DEMAM DAN HIPERTERMI

I.
1.1.

Pendahuluan
Demam
Temperatur tubuh normal dipertahankan pada suhu 37oC/ 98,9oF pada pagi hari dan

37,7oC/ 99,9oF pada sore hari karena pengaturan dari pusat pengatur suhu di hypothalamus yang mengatur keseimbangan antara produksi panas dari aktifitas metabolik di otot dan hati dengan kehilangan panas dari kulit dan paru-paru !emam didefinisikan sebagai peningkatan dari suhu tubuh normal yang berhubungan dengan peningkatan dalam hyphothalami" set point #asus infeksi adalah yang paling sering
$%&

'ada penelitian pada orang sehat usia %8-() tahun, rata-rata suhu tubuh pada pengukuran oral adalah 3*,8 + ),( oC $ 98,, + ),7 oF &, dengan suhu terendah pada -am * pagi dan suhu tertinggi pada -am ( . * sore /uhu tubuh tertinggi pada pengukuran oral adalah 37,, oC $98,9oF& pada -am * pagi dan 37,7 oC $99,9 oF& pada -am ( sore 'ada penelitian tersebut, suhu tubuh pada pagi hari 0 37,, oC $098,9 oF & atau suhu tubuh pada sore hari 037,7 oC $099,9 oF& didefinisilkan sebagai demam 1ariasi suhu tubuh normal berkisar ),2 oC $),9 oF& $,& 'ergeseran set poin dari 3normotermik4 ke dera-at febris ini sangat menyerupai pengaturan termostat rumah ke dera-at yang lebih tinggi untuk meningkatkan temperatur ruangan 5pabila set poin hipotalamus meningkat, neuron-neuron dalam pusat 6asomotor akan terakti6asi dan dimulailah 6asokonstriksi 'roses koser6asi panas $6asokonstriksi& dan produksi panas $menggigil dan peningkatan akti6itas metabolisme& akan berlan-ut sampai temperatur darah di mana neuronneuron hipotalamus terendam sesuai dengan pengaturan termostat yang baru 7ika poin tersebut ter"apai, hipotalamus akan mempertahankan temperatur pada dera-at febris dengan mekanisme keseimbangan panas yang sama dengan keadaan afebris 5pabila set poin hipotalamus kembali turun $akibat menurunnya konsentrasi pirogen atau penggunaan antipiretik&, proses kehilangan panas melalui 6asodilatasi dan berkeringat akan dimulai 'ada keadaan ini perilaku berubah termasuk melepaskan pakaian yang tadinya berlapis-lapis atau tidak memakai selimut #ehilangan panas dengan berkeringan dan 6asodilatasi berlan-ut sampai temperatur darah pada hipotalamus sesuai dengan pengaturan yang lebih rendah !emam 0 (%,2oC disebut hiperpireksia !emam yang luar biasa tinggi ini dapat ter-adi pada pasien dengan infeksi berat tapi paling umum timbul pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat 'ada era preantibiotik, demam akibat berbagai penyakit infeksi -arang melebihi (% oC dan telah ter-adi spekulasi bah8a panas tinggi yang natural ini diperantarai oleh neuropeptida yang berfungsi sebagai antipiretik pusat

