Kejang Demam

Diagnosis dan Tatalaksana

dr. Anidar, SpA Divisi Neurologi Anak, RSUZA

Definisi
Kejang demam - Febrile seizures
Kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh di atas 38.4C tanpa adanya infeksi SSP atau gangguan elektrolit pada anak di atas usia 1 bulan tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya Umumnya berusia 6 bulan 5 tahun
(ILAE, 1993)

Febrile seizures plus (FS+)

FS di atas usia 6 tahun, dengan atau tidak adanya kejang tanpa demam
Brain 1997;120:479-90.

Kejang demam
Klasifikasi
Kejang demam kompleks Kejang demam sederhana
(ILAE,1993)

Kejang demam kompleks

Kejang lama > 15 menit
(Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)

Kejang fokal atau parsial menjadi umum

(Anneger dkk, 1996)

Berulang dalam 24 jam

(Camfield dan Camfield,1995; Shinnar,1999)
11/17/2013 3

Kejang demam
Kejang demam sederhana
Berlangsung singkat, tonik-klonik,umum, tidak berulang dalam 24 jam
(ILAE,1993;Stafstrom,2002)

11/17/2013

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Darah tepi lengkap, elektrolit, gula darah
(Level II-2, rekomendasi D)
(Gerber dan Berliner, 1981; AAP, 1996)

Pungsi lumbal
Usia < 12 bulan sangat dianjurkan Usia 12 18 bulan dianjurkan Usia > 18 bulan selektif
(Level III, rekomendasi E)
(AAP, 1996)
11/17/2013 5

Tatalaksana Pengobatan
kejang - Pasca kejang jangka panjang
- Saat

11/17/2013

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF 3

Prehospital Diazepam 510mg/rekt max 2x jarak 5 menit

0-10 mnt

Hospital/ED

Airway Breathing, O2 Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg) atau Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus atau Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate <2mg/mnt)

10-20 mnt

Monitor
Tanda vital EKG Gula darah Elektrolit serum (Na, K, Ca, Mg, Cl) Analisa Gas Darah

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

KEJANG (-) 5 7 mg/kg 12 jam kemudian ICU/ED Note : Aditional 5-10mg/kg/iv

Koreksi kelainan
Fenitoin 20mg/kg/iv (20mnt /50ml NS) Max 1000mg Phenobarbitone 20mg/kg/iv (rate >5-10min; max 1g) Refrakter Pentotal - Tiopental 5 8 mg/kg/iv Propofol 3-5mg/kg/infusion Pulse oxymetri 20-30 mnt

Kadar obat darah

KEJANG (-) 4 5 mg/kg 12 jam kemudian ICU Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Dilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

30-60 mnt

Cara pemberian obat

Diazepam rektal 5 mg/10 mg, maksimal 2 kali interval 5-10 menit. Diazepam IV maks sekali pemberian 10 mg dengan kecep 2 mg/menit, dapat diberikan 2-3 kali dengan interval 5 menit. Fenitoin IV dosis inisial maksimum adalah 1000 mg (30 mg/kgBB). Sediaan IV diencerkan dengan 1 ml NaCL 0,9% per 10 mg Kecepatan pemberian IV maksimum 50 mg/menit.

Cara pemberian obat

Fenobarbital IV dosis inisial maksimum 600 mg (30 mg/kgBB). Kecepatan pemberian maksium 30 mg/menit. Midazolam IV bolus 0,2 mg/kgBB (perlahan), kemudian drip 0,02-0,4 mg/kg/jam. Rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan.

