke siku dibawah air mengalir. 21. Keringkan tangan dengan handuk DTT/Steril. 22. Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker, dan kacamata

Pelindung. 23. Pakai sarung tangan DTT/Steril. 24. Pasien dengan posisi lithotomi, pasangkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah, fiksasi dengan klem kain (ingat: sarung tangan tidak boleh menyentuh bagian yang tidak aman). TINDAKAN 25. Instruksikan asisten untuk memberikan sedativa dan analgetika melalui karet infus (Pethidin diberikan secara intramuskuler). 26. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri sisihkan labium mayus ke kiri dan kanan ke lateral hingga tampak muara urethra. Masukkan kateter ke urethra dengan ibu jari dan telunjuk tangan kanan hingga 0,5cm. Pindahkan telunjuk kiri ke dinding depan vagina (dasar urethra) dorong kateter (dengan tuntunan telunjuk kiri) hingga memasuki kandung kemih (keluar air kemih). 27. Setelah kandung kemih dikosongkan, lepaskan kateter, masukkan ke dalam tempat yang tersedia. Buka introitus vagina dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, masukkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam lumen vagina, pindahkan tangan kiri ke perut bawah (suprasimfisis) untuk memeriksa besar dan lengkung uterus, bukaan serviks, jaringan yang terkumpul di vagina atau terjepit di kanalis servisis (pemeriksaan dalam). 28. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bersihkan darah atau jaringan yang melekat di sarung tangan, lepaskan sarung tangan secara terbalik. 29. Pakai sarung tangan DTT/ steril yang baru. 30. Pegang speculum Sims/L dengan tangan kanan masukkan bilahnya secara vertical kedalam vagina, setelah itu putar kebawah sehingga posisi bilah menjadi transversal. 31. Minta asisten untuk menahan spekulum bawah pada posisinya.

32. Dengan sedikit menarik spekulum bawah (hingga lumen vagina tampak jelas) masukkan bilah spekulum atas secara vertikal kemudian putar dan tarik keatas hingga jelas terlihat serviks. 33. Minta asisten untuk memegang spekulum atas pada posisinya.

34. Jepit kapas (yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik) dengan cunam tampon, bersihkan jaringan dan darah dalam vagina. Tentukan bagian serviks yang akan dijepit (posisi jam 11 dan 13). 35. Dengan tangan kanan, jepit serviks dengan tenakulum, setelah terjepit dengan baik pegang gagang tenakulum dengan tangan kiri. 36. Lakukan pemeriksaan dalam dan lengkung uterus dengan penala (Uterine Sound/Soundage). 37. Sementara tangan kiri menahan serviks, masukkan klem ovum yang sesuai dengan bukaan kanalis servisis hingga menyentuh fundus uteri keluarkan dulu jaringan yang tertahan pada kanalis). 38. Lakukan pengambilan jaringan dengan jalan membuka dan menutup klem (dorong klem dalam keadaan terbuka hingga menyentuh fundus kemudian tutup dan tarik). Pilih klem ovum yang mempunyai permukaan bulatan, halus, rata, agar tidak melukai dinding dalam uterus. 39. Keluarkan klem ovum jika dirasakan sudah tidak ada lagi jaringan yang terjepit/keluar. 40. Pegang gagang sendok kuret dengan ibu jari dan telunjuk, masukkan ujung sendok kuret (sesuai lengkung uterus) melalui kanalis servisis kedalam uterus hingga menyentuh fundud uteri. 41. Lakukan kerokan dinding uterus secara sistematis dan searah jarum jam, hingga bersih (seperti mengenai bagian bersabut). 42. Untuk dinding cavum uteri yang berlawanan dengan lengkung

cavum uteri, masukkan sendok kuret dengan lengkung uteri, setelah mencapai fundus, putar gagang sendok 180 derajat baru lakukan pengerokan. 43. Keluarkan semua jaringan dan bersihkan darah yang menggenangi lumen vagina bagian belakang. 44. Lepaskan jepitan tenakulum pada serviks. 45. Lepaskan spekulum atas. 46. Keluarkan spekulum bawah. 47. Sebelum melepas sarung tangan, kumpulkan dan masukkan instrumen kedalam wadah yang berisi cairan klorin 0,5%. 48. Kumpulkan bahan habis pakai yang terkena darah atau cairan tubuh pasien, masukkan ketempat sampah yang tersedia. 49. Bubuhi benda-benda dalam kamar tindakan yang terkena cairan tubuh atau darah pasien dengan cairan klorin 0,5%. 50. Bersihkan sarung tangan dari noda darah dan cairan tubuh pasien kemudian lepaskan secara terbalik dan rendam dalam cairan klorin 0,5%. CUCI TANGAN PASKA TINDAKAN 51. Setelah melepas sarung tangan, cuci tangan kembali dengan sabun, dibawah air mengalir. 52. Keringkan tangan dengan handuk/tissue yang bersih. 53. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan beri instruksi apabila terjadi kelainan/komplikasi. 54. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan didalam kolom yang tersedia dalam status pasien. Bila keadaan umum pasien cukup baik, setelah cairan habis, lepaskan peralatan infus. 55. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan pasien. 56. Beritahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dilakukan tetapi pasien masih memerlukan perawatan.