'ada beberapa kasus yang -arang ter-adi, set poin hipotalamus meningkat sebagai akibat dari trauma lokal, perdarahan, tumor, atau malfungsi intrinsik hipotalamus 9stilah hypothalamic fever / demam hipotalamus kadang digunakan untuk menggambarkan peningkatan temperatur akibat fungsi hipotalamus yang abnormal :agaimanapun, hampir semua pasien dengan kerusakan hipotalamus memiliki suhu tubuh subnormal, bukan supranormal 'asien ini tidak dapat memberikan respon yang tepat terhadap perubahan temperatur lingkungan yang ringan /ebagai "ontoh, ketika terpapar oleh suhu dingin yang ringan, temperatur inti mereka turun lebih "epat daripada normal yang biasanya membutuhkan 8aktu beberapa -am 'ada sebagian ke"il pasien, di mana peningkatan temperatur inti di"urigai berhubungan dengan kerusakan hipotalamus, diagnosis tergantung pada demonstrasi fungsi abnormal yang lain dari hipotalamus, seperti produksi faktor pelepasan $releasing factors& dari hipotalamus, respon abnormal terhadap temperatur dingin, dan tidak adanya temperatur sirkadian dan irama hormonal 1.2 Hipertermia ;ipertermia ditandai dengan tidak berubahnya $normotermik& pengaturan pusat termoregulator dalam hubungannya dengan peningkatan suhu tubuh yang tidak terkontrol, yang melebihi kemampuan tubuh untuk mengatasi kehilangan panas 'aparan panas eksogen dan produksi panas endogen merupakan dua mekanisme yang dapat menyebabkan hipertermia pada temperatur internal yang tinggi dengan tingkat yang membahayakan 'roduksi panas yang berlebihan dapat menyebabkan hipertermia dengan mudah, dibandingkan dengan kontrol temperatur tubuh se"ara fisiologis dan perilaku <isalnya, pakaian terlalu tertutup dapat menyebabkan peningkatan temperatur inti, dan olah raga di lingkungan panas mengakibatkan produksi panas ter-adi lebih "epat daripada pelepasan panas oleh mekanisme perifer =alaupun sebagian besar pasien dengan temperatur tubuh yang meningkat mengalami demam, hanya sedikit keadaan di mana terdapat peningkatan temperatur bukan berupa demam, melainkan hipertermia Heat stroke disebabkan oleh kegagalan termoregulator dalam hubungannya dengan lingkungan yang hangat, dapat dikategorikan sebagai eksersional dan noneksersional >xertional heat stroke khas timbul pada indi6idu usia muda yang berolah raga di lingkungan dengan temperatur dan/atau kelembaban yang lebih tinggi dari normal :ahkan pada indi6idu normal, dehidrasi atau pengunaan obat yang umum $misalnya antihistamin dengan efek samping antikolinergik yang di-ual bebas& dapat memi"u ter-adinya exertional heat stroke. Nonexertional atau exertional heat stroke se"ara khas timbul pada orang tua, terutama selama ter-adinya gelombang panas /ebagai "ontoh, di Chi"ago pada bulan 7uli %992, (*2 kematian yang ter-adi berhubungan dengan panas 'ara lan-ut usia, orang yang karena suatu hal harus terus berbaring di tempat tidur, pengguna obat-obat antikolinergik atau antiparkinson atau diuretik, dan orang yang berada di lingkungan dengan 6entilasi buruk atau tanpa air conditioner, adalah orang-orang yang paling rentan terkena nonexertional heat stroke.

Tabel 1. Penyebab Sindroma Hipertermia

Heat Stroke >ksersional ? berolah raga di lingkungan panas dan/atau kelembabannya melebihi normal @on eksersional ? antikolinergik, termasuk antihistaminA antiparkinsonA diuretik, fenotiaBin Hipertermia yang diinduksi obat-obatan 5mfetamin, inhibitor monoamin oksidaseA kokainA phensiklidinA antidepresan trisiklikA C/! Sindroma neuroleptik maligna FenotiaBin ? butirofenon, termasuk haloperidol dan bromperidolA fluoksetin, loksapinA dibenBodiaBepin trisiklikA metoklopramidA domperidonA tiotiksenA molindon Hipertermia maligna 5nestesi inhalasiA suksinil kolin Endokrinopati Tirotoksikosis Feokromasitoma ;ipertermia akibat induksi obat sekarang telah umum ter-adi sebagai akibat dari meningkatnya penggunaan obat-obat psikotropika dan narkotika #eadaan ini dapat disebabkan oleh inhibitor monoamin oksidase, antidepresan trisiklik, dan amfetamin, serta penggunaan narkotika seperti pheni"lidin, C/! $lysergic acid diethylamide&, atau kokain ;ipertermia maligna ter-adi pada indi6idu dengan retikulum sarkoplasmik otot skeletal abnormal yang diturunkan ;al tersebut menyebabkan peningkatan "epat kadar kalsium intrasel sebagai respon terhadap halotan dan anestesi inhalasi lainnya atau terhadap suksinilkolin 'eningkatan termperatur, peningkatan metabolisme otot, rigiditas, rabdomiolisis, asidosis, dan instabilitas kardio6askuler berkembang dengan "epat #ondisi ini seringkali fatal /indroma neuroleptik maligna dapat timbul akibat fenotiaBin dan obat-obat lain seperti haloperidol, dan se"ara khas ditandai dengan rigiditas otot, disregulasi otonom, dan hipertermia Dangguan ini disebabkan oleh inhibisi reseptor dopamin pusat di hipotalamus, yang mengakibatkan peningkatan produksi panas dan penurunan pembuangan panas Tirotoksikosis dan feokromasitoma dapat -uga menyebabkan peningkatan termogenesis <embedakan demam dengan hipertermia merupakan hal yang sangat penting, mengingat hipertermia "epat berakibat fatal dan memiliki karakteristik tidak memberi respon terhadap antipiretik =alaupun begitu, tidak ada "ara "epat untuk membedakan kedua keadaan ini ;ipertermia seringkali didiagnosis berdasarkan ke-adian yang ter-adi sesaat sebelum peningkatan temperatur inti . misalnya paparan panas atau pengobatan dengan obat yang mempengaruhi termoregulasi <eskipun demikian, sebagai tambahan dalam ri8ayat penyakit pasien, aspek fisik dari beberapa bentuk hipertermia dapat mengingatkan klinisi untuk 8aspada <isalnya, pada pasien dengan heat stroke syndromes dan pengguna obat-obatan yang menghambat pengeluaran

