KOMA

I. PENDAHULUAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi, dan waktu. Agar sadar penuh aka diperlukan s!ste pengakti"an retikuler !ang utuh dan #er"ungsin!a pusat$pusat elalui thala us. Kesadaran engenali diri dan otak di korteks sere#ri serta utuhn!a hu#ungan$hu#ungan

dapat dide"inisikan se#agai suatu keadaan di ana seseorang Kesadaran

lingkungann!a serta responn!a terhadap sti ulus dari luar dan ke#utuhan dirin!a. e pun!ai dua ko ponen, !aitu dera%at dan kualitas. Dera%at kesadaran enun%ukkan isi pikiran dan tingkah laku enghasilkan pola$pola output susunan en%adi ko pos entis, enun%ukkan tingkat kesadaran ditentukan oleh %u lah atau kuantitas input susunan sara" pusat, sedangkan kualitas kesadaran !ang ditentukan oleh &ara pengolahan input sehingga so nolen, sopor dan ko a. Un!uk

sara" pusat. 'e&ara sederhana dera%at kesadaran di#agi

enilai dera%at kesadaran dapat digunakan suatu

skala !ang dikenal dengan na a skala ko a glasgow.Peru#ahan kesadaran #iasan!a #erawal dari gangguan "ungsi diense"alon, !ang ditandai oleh ke#ingungan, letargi dan akhirn!a stupor seiring dengan akin sulitn!a seseorang untuk ter%aga. Penurunan edulla serta pons kesadaran ini kesadaran !ang #erlan%ut ter%adi pada dis"ungsi otak tengah, ditandai oleh se akin dala n!a keadaan stupor dan pada akhirn!a dapat ter%adi dis"ungsi !ang en!e#a#kan keadaan ko a se%ati. Penurunan diga #arkan se#agai perke #angan rostral$kaudal. Ko a adalah keadaan hilangn!a respon "isiologis terhadap sti ulus dari luar atau ke#utuhan dirin!a. Ko a erupakan dera%at kesadaran !ang terendah, di ana pasien aupun rangsang n!eri. en!e#a#kan pasien asalah !ang paling sering dite ui dala en!e#a#kan ketegangan dala tidak dapat di#angunkan dengan rangsang (er#al Penurunan kesadaran dan ko a ter asuk progresi"

kedokteran. Kedua keadaan ini ter&atat se#agai kasus !ang sering di#awa ke ruang gawat darurat ru ah sakit dan

penanganann!a. Karena kesadaran #erka#ut dan penurunan kesadaran seringkali en!ertai dan dise#a#kan oleh #er#agai pen!akit !ang sa a, keduan!a akan di%elaskan di sini, tapi ditin%au dari perspekti" "isiologis !ang #er#eda. Dasar dari kesadaran se%ak la a ahli "isiologi dan "iloso"i dan en%adi topik !ang sangat enarik perhatian para en%adi su#%ek dala #an!ak sekali literatur. Para dokter edis keduan!a e iliki karakteristik klinis dan

e #erikan perhatian khusus pada gangguan tingkat kesadaran )ko a, stupor,

189042666.doc

MSJ 050071 Halaman 1 dari 9 halaman

drowsiness*.

II KOMA DAN +AN++UAN ,AN+ -E.HU-UN+AN DEN+AN KE'ADA.AN

'uatu keadaan !ang ditandai oleh dala suatu rangkaian/urutan di enurunn!a kewaspadaan dan respon diga #arkan dan pasien tidak dapat di#angunkan. Pada otorik untuk asih ada

ana #entuk !ang paling #erat dise#ut se#agai ko a,

suatu keadaan seperti tidur !ang dala

stupor, suatu penurunan kesadaran di #awah ko a, pasien dapat di#angunkan dengan sti ulus !ang kuat ) isaln!a rangsang n!eri*, disertai dengan gerakan orang, #erupa tidur ringan dengan karakteristik enghindari sti ulus terse#ut. 'o nolen, suatu keadaan !ang "a ilier #agi se ua udah di#angunkan dan kewaspadaan !ang #erlangsung singkat. 'o nolen dan stupor #iasan!a diikuti dengan #e#erapa tingkatan keadaan #ingung ) confusion*. Pada aplikasi klinis istilah terse#ut se#aikn!a disertai dengan deskripsi narati" engenai dera%at udah tidakn!a pasien di#angunkan dan tipe respon terhadap sti ulus setepat ungkin, !ang dio#ser(asi di