57. Bersama petugas yang akan merawat pasien, jelaskan jenis perawatan yang masih diperlukan. 58. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan serta laporkan segera bila pemantauan lanjut ditemukan perubahan-perubahan seperti yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

KURETASE PADA PASCA PERSALINAN

LANGKAH/KEGIATAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK 1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda adalah petugas yang akan melakukan tindakan medik. 2. 3. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan sisa plasenta. Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak. 4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas. 5. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapatkan penjelasan ulang apabila ragu atau belum mengerti. 6. Setelah pasien dan keluarga mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan. 7. Masukkan lembar Persetuan Tindakan Medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien. 8. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN A. PASIEN 9. Cairan dan selang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun. 10. Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.

KASUS

11. Siapkan kain alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah. 12. Medikamentosa a. Analgetika (Pethidin 1-2 mg/kgBB, Ketamin HCl 0,5 mg/kgBB, Tramadol 1-2 mg/kgBB) b. Sedativa (Diazepam 10mg) c. Atropin Sulfat (0,25-0,50mg/ml) 13. Larutan antiseptik (Povidon iodin 10%). 14. Oksigen dengan regulator. 15. Instrumen a. Cunam tampon: 1 b. Klem ovum (Foerster/Fenstrer clampt) lurus dan lengkung: 1 c. Sendok kuret pasca persalinan: 1 set d. Spikulum Sims atau L dan kateter karet: 2 dan 1 e. Tabung 5 ml dan jarum suntik no.23 sekali pakai: 2 B. PENOLONG (Operator dan Asisten) 16. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, marker dan kacamata pelindung: 3 set. 17. Sarung tangan DTT/Steril: 4 pasang. 18. Alas kaki (Sepatu/boot karet): 3 pasang. 19. Instrumen a. Lampu sorot: 1 b. Mangkok logam: 2 c. Penampung darah dan jaringan: 1 PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN 20. Cuci tangan dan lengan dengan sabun hingga ke siku dibawah air mengalir. 21. Keringkan tangan dengan handuk DTT/Steril. 22. Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker, dan kacamata

10

Pelindung. 23. Pakai sarung tangan DTT/Steril. 24. Pasien dengan posisi lithotomi, pasangkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah, fiksasi dengan klem kain. TINDAKAN 25. Instruksikan asisten untuk memberikan sedativa dan analgetika melalui karet infus (Pethidin diberikan secara intramuskuler). 26. Sisihkan labium mayus kiri dan kanan ke lateral hingga muara urethra tampak jelas. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kanan, masukkan kateter hingga 0,5cm. Pindahkan telunjuk kiri ke dinding depan vagina (dasar urethra) dorong kateter ke kandung kemih. 27. Setelah kandung kemih dikosongkan, cabut kateter, dan letakkan di dalam wadah yang tersedia. Buka introitus vagina dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, masukkan jari telunjuk dan tengah ke dalam lumen vagina. Pindahkan tangan kiri ke suprasimfisis (pemeriksaan bimanual). Tentukan besar uterus dan bukaan serviks. Setelah pemeriksaan selesai, masukkan tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%, bersihkan noda darah dan bekas cairan tubuh pasien, kemudian lepaskan sarung tangan tersebut secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. 28. Pakai sarung tangan DTT/ steril yang baru. 29. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, buka labium mayus kanan dan kiri ke lateral sehingga introitus vagina tampak dengan jelas, ambil spekulum Sims atau L dengan tangan kanan, masukkan bilahnya secara vertikal, kemudian putar ke bawah. 30. Ambil speculum Sims berikutnya dengan tangan kiri,