keringat, kulit teraba panas namun tidak kering Terlebih lagi, antipiretik tidak dapat menurunkan peningkatan temperatur pada hipertermia, di mana pada demam . dan bahkan pada hiperpireksia . aspirin atau asetaminofen dengan dosis yang adekuat biasanya dapat menurunkan suhu tubuh

II. PATOFISIOLOGI
2.1 Pirogen 9stilah pirogen digunakan untuk menggambarkan setiap substansi yang menyebabkan demam 'irogen eksogen berasal dari luar tubuh pasienA paling sering berupa produk mikroba, toksin mikroba, atau seluruh bagian dari mikroorganisme Contoh klasik dari pirogen eksogen adalah endotoksin lipopolisakarida yang diproduksi oleh semua bakteri gram negatif >ndotoksin bersifat poten tidak hanya sebagai pirogen, tapi -uga sebagai penginduksi atas berbagai perubahan patologis pada infeksi gram negatif Drup lain dari pirogen bakteri yang poten adalah produk organisme gram positif dan termasuk enterotoksin dari Staphylococcus aureus dan toksin /treptokokkus grup 5 dan :, yang disebut -uga superantigen /alah satu toksin stafilokokkus yang penting se"ara klinis adalah toksin sindroma syok toksik Toksin ini berkaitan dengan / aureus yang diisolasi dari pasien dengan sindroma syok toksik /eperti endotoksin dari bakteri gram negatif, toksin yang diproduksi stafilokokkus dan streptokokkus menyebabkan demam pada he8an per"obaan setelah disuntik intra6ena dengan kadar toksin E % g/kg berat badan >ndotoksin merupakan molekul pirogen tinggi pada manusiaA dosis , sampai 3 ng/kg sudah menyebabkan demam dan ge-ala malaise yang ter-adi pada hampir semua sukarela8an per"obaan 2.2 Sitokin pirogen /itokin adalah protein berukuran ke"il $massa molekul %) ))) sampai ,) ))) !a& yang mengatur kekebalan, inflamasi, dan proses hematopoietik /ebagai "ontoh, stimulasi proliferasi limfosit selama respon imun terhadap 6aksinasi disebabkan oleh sitokin interleukin $9C& ,, 9C-(, dan 9C-* /itokin lain, granulocyte colony-stimulating factor, menstimulasi granulositopoiesis di sumsum tulang !ari sudut pandang se-arah, biologi sitokin dimulai pada %9()-an dengan penelitian laboratorium berupa induksi demam oleh produk dari leukosit yang sudah terakti6asi <olekul penyebab demam ini disebut pirogen endogen #etika pirogen endogen dimurnikan dari lekosit yang terakti6asi, tampaknya mereka memiliki berbagai akti6itas biologis, yang sekarang dikenal sebagai bagian dari berbagai sitokin /itokin piruogen yang telah dikenal antara lain 9C-%, 9C-*, tumor necrosis factor $T@F&, cilliary neurotropic factor $C@TF&, dan interferon $9F& <ungkin masih terdapat sitokin lain /etiap sitokin dilambangkan dengan gen yang terpisah, dan setiap sitokin pirogen terlihat menyebabkan demam dalam per"obaan laboratorium pada he8an dan manusia 5pabila disuntikkan pada manusia, 9C-%, 9C-*, dan T@F dapat memproduksi panas pada dosis rendah $%)-%)) ng/kg&