sa ping te pat tidur pasien. Pen%elasan di atas le#ih disukai daripada istilah lain !ang e iliki #e#erapa arti seperti se iko a atau obtundation, suatu istilah !ang dide"inisikan #er#eda$#eda oleh setiap dokter. Pusat kesadaran terdapat di "or asio retikularis di rostal #atang otak !ang dikenal dengan na a A.A' )As&ending .eti&ular A&ti(ating '!ste * !ang terletak e an%ang ulai dari pons #agian tengah ke hipotala us dan tala us. A.A' ini #er"ungsi untuk e pertahankan dera%at kesadaran, sedangkan pro!eksi tala okortikal dan korteks sere#ri le#ih #er"ungsi enentukan kualitas kesadaran. 'a pai saat ini diketahui ada 0 elalui hipotala us dan ke udian li #ik. )0* pengaruh dari akson %aras ke atas dari "or asio retikularis, )1* %aras ke nukleus retikuler tala us dan ke udian ke korteks sere#ri. )2* %aras ke atas e pengaruhi struktur ganglia #asalis ter asuk siste

neuron serotonin di #atang otak dan neuron norepine"rin di lokus seruleus !ang e persara"i korteks se&ara luas dan di"us. 'etelah itu i puls dari #er#agai area terse#ut diteri a di korteks sere#ri. Kesadaran dapat terganggu #ila ter%adi gangguan di korteks sere#ri, di #atang otak atau dikeduan!a. -e#erapa kondisi neurologis lain en!e#a#kan pasien tidak responsi" dan en!erupai ko a, dan su#sindro a tertentu lainn!a harus dipikirkan se&ara terpisah karena e iliki arti khusus. Pada keadaan di atas, status (egetati" ko a se#elu n!a, dan setelah #e#erapa hari atau ana kelopak
189042666.doc

enun%ukkan pasien sadar keeadaan enelan, en%adi tidak responsi" di endengkur,

tapi tidak responsi". Ke#an!akan dari pasien$pasien terse#ut #erada dala inggu ata e #uka dan pena pilan le ah. Menguap,
MSJ 050071 Halaman 2 dari 9 halaman

seperti haln!a pergerakan anggota tu#uh dan kepala

un&ul, tapi han!a sedikit, %ika asih dapat

ada, #erupa respon #er akna terhadap lingkungan eksternal dan internal 3 pada intin!a 4ko a !ang ter%aga5. 6alaupun "ungsi perna"asan dan otono !ang dipertahankan, istilah 4(egetati"5 sa!angn!a di. 'elalu terdapat tanda$tanda pen!erta engindikasikan kerusakan luas pada kedua he is"er sere#ri, seperti deser#rasi erupakan pen!e#a# tersering status (egetati". Prognosis untuk ental setelah status (egetati" ter%adi sela a #e#erapa #ulan e un&ulkan istilah status (egetati" persisten. atau dekortikasi dan tidak adan!a respon terhadap sti ulus (isual. Henti %antung dan &edera kepala ha pir enge #alikan status

ustahil, sehingga

III PENDEKA7AN 7E.HADAP PA'IEN

Diagnosis dan penatalaksanaan ko a tergantung dari pengetahuan dokter pen!e#a# uta a dan interpretasi terhadap tanda klinis !ang re"leks$re"leks dan "ungsi di&ari se#elu dilakukan pe eriksaan neurologis. E(aluasi enegakkan dera%at dan se#a# ko a. engenai

enon%ol, teruta a

otorik. Masalah perna"asan dan kardio(askuler akut harus edis lengkap, ke&uali tanda

(ital, "unduskopi, dan pe eriksaan rigiditas nu&hal, dapat ditunda sa pai e(aluasi neurologis dapat

0.1 ANAMNE'I'
Pada #an!ak kasus, pen!e#a# ko a dapat diketahui segera ) isaln!a trau a, henti %antung, atau #er an"aat 8 )1* keadaan !ang )2* ge%ala en!ertai dan ke&epatan perke #angan ge%ala$ge%ala neurologist. un&uln!a ge%ala edis dan neurologis endetil !ang ter%adi se#elu untah*. inu o#at !ang diketahui %enisn!a*. 'isan!a, in"or asi engenai onset ko a %arang didapat, tapi #e#erapa poin tertentu !ang didapat dari ana nesis sangat

) isaln!a #ingung, kele ahan, sakit kepala, de a , #angkitan, pusing, penglihatan ganda, atau )0* pengunaan o#at$o#atan, narkotika, atau al&ohol. )9* pen!akit hati kronis, gin%al, paru$paru, %antung, atau pen!akit lainn!a.