11

masukkan bilahnya secara vertical (di atas bilah spekulum bawah) kemudian putar dan tarik keatas sehingga portio tampak dengan jelas. 31. Minta asisten untuk memegang spekulum atas dan bawah, pertahankan pada posisinya semula. 32. Dengan cunam tampon, ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik kemudian bersihkan lumen vagina dan portio. Buang kapas tersebut dalam tempat sampah yang tersedia, kembalikan cunam ke tempat semula. 33. Ambil klem ovum yang lurus, jepit bagian atas portio (perbatasan antara kuadran atas kiri dan kanan atau pada jam 12). 34. Pegang gagang cunam dengan tangan kiri, ambil sendok kuret pasca persalinan dengan tangan kanan, pegang diatara ibu jari dan telunjuk (gagang sendok berada pada telapak tangan) kemudian masukkan hingga menyentuh fundus. 35. Minta asisten untuk memegang gagang klem ovum, telapak tangan kiri menahan bagian atas fundus uteri (sehingga penolong dapat merasakan tersentuhnya fundus oleh ujung sendok kuret). 36. Memasukkan lengkung sendok kuret, disesuaikan dengan lengkung kavum uteri kemudian lakukan pengerokan dinding uterus bagian depan searah jarum jam, secara sistematis. Keluarkan jaringan plasenta (dengan sendok kuret) dari kavum Uteri. 37. Memasukkan ujung sendok sesuai dengan lengkung kavum uteri, setelan sampai fundus, kemudian putar 180 derajat lalu bersihkan dinding belakang uterus. Keluarkan jaringan yang ada. 38. Kembalikan sendok kuret ke tempat semula, pegang kembali

12

gagang klem ovum dengan tangan kiri. 39. Ambil kapas (dibasahi larutan antiseptik) dengan cunam tampon, bersihkan darah dan jaringan dalam lumen vagina. 40. Lepaskan jepitan klem ovum pada portio. 41. Lepaskan spekulum atas dan bawah. 42. Lepaskan kain penutup perut bawah, alas bokong dan sarung kaki masukkan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%. 43. Bersihkan noda darah dan cairan tubuh dengan larutan antiseptik. DEKONTAMINASI 44. Sebelum melepas sarung tangan, kumpulkan semua instrumen dan masukkan kedalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%. 45. Kumpulkan bahan habis pakai, masukkan ke dalam tempat sampah yang tersedia. 46. Bubuhi larutan klorin 0,5% pada benda atau bagian-bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh pasien. 47. Masukkan tangan ke dalam wadah yang berisi cairan klorin 0,5% bersihkan sarung tangan dari darah atau cairan tubuh pasien kemudian lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam di dalam wadah tersebut. CUCI TANGAN PASKA TINDAKAN 48. Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun, dibawah air yang mengalir. 49. Keringkan tangan dan lengan dengan handuk/tissue yang bersih. PERAWATAN PASCA BEDAH 50. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan beri instruksi apabila terjadi kelainan/gangguan pasca tindakan.

13

51. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan pada kolom yang tersedia dalam catatan medik pasien. 52. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan kondisi pasien (bila diperlukan pitosin drip atau pemberian obat melalui infus, pertahankan peralatan infus. Bila keadaan umum pasien baik, lepaskan peralatan infus). 53. Beritahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dan pasien masih memerlukan perawatan lanjutan. 54. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan kepada pasien jenis dan lama perawatan serta laporkan pada petugas tersebut bila ada keluhan/gangguan pasca tindakan. 55. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi pengobatan dan perawatan dan laporkan segera bila pada pemantauan lanjut, ditemukan perubahan-perubahan seperti yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

14

ASPIRASI VAKUM MANUAL Aspirasi vakum atau suction aspiration adalah teknik aspirasi untuk mengeluarkan isi uterus melalui servik. Dengan tekanan negatif, masukkan kanula, hubungkan dengan tabung pengisap melalui adaptor, buka katup pengatur sampai tekanan negatif, kanula digerakkan maju-mundur sambil rotasi ke kanankiri.