/intesis dan pelepasan sitokin pirogen endogen diinduksi oleh pirogen eksogen berspektrum luas, dengan sebagian besar dikenal bersumber dari bakteri atau -amur 1irus -uga menginduksi sitokin pirogen dengan menginfeksi sel-sel =alaupun begitu, tidak adanya infeksi mikroba, inflamasi, trauma, nekrosis -aringan, atau kompleks antigen-antibodi, dapat menginduksi produksi 9C-%, T@F, dan/atau 9C-* yang akan . se"ara tunggal atau kombinasi . memi"u hipotalamus untuk meningkatkan set poin ke dera-at febris /umber seluler dari sitokin pirogen terutama berasal dari monosit, neutrofil, dan limfosit, 8alaupun masih banyak tipe sel yang dapat menghasilkan molekul-molekul ini -ika terstimulasi 2.3 Ele a!i !et poin "ipotalam#! ole" !itokin /elama demam, kadar prostaglandin >, $'D>,& meningkat dalam -aringan hipotalamus dan 6entrikel serebri ketiga #onsentrasi 'D>, tertinggi di dekat organ 6askuler sirkum6entrikuler $organum 6as"ulosum dari lamina terminalis&, merupakan -aringan ker-a dari kapiler yang membesar yang mengelilingi pusat regulator hipotalamus #erusakan pada organ-organ ini mengurangi kemampuan pirogen untuk menyebabkan demam #ebanyakan penelitian pada he8an telah gagal memperlihatkan, bagaimanapun -uga, bah8a sitokin pirogen keluar melalui sirkulasi menu-u otak itu sendiri /elain itu, tampaknya pirogen endogen maupun eksogen berinteraksi dengan endothel kapiler-kapiler ini dan interaksi tersebut merupakan tahap a8al dalam inisiasi demam . yaitu untuk meningkatkan set poin menu-u le6el febris 9nfeksi, toksin mikroba, mediator inflamasi, reaksi imun

Toksin mikroba

!emam #onser6asi panas, produksi panas /iklik 5<' /et poin pada termoregulator meningkat

<onosit / makrofag, sel endothel, lain-lain

'D>, >ndothel ;ipotalamus

/itokin pirogen 9C-%, 9C-*, T@F, 9F@

$iagram 1. %ronologi Peri!ti&a yang ter'adi dalam Ind#k!i $emam

:eberapa tipe sel menghasilkan dapat menghasilkan sitokin pirogenik, seperti monosit atau makrofag dan sel-sel endotel /itokin-sitokin tersebut kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi sistemik, menginduksi pembentukan 'D>, di sentral $bertanggung -a8ab untuk ter-adinya demam& dan perifer $bertanggung -a8ab untuk ter-adinya mialgia dan artralgia non-spesifik yang sering menyertai demam&

III. PE($E%ATA( TE)HA$AP PASIE(

3.1 Anamne!i! Fpaya penegakan diagnosis pada demam merupakan perpaduan antara ilmu dan seni dalam dunia kedokteran Tidak ada situasi klinis lain di mana anamnesis yang sangat "ermat dan teliti memiliki arti yang begitu penting 'erhatian lebih harus ditu-ukan pada kronologis ge-ala penyakit dalam hubungannya dengan penggunaan obat $termasuk obat atau -amu yang diminum tanpa penga8asan dokter& atau tindakan medis seperti bedah dan prosedur kedokteran gigi 7enis bahan dasar dari benda-benda prostetik atau implan yang digunakan pasien harus dipastikan dengan tepat 5namnesis ri8ayat peker-aan pasien yang "ermat termasuk paparan terhadap binatang, uap/gas bera"un, agen potensial infeksius, antigenA atau indi6idu lain di rumah pasien yang menderita demam atau penyakit infeksi 5namnesis mengenai keadaan geografis di lingkungan tempat tinggal penderita dan ri8ayat melakukan per-alanan harus termasuk lokasi penugasan pada anggota militer #eterangan tentang hobi yang tidak umum, ke"enderungan diet $seperti makan daging mentah atau setengah matang, ikan mentah, dan susu atau ke-u tanpa proses pasteurisasi&, dan he8an peliharaan harus ditanyakan, -uga keterangan tentang orientasi dan kegiatan seksual, termasuk tindakan pen"egahan yang dilakukan atau diabaikan 'erhatian harus ditu-ukan pada penggunaan tembakau, mariyuana, obat-obatan intra6ena, alkohol, gigitan binatang, gigitan serangga atau tuma, dan ri8ayat transfusi, imunisasi, alergi obat, atau hipersensiti6itas 5namnesis ri8ayat keluarga yang teliti harus termasuk penyakit T:C dalam keluarga, demam atau penyakit infeksi lain, penyakit kolagen atau 6askuler, atau simtomatologi familial yang tidak umum seperti ketulian, urtikaria, demam, dan poliserositis, nyeri tulang, atau anemia /uku bangsa mungkin penting <isalnya orang kulit hitam lebih "enderung menderita hemoglobinopati Grang Turki, 5rab, 5rmenia, dan Hahudi sephardis "enderung mendapat demam mediteranian familial 3.2 Pemerik!aan Fi!ik 'emeriksaan fisik yang "ermat dan teliti harus diulang se"ara reguler /eluruh tanda-tanda 6ital rele6an /uhu tubuh dapat diukur melalui oral atau rektal, tetapi tempat pengukuran harus konsisten /uhu aksilla sudah terkenal tidak dapat diper"aya 'erhatian khusus harus ditu-ukan pada pemeriksaan fisik harian $atau kadang-kadang lebih sering&, yang harus diteruskan sampai