0.2 PEME.IK'AAN :I'IK UMUM

189042666.doc
MSJ 050071 Halaman 3 dari 9 halaman

Pada suatu keadaan penurunan kesadaran, ada ; hal penting !ang perlu diperhatikan dala pe eriksaan "isik untuk enentukan pen!e#a#n!a.
eningitis 7e peratur, nadi, perna"asan per diperiksa dengan &epat. De a otak !ang kulit kering enit dan pola perna"asan, dan tekanan darah harus engesankan adan!a in"eksi siste ik, !ang ter%adi #erkaitan dengan lesi

#akterialis, atau ense"alitis< %arang sekali de a

engganggu pusat regulasi suhu tu#uh. Peningkatan sedikit te peratur dapat eni #ulikan ke&urigaan terhadap heat stroke atau intoksikasi o#at

engikuti kon(ulsi !ang he#at. 7e peratur tu#uh !ang tinggi, 92 399 o=, disertai dengan antikolinergik. Hipoter ia dapat ter%adi pada paparan dengan suhu lingkungan !ang dingin, alkoholik, intoksikasi #ar#iturat, sedati", atau "enotia>in, hipoglike ia, kegagalan sirkulasi peri"er, atau hipotiroidis e. Hipoter ia dapat %ika te peratur di #awah 01o=. 7akipnea dapat pneu onia. Pola respirasi !ang en!i pang ungkin en!e#a#kan ko a engindikasikan adan!a asidosis atau engga #arkan gangguan #atang

otak. Hipertensi !ang n!ata, suatu tanda dari ense"alopati hipertensi atau peningkatan tekanan intrakranial !ang &epat, dapat Hipotensi perdarahan internal, in"ark un&ul se&ara akut setelah &edera kepala. erupakan karakteristik dari ko a aki#at intoksikasi alkohol atau #ar#iturat, iokardiu , sepsis, hipotiroidis e #erat, atau krisis erupakan penuntun untuk purpura diatesis endeteksi perdarahan tro #ositopenik, perdarahan

Addison. Pe eriksaan "unduskopi generalisata intrasere#ral. enun%ukkan atau

su#ara&hnoid, ense"alopati hipertensi", dan peningkatan tekanan intra kranial. Petekiae adan!a tro #otik !ang eningokokse ia, perdarahan en!e#a#kan

0.0 PEME.IK'AAN NEU.OLO+I'

Ketika datang keadaan pasien dio#ser(asi tanpa inter(ensi pe eriksa. Pasien !ang ta pak li #ung, rea&h up toward the "a&e, #atuk, atau salah satu tungkai en!ilangkan kaki, enguap, enelan, engerang le#ih &enderung sadar. Hilangn!a pergerakan pada satu sisi atau e #uka ke luar saat istirahat )outturned leg at rest* ulti"okal ha pir selalu enun%ukkan ungkin ge%ala satu$ engindikasikan dan

he iplegia. Kedutan #erkala pada otot kaki, %ari, atau wa%ah satun!a dari suatu #angkitan. M!oklonus gangguan haloperidol

eta#olik, khususn!a a>ote ia, anoksia, atau ingesti o#at )lithiu erupakan %enis o#at !ang sering dan pen!akit hashi oto.

en%adi pen!e#a#*, atau !ang le#ih engga #arkan

%arang ter%adi, ense"alopati spongi"or

Istilah rigiditas dekortikasi dan desere#rasi, atau 4 posturing5,

gerakan stereotipe lengan dan tungkai !ang ti #ul spontan atau aki#at ti ulasi sensoris. 'iku dan pergelangan tangan "leksi dan lengan supinasi )dekortikasi*
189042666.doc

MSJ 050071 Halaman 4 dari 9 halaman

enun%ukkan kerusakan #ilateral !ang #erat dari rostral sa pai otak tengah. 'edangkan siku ekstensi dan pergelangan tangan pronasi )desere#rasi* traktus engindikasikan kerusakan otorius di otak tangah atau diense"alon kaudal. Ko #inasi !ang le#ih %arang anusia

#erupa ekstensi lengan dengan kaki "leksi atau "laksid #erkaitan dengan lesi di pons. Konsep ini diadaptasi dari hewan dan tidak dapat diaplikasikan seluruhn!a pada lokasin!a, se#ih sering #erlan%ut !ang ko a. Malah pada ken!ataan!a, gangguan otak !ang akut dan luas tidak tergantung en!e#a#kan ekstensi ekstre itas tu#uh dan ha pir se uan!a en%adi "leksi. Lagipula, 4posturing5 sa%a tidak dapat digunakan untuk aksud tertentu, #iasan!a

enentukan lokasi anato ik dengan tepat. 4Posturing %uga dapat ter%adi unilateral dan dapat disertai dengan gerakan tu#uh dengan enun%ukkan kerusakan siste otorik !ang inko plit.