Pengobatan
Prinsip pengobatan cegah kejang
Kejang demam sederhana
Terapi intermitten

Kejang demam kompleks

Terapi rumatan diberikan bila terapi intermitten gagal
(Knudsen, 2000)

11/17/2013

10

Pengobatan
Antipiretik
Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti mengurangi risiko berulangnya kejang
(Level I, rekomendasi E)

Asetaminofen 10 15 mg/kg diberikan 4 kali Parasetamol 10-15 mg/kg/kali, diberikan 4-6 kali Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali, diberikan 3-4 kali
(Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)
11/17/2013 11

Pengobatan
Antikonvulsan
Diazepam oral 0,3 0,5 mg/kg setiap 8 jam saat demam, menurunkan risiko berulangnya kejang
(Level I, rekomendasi E)
(Knudsen, 1991; Rosman dkk, 1993)

Kesepakatan Saraf Anak 2004

Diazepam oral 0,5 mg/kg/hari di bagi 4 dosis

Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin saat demam tidak mencegah kejang

(Knudsen, 2002)
11/17/2013 12

Pengobatan
Pengobatan rumatan
Fenobarbital 3 6 mg/kg atau asam valproat 15 40 mg/kg setiap hari efektif menurunkan risiko berulangnya kejang
(Level I)
Shortcut (2) to DSC F0002.lnk Shortcut (2) to DSC F0002.lnk

(Mamelle,1984; Farwell dkk, 1990)

Kejang demam benign Perlunya pengetahuan efek samping obat, ok nya diberikan secara selektif
(rekomendasi D)
(AAP, 1995; AAP, 1999; Knudsen, 2000)

11/17/2013

13

Pengobatan
Dianjurkan profilaksis terus menerus:
Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang (paresis Tods, CP, hidrosefalus) Kejang lama > 15 menit Kejang fokal

Dipertimbangkan:
Kejang berulang dalam 24 jam Bayi usia < 12 bulan Kejang demam kompleks berulang > 4 kali

Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang

(Kesepakatan Saraf Anak 2004)

11/17/2013

14

Prognosis
Faktor risiko berulangnya kejang demam
Riwayat KD dalam keluarga Usia kurang dari 14 bulan Tingginya suhu sebelum kejang Lamanya demam demam 1 jam

Bila semua faktor risiko ada kemungkinan berulang 80 %, satu faktor 10 15%
(Berg dkk, 1992; Knudsen,1996)

11/17/2013

15

Prognosis
Faktor risiko menjadi epilepsi
Perkembangan saraf terganggu Kejang demam kompleks Riwayat epilepsi dalam keluarga Lamanya demam

Risiko epilepsi 4 6%, meningkat bila ada 2 faktor menjadi 10 15% Jarang menimbulkan kecacadan serta kematian
(Ellenberg da Nelson, 1978; NIHF, 1980;Knudsen, 1998.)
11/17/2013 16

Indikasi rawat
Kejang demam pertama kali Kejang demam pada usia < 1 tahun Kejang demam kompleks Hiperpiraksia ( suhu di atas 40 0C) Pasca kejang anak tidak sadar atau lumpuh (Tods paresisi) Permintaan orangtua

Tips untuk orang tua

Orangtua harus mengetahui pada suhu berapa anak mengalami kejang Sediakan termometer ukur suhu tubuh setiap anak demam Sediakan diazepam oral (puyer, sirup). Berikan pada suhu di atas 38,5oC Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu > 39oC atau pada suhu anak dapat kejang Bila anak kejang: miringkan posisi anak, longgarkan pakaian, perhatikan jalan napas, berikan diazepam rektal
11/17/2013 18

Kesimpulan
KD adalah kejang akibat demam ok proses ekstrakranium Pengobatan
Antipiretik, diazepam oral, diazepam rektal (intermitten) Asam valproat dan fenobarbital selama 1 tahun (rumatan)

Edukasi bagi orang tua ukur suhu, cara pemberian obat dan penanganan kejang
11/17/2013 19

Kasus
Anak laki-laki, 3 tahun dg BB 15 kg, datang dgn kejang 1 kali, kejang hanya tangan dan kaki kiri, sebelumnya anak demam baru 2 jam. Sampai di IGD, anak tidak kejang lagi Px : T 39 0C, Faring hiperemis Dx ? Th ?