diagnosis dapat dipastikan dan respon yang diharapkan telah di"apai ;al lain yang harus diperhatikan se"ara istime8a adalah kulit, kelen-ar getah bening, mata, kuku, sistem kardio6askuler, dada, abdomen, sistem muskuloskeletal, dan sistem saraf 'emeriksaan rektal harus dilakukan 'enis, prostat, skrotum, dan testis harus diperiksa se"ara "ermat 'emeriksaan panggul harus men-adi bagian dari setiap pemeriksaan fisik lengkap pada 8anita, untuk men"ari penyebab demam seperti penyakit radang panggul dan abses tubo-o6arium 3.3 Pemerik!aan Laboratori#m /edikit tanda dan ge-ala dalam kedokteran yang memiliki kemungkinan diagnosis sebanyak demam 7ika anamnesis, situasi epidemiologis, atau pemeriksaan fisik mengesankan lebih dari sekedar penyakit 6irus sederhana atau faringirtis streptokokkal, maka pemeriksaan laboratorium merupakan indikasi =aktu dan kerumitan pemeriksaan tergantung dari 7ika perkembangan penyakit, pertimbangan diagnostik, dan status imunitas dari pasien

penemuan klinis sudah -elas atau -ika anamnesis, keadaan epidemiologis, atau hasil pemeriksaan fisik memberikan diagnosis pasti, pemeriksaan laboratorium dapat terfokus 5pabila demam tidak spesifik, upaya penegakan diagnosis harus dilakukan lebih lan-ut, dan beberapa pedoman diindikasikan, seperti yang akan diterangkan sebagai berikut ? 3.3.1 Patologi %linik 'emeriksaan seharusnya meliputi hitung darah lengkap, hitung -enis sebaiknya dilakukan se"ara manual atau dengan alat yang sensitif terhadap identifikasi eosinofil, bentuk sel darah muda $juvenile& atau pita, granulasi toksik, dan badan Dohle, tiga pemeriksaan terakhir "enderung ke arah infeksi bakteri @eutropenia mungkin ter-adi pada beberapa infeksi 6irus, terutama infeksi par6o6irus : %9A reaksi obatA /C>A tifoidA bru"ellosisA dan penyakit infiltratif pada sumsum tulang, termasuk limfoma, leukemia, tuberkulosis, dan histoplasmosis Cimfositosis dapat timbul pada tifoid, bru"ellosis, tuber"ulosis, dan penyakit 6irus Cimfosit atipik terdapat pada banyak penyakit 6irus, termasuk infeksi 6irus >ipstein-:arr, "ytomegalo, atau ;91A dengueA rubellaA 6ari"ellaA "ampakA 6irus hepatitis 5bnormalitas ini -uga timbul pada serum sickness dan toksoplasmosis <onositosis merupakan gambaran dari tifoid, tuberkulosis, bru"ellosis, dan limfoma >osinofilia dapat menyertai reaksi hipersensiti6itas terhadap obat, penyakit ;odgkin, insufisiensi adrenal, dan infeksi metaBoa tertentu 7ika demam yang ter-adi berat atau meman-ang, apus darah harus diperiksa se"ara seksama terhadap malaria atau babesial patogen $-ika sesuai&, -uga terhadap gambaran morfologi yang klasik, dan kadar sedimentasi eritrosit harus diukur Frinalisis dengan pemeriksaan sedimen urin merupakan indiasi /udah merupakan aksioma bah8a pada setiap akumulasi abnormal "airan $pada pleura, peritoneum, sendi&, 8alaupun sudah pernah diambil sampel sebelumnya, pemeriksaan ulang harus dipertimbangkan pada demam yang belum terdiagnosis Cairan sendi sebaiknya diperiksa untuk mengetahui adanya bakteri dan kristal