0.0.1 DE.A?A7 KOMA

?ika pasien tidak dapat di#angunkan dengan (olu e suara per&akapan, digunakan sti ulus !ang le#ih kuat dan intens untuk terse#ut #er(ariasi enentukan a #ang kesadaran dan respon otorik opti al setiap anggota gerak tu#uh pasien. Harus diketahui, #ahwa hasil tes enurut waktu sehingga pe eriksaan serial sangat #erguna. erupakan sti ulus sedang untuk dan ko a akan Menggelitik lu#ang hidung dengan u%ung kapas e alingkan kepala dan #angun dala .espon terhadap sti ulus !ang stereotipe

e #angunkan pasien$ se ua ke&uali pasien stupor !ang dala #er#agai dera%at.

en!akitkan harus dinilai dengan kritis. 4 Posturing5 kortikospinal. +erakan enun%ukkan siste enghindar kortikospinal erupakan

engindikasikan dis"ungsi #erat siste

dengan a#duksi ekstre itas #iasan!a disenga%a dan #entuk dari sti ulus n!eri. =u#itan pada kulit

!ang intak . 7ekanan pada tulang atau pro inentia dan tusukan %ari u u n!a tidak diperlukan tapi dapat #erguna untuk tu#uh !ang di#eri sti ulus dapat

en!e#a#kan eki osis dan pada eni #ulkan gerakan tarikan

anggota tu#uh #erupa a#duksi. 'e#alikn!a aduksi dan "leksi !ang konsisten pada anggota enun%ukkan asal dan i plikasi kerusakan siste kortikospinal. Klonus atau kedutan singkat dapat ti #ul di akhir gerakan ekstensi pada 4posturing5 dan %angan disalahartikan se#agai ke%ang.

0.0.2 .E:LEK'$.E:LEK' -A7AN+ O7AK

Pe eriksaan terhadap kerusakan #atang otak sangat penting untuk enentukan lokasi

lesi pada ko a. .e"leks #atang otak !ang harus diperiksa dengan &er at adalah respon
189042666.doc
MSJ 050071 Halaman 5 dari 9 halaman

pupil terhadap &aha!a, gerakan kelopak khususn!a reaksi pupil dan gerakan kedua he is"er dapat

ata spontan dan aki#at rangsangan, respon

kornea, dan pola perna"asan. 'e#agai panduan, ketika ter%adi akti(itas #atang otak, ata, ko a harus dianggap #erasal dari pen!akit assa di eskipun ungkin, he is"er #ilateral. 'e#alikn!a, #agai anapun %uga, tidak selalu #enar #ahwa en%adi pen!e#a# ko a !ang paling eni #ulkan tanda$tanda #atang otak.

0.0.2.1 Pupil
.eaksi pupil diperiksa dengan &aha!a di"us !ang terang )#ukan dengan op"tal oskop*. Apa#ila tidak ada respon, harus dikon"ir asi dengan ruangan !ang terang akan pri er aki#at elakukan o#ser(asi elalui ka&a dan pe #esar. .eaksi terhdap &aha!a seringkali sulit dinilai %ika dia eter pupil @ 2 reakti" dengan ukuran sedang )2,; 3 ; * atau kurang reakti" *

e atikan reaksi pupil. 'e&ara nor al, pupil !ang #ulat dan en!ingkirkan kerusakan otak tengah, #aik e #esar )AB assa dapat

aupun sekunder terhadap ko presi. ?ika pupil tidak reakti" dan assa !ang #erada di atasn!a. Pe #esaran pupil kontralateral dari

enun%ukkan ko presi atau regangan pada sara" otak ketiga

ter%adi walaupun %arang. Hal ini dapat dite ukan pada kasus he ato a su#dural atau perdarahan otak, ungkan se#agai aki#at dari ko presi pada otak tengah atau sara" en!ertai ko presi awal otak tengah dan sara" otak assa otak ketiga !ang #erlawanan dengan #atas tentorial. Pupil o(al dan sekikit eksentrik erupakan tanda transisional !ang ketiga. 7anda pulpi !ang paling ekstri , !aitu dilatasi #ilateral dan tidak reakti", enun%ukkan kerusakan otak tengah !ang #erat, #iasan!a aki#at ko presi oleh atau ingesti o#at dengan akti(itas antikolinergik. Penggunaan o#at tetes langsung erupakan #e#erapa keadaan !ang dapat ata idriatik