MENINGITIS BAKTERIALIS
Batasan
Infeksi bakteri pd permukaan selaput dan ruang subaraknoid otak atau sumsum tulang belakang yg disebabkan oleh berbagai mikroorganisme

Etiologi
- 0-2 bln : Escherichia coli, streptococcus agalactiae (group B) - 3bln-9 thn : H.Influenzae type B, S.Pneumonie, N.Meningitidis - 9-18 thn : Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

Patogenesis
Fokus infeksi, komponen bakteri hematogen/perkontinuitatum/implantasi langsung masuk ke ruang subaraknoid, melalui permeabilitas sawar darah otak akibat adanya reaksi dg mediator peradangan (IL-1, TNF) protein LCS , pleositosis TIK hipoksia glukosa LCS , laktat LCS

 Bentuk Klinis - Akut : gejala meningitis muncul dl 72 jam setelah panas - Subakut : gejala meningitis > 72 jam setelah panas, biasanya pd kasus dg partial treatment

 Komplikasi - Dini (early) : efusi subdural, abses serebri, ventrikulitis, SIADH (sindroma inappropriate antidiuretik hormone), edema serebri, syok septik, DIC - Lanjut (late) : gangguan mental, pendengaran, penglihatan, defisit neurologis, hidrosefalus, epilepsi.

 Prognosis
- Tergantung umur serta kecepatan / ketepatan pengobatan. - Angka kematian pd neonatus 15-20%, bayi/anak 10%. - Yg hidup dg sekuele neurologis 14%

 Diagnosis
1. Gejala klinis : - Tidak ada patognomonik utk meningitis, bervariasi tergantung : umur, lama sakit dan reaksi anak terhadap infeksi - GK pd bayi : panas, hiperirritable, ggn kesadaran, poor muscle tone, kejang, UUB membonjol, muntah - GK pd anak : panas, sakit kepala, nausea, muntah, photophobia, irritabilitas, letargi ggn kesadaran, kejang. Gejala neurologis : GRM ( Kaku kuduk, Tanda Brudzinky I & II, tanda kernig)

 Diagnosis
2. Laboratorium a. Pemeriksaan darah tepi - Leukositosis dg pergeseran ke kiri - LED meningkat b. LCS - Opalesen s/p keruh ( Std dini jernih) - Reaksi Nonne & pandy + s/d +++ - Jlh sel ratusan s/d ribuan, tu PMN - Kadar glukosa menurun - Kadar protein meningkat - CRP positif - Mikrobiologi : dx pasti ditemukan kuman Pd LCS melalui pengecatan, kultur.

 PENATALAKSANAAN
1. MEDIKAMENTOSA - AB sesuai kuman penyebab dan mampu melewati Blood brain barrier - AB polifragmasi sbl diketahui kuman penyebab - Ampisilin 300-400 mg/kgBB/hari dl 4 dosis (Max 4 gram/hari) dan kloramfenikol 75-100 mg/kgBB/hari dl 4 dosis (Max 2 gr/hr) - Sefalosporin generasi ke III : ceftriaxon 100 mg/kgBB/hari, dosis sekali sehari (Max 2 gr/hari), cefotaxim 200 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

 PENATALAKSANAAN
1. MEDIKAMENTOSA - Perubahan AB sesuai dg hasil resistensi tes - Antikovulsan diberikan bila kejang - Untuk mengatasi edema otak diberikan kortikosteroid 0,2-0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 6-8 jam selama 4-5 hari Atau Mannitol 20% 0,5-1 gr/kgBB/hari diberikan perinfus dl waktu 30 menit, tiap 8 jam selam 2-3 hari.

 PENATALAKSANAAN
2. SUPPORTIF - IUFD dg cairan glukosa NaCl 2:1 dg jlh kebutuhan pd 2 hari pertama, hal ini untuk mencegah udema serebri - Bl tidak ada muntah, diberikan mknan peroral/sonde - Pengaturan posisi mencegah pneumoni ortostatik/dekubitus - Pencegahan kekeringan kornea dg tetes mata steril atau salap AB - Kompres hangat jika hiperpireksia.

TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN Fs vital, keseimbangan cairan & elektrolit Tanda TIK : kesadaran menurun progresif Tonus otot Kejang yg tdk teratasi Fontanella menonjol Bradipnoe Tekanan darah Px kemajuan klinis 48 jam, jk tidak maju, ulangi LP. Jk gambaran liquor tidak membaik, ganti antibiotika, atau sesuaikan dengan hasil uji sensitivitas. Komplikasi penyakit, dg mengukur LK (pd UUB yg belum menutup), kemajuan klinis yg tidak memadai: ventrikulitis, subdural efusi, abses otak Transluminasi, USG kepala, CT Scan Defisit neurologis : fisioterapi

 Tindak lanjut di poliklinik : semua penderita dinilai KU, status neurologik & pencapaian tumbuh kembangnya setelah 2 minggu pulang tes pendengaran & pengukuran LK kepala. Bl tdk ada kelainan, kontrol 1 bulan, minimal dl 1 thn.

 Batasan Infeksi yang mengenai jaringan otak, disebabkan berbagai macam mikroorgnisma terutama oleh virus Etiologi - 60% unknown - Dr penyebab yg diketahui, 67% berhub dg penyakit infeksi pd anak spt parotitis, varisela, morbili dan rubela, 20% dr kel arbovirus & herpes simplex, 5% dr kel enterovirus.

ENSEFALITIS

 PETUNJUK DIAGNOSIS 1. GEJALA KLINIK - Gejala dpt ringan s/p berat, tergantung jenis virus & jar otak yg terkena. Ringan apabila tidak ada sekuelle dan tdk ada gejala neurologis. Berat bila didapatkan gejala neurologis & sekuelle. - GK : Panas mendadak tinggi (hiperpireksia), sakit kepala, Nausea, muntah, Kesadaran cepat menurun (letargi, stupor, dan koma), Kejang umum/fokal/twiching. - Defisit neurologis : paresis, paralisis, afasia, dan reflek okulovestibular menghilang. - Pd post infeksius ensefalitis penyakit primer dpt membantu diagnosis, mis : mump, morbili, varicella.

 PETUNJUK DIAGNOSIS 2. Laboratorium LCS dlm batas normal (warna jernih, jlh sel 50-200, dg dominasi sel limfosit, kadar protein N/ , dan glukosa normal) Diagnosis pasti dg isolasi virus dr LCS 3. EEG Proses inflamasi yg difus (aktivitas lambat bilateral)

 PENGOBATAN 1. Terapi kausal tidak ada, krn umumnya disebabkan oleh virus. Terapi berupa simptomatis & supportif 2. Simptomatik - Kejang dg diazepam - Antipiretik untuk hiperpireksia - Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid: dexametason 0.2-0.3 mg/kgBB/kali, 6-8 jam, selama 4-5 hari. - Untuk mencegah udema otak kortikosteroid.

 PENGOBATAN 3. Suportif - IVFD 2:1, kebutuhan pada 2 hari pertama - Pemberian O2 - Posisi diubah-ubah - Nutrisi adekuat 4. Profilaksis Antibiotika Beri PP 50.000 IU/kgBB/hari, Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, Ampisislin 100 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis Gentamisin 5 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis. Diberikan sp 10 hari. Jk msh panas 3 hr setelah pengobatan fikirkan komplikasi atau antibiotikanya tidak adekuat.

INDIKASI LUMBAL PUNGSI 1. Kejang a twitching 2. Paresis a paralisis 3. Koma 4. UUB membonjol 5. Kaku kuduk dg kes menurun 6. TBC milier 7. Sepsis 8. Unknown fever 9. Leukemia 10.Mastoididtis kronik

 KONTRA INDIKASI LP - Syok - TIK krn SOL - Kel pembekuan yg belum diobati - TIK krn meningitis BUKAN KI, tetapi harus hati-hati.