Teknik ini biasanya digunakan pada: 1. kasus abortus provokatus 2. Prosedur terapi pada abortus inkompletus 3. Pengambilan sediaan endometrium (endometrial biopsi) Keuntungan dibandingkan dilatasi dan kuretase konvensional 1. Tindakan aspirasi vakum manual dilakukan pada kehamilan kurang dari 6 minggu dengan komplikasi yang lebih rendah dibandingkan tindakan dilatasi dan kuretase umumnya. 2. Aspirasi vakum manual peralatan yang digunakan jauh lebih murah dibandingkan peralatan untuk tindakan D&C. 3. Tindakan dapat dilakukan tanpa anestesi dan secara poliklinis tanpa rawat inap. 4. Tindakan aspirasi vakum manual dapat dikerjakan oleh dokter, bidan dan tidak perlu seorang ahli obstetri ginekologi. 5. Aspirasi manual vakum tidak memerlukan tenaga listrik sehingga dapat digunakan di tempat terpencil sekalipun. Perlengkapan alat AVM 1. Tabung volume 60 ml, dengan : 1 atau 2 katup pengatur Toraks & tangkai penarik atau pendorong Penahan toraks Silikon pelumas cincin karet

15

2. Kanula steril

Pemilihan alat AVM Ukuran 5 6 mm 6-10 mm 12 mm Kanul 1 atau 2 2 katup Katup Usia Kehamilan 0-8 minggu Trimester I - II awal (< 14 mgg)

Kewaspadaan sebelum tindakan AVM Yang menjadi perhatian, bila : Besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan (HPHT) Usia kehamilan > trimester pertama

16

No

Langkah Kegiatan Persiapan prosedur AVM

Mengurangi Risiko Infeksi Cuci tangan dengan sabun & air mengalir Peralatan yang steril atau DTT Bersihkan vagina & serviks dengan larutan antiseptik Teknik tanpa sentuh

Menyiapkan Instrumen AVM Periksa fungsi isap tabung AVM Kesiapan tindakan gawat darurat Buat tekanan negatif dengan : Kunci katup pengatur Tarik tangkai toraks

Pemeriksaan Panggul Besar & arah uterus (bimanual) Kondisi vagina & servik

Persiapan Pasien Kosongkan kandung kemih Bersihkan perut bawah, lipat paha, genitalia eksterna dengan sabun & air Siapkan vagina & serviks dengan antiseptik 2-3 kali (bila dengan iodofor tunggu 2 menit) Prosedur AVM

Masukkan spekulum Keluarkan jaringan atau bekuan darah Cabut AKDR bila ada.

6 7 8

Bersihkan servik & vagina dengan larutan antiseptik Blok paraservikal (bila perlu) Pegang bibir atas serviks dengan tenakulum/klem ovum (jam 1 dan jam 11)

17

Ukur bukaan ostium dengan kanul Anestesi verbal 9 Masukkan kanula dengan adaptor Dorongan ringan dan putar kiri-kanan 10 11 12 Perhatikan ukuran bila kanula telah mencapai fundus Titik terdekat 6 cm Tarik sedikit ujung kanula dari fundus

Hubungkan pangkal kanula dengan tabung AVM Buka katup pengatur Bila bekerja : cairan darah & busa

13

Gerakkan kanula maju-mundur + rotasi jam 10-2 Jangan sampai tertarik keluar Bila tekanan negatif hilang tutup pengatur + lepaskan kanula Siapkan tekanan negatif kembali & pasang kembali Jangan pegang pada tangkai pendorong

14

Periksa kebersihan kavum uteri Tanda : Busa-busa merah Jaringan tak terlihat Terasa kasar Uterus kontraksi Kanul seperti terjepit

15

Keluarkan kanula Lepaskan sambungan Masukkan ke wadah dekontaminasi Kanul seperti terjepit

16

Periksa jaringan : Jumlah & masa kehamilan Pastikan kebersihan evakuasi Adanya kelainan seperti mola

18

17 18

Lepaskan tenakulum & spekulum Dekontaminasi alat : klorin 0,5% selama 10 menit : 2 tempat : logam + non logam Alat tidak terkunci

19 20 Cuci tangan dengan sabun & air mengalir

Pasca Pembedahan 1. Bercak perdarahan sekitar 2 minggu 2. Nyeri mengejang beberapa jam pasca tindakan 3. Reaksi emosional Tindakan pasca operasi 1. Antibiotika 2. Isitrahat satu hari 3. Asetaminofen atau ibuprofen 4. Hindari sexual intercourse satu minggu 5. Segera awali dengan kontrasepsi

Komplikasi Untuk maksud evakuasi uterus, keberhasilan aspirasi vakum kira-kira 98% dan sisa produk konsepsi seringkali memerlukan tindakan aspirasi berikutnya. Komplikasi lain adalah perdarahan, cedera servik dan adhesi uterus.

19

DAFTAR PUSTAKA
Saifuddin dkk. Modul Safe Motherhood dalam Kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia. Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen Pendidikan dan Kebudayaan & Departemen Kesehatan & World Health Organization. 1997.

20