:iopsi sumsum tulang $bukan aspirasi sederhana& untuk pemeriksaan histopalogi $-uga kultur& merupakan indikasi -ika mungkin ter-adi infiltrasi patogen atau sel tumor pada sumsum tulang Feses harus diperiksa untuk men"ari darah samar, leukosit, telur atau parasit 3.3.2 %imia&i >lektrolit, glukosa, blood urea nitrogen, dan kadar kreatinin seharusnya diperiksa Tes fungsi hati biasanya diindikasikan -ika upaya untuk menentukan penyebab demam tidak menun-ukkan adanya keterlibatan organ lain 'emeriksaan tambahan $misalnya pemeriksaan kadar kratinin fosfokinase atau amilase& dapat dilakukan sesuai perkembangan 3.3.3 *ikrobiologi 'emeriksaan apus dan kultur dari tenggorokan, uretra, anus, ser6iks, dan 6agina sebaiknya dilakukian -ika tidak ada penemuan klinis yang terlokalisir atau -ika terdapat kesan keterlibatan pel6is atau traktus gastrointestinalis 7ika timbul ke"urigaan terhadap infeksi traktus respiratorius, e6aluasi sputum $pe8arnaan Dram, pe8arnhaan terhadap basil tahan asam, kultur& merupakan indikasi #ultur darah, pemeriksaan "airan abnormal, dan urin merupakan indikasi apabila diduga ter-adi penyakit yang lebih kompleks dari infeksi 6irus sederhana atau perubahan dalam status mental 3.3.+ )adiologi Foto rontgen dada biasanya men-adi bagian dari e6aluasi pada setiap keadaan demam yang signifikan 3.+ Ha!il dari ,paya Penegakan $iagno!i! 'ada sebagaian kasus demam, baik pasien sembuh spontan atau dari anamnesis, pemeriksaan fisisk dan skrining laboratorium a8al akan mengarah pada suatu diagnosis 5paila demam berlan-ut sampai ,-3 minggu, dan -ika selama itu pemeriksaan fisik berulang dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan tidak memberikan -a8aban yang pasti, maka pasien didiagnosis menderita fever of unkno n origin $FFG& Cairan serebrospinal harus diperiksa dan dilakukan kultur -ika ter-adi meningismus, sakit kepala hebat,

$AFTA) P,STA%A
:raun8ald, >A Fau"i, 5/A #asper, !CA ;auser, /CA Congo, !CA 7ameson, 7C ,)), 9mportant /igns and /ymptoms ? Fe6er I ;yperthermia !alam Harrison!s "anual of "edicine #$th %dition 9ndia? <"Dra8;ill 9nternational !inarello, C5A Delfand, 75 ,))% Cardinal <anifestations and 'resentasion of !iseases ? 5lterations in :ody Temperature ? Fe6er and ;yperthermia !alam Harrison!s &rinciples of 'nternal "edicine #$ th %dition. >ditor? :raun8ald, >A Fau"i, 5/A #asper, !CA ;auser, /CA Congo, !CA 7ameson, 7C F/5? <"Dra8-;ill 9nternational <attingly, !A /e8ard, C %989 !emam !alam (edside Diagnosis edisi )e-#* >ditor :ahasa 9ndonesia ? /oeliadi ;adi8ando8o, "etakan tahun %99* /emarang ? Dad-ah <ada Fni6ersity 'ress

-------------------

*od#l 3 .

$E*A* / HIPE)TE)*IA

$i!#!#n ole" .

*o"amad L#t"0i1 dr.

2agian 3 S*F Ilm# Penyakit $alam F% ,npad 3 )S Ha!an Sadikin 2and#ng 2445