oleh pe eriksa se#elu n!a atau dilakukan oleh pasien itu sendiri, serta trau a okuler en!e#a#kan kesalahan penilaian pe #esaran pupil. Miosis unilateral pada ko a #erkaitan dengan dis"ungsi si patis e"eren !ang #erasal dari hipotala us posterior dan turun ke teg entu pupil reakti" dan #erukuran ke&il )1 3 2,; pada ense"alopati )@1 * #atang otak enu%u &er(ikal. Kedua seperti perdarahan * tapi tidak sa pai pinpoint dapat ter%adi

eta#olik atau lesihe is"er #ilateral !ang dala

pada hidrose"alus atau tala us. Kedua pupil !ang #erukuran sangat ke&il tetapi reakti" erupakan karakteristik dari o(erdosis narkotika atau #ar#iturat, tapi %uga ata akan e #edakan keduan!a. Pupil ke&il unilateral pada elihat kegagalan pupil untuk e #esar dala dapat ti #ul pada perdarah pons !ang luas. .espon terhadap nalokson dan ti #uln!a re"leks pergerakan sindro a Horner dapat dideteksi dengan
189042666.doc

MSJ 050071 Halaman 6 dari 9 halaman

gelap, na un %arang dite ukan %ika ter%adi perdarahan sere#ral !ang luas dan #erda pak tala us.

0.0.2.2 Pergerakan Okuler

+erakan ata erupakan tanda kedua terpenting dala ata dan enentukan kerusakan #atang

otak. Keadaan a#nor al #erda pak pada "ungsi otak tengah dan pons. Pe eriksaan ata diawali dengan ele(asi kelopak spontan dari #ola enilai resistensin!a dala ata saat istirahat ata enilai posisi istirahat dan gerakan e #uka kelopak ata dan enutup, ke a puan ini akan ata. 7onus kelopak, dites dengan e #uka dan ke&epatann!a

enurun se&ara progresi" dengan #erta #ah dala n!a ko a. Di(ergensi hori>ontal erupakan hal !ang nor al ter%adi pada kesadaran so nolen. ata ke #ali paralel. A#duksi ata edialis, #erhu#ungan dengan dis"ungsi sara" otak 'eiring dengan se akin dala n!a ko a, aksis kedua enun%ukkan paresis rektus ketiga, dan

e iliki signi"ikansi !ang sa a dengan pe #esaran pupil. Aduksi

engindikasikan paresis rektus lateralis, aki#at lesi pada sara" otak keena , dan apa#ila ter%adi #ilateral seringkali erupakan tanda dari peningkatan tekanan intrakranial. Dengan sedikit perke&ualian, separasi (ertikal kedua aksis okuler )satu ata le#ih rendah dari !ang lain* dise#a#kan oleh lesi pons atau sere#ellu , na un dapat %uga erupakan ani"estasi dari kelu puhan sara" otak ketiga. en!ingkirkan Pergerakan ata spontan pada ko a, seringkali ter%adi #erputar se&ara kon%ugasi

hori>ontal. Keadaan ini sa%a sudah dapat

189042666.doc

MSJ 050071 Halaman 7 dari 9 halaman

DA:7A. PU'7AKA
1. Harrisons Principles o !n"ernal Medicine 16 "h #di"ion$ pa%e 1625 & 1631. 2. Harrisons Man'al o Medicine 16"h #di"ion$ pa%e 54 & 58 3. ('rren" Medical )ia%nosis * +reamen" 44 "h #di"ion$ 2005$ pa%e 986 &988. 4. ,o'n% -.. (oncio'sness !n / (oma and !mpairmen" (oncio'sness. 0e1 ,or2$ 1998 / 3337 5. 4ic"or M$ 5opper 6H. 6dams and 4ic"ors Principles o 0e'rolo%7. 7"h ed. 0e1 ,or2$ 2001 / 3663389$ 8213917

189042666.doc

MSJ 050071 Halaman 8 dari 9 halaman

04/03/2006 18:32:57

189042666.doc

MSJ 050071 Halaman 9 dari 9 halaman