BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN a. Nama : An. M.M.D : 16 bulan : Laki-laki : Bango, Demak :: 10 Oktober 2013 : 12 Oktober 2013

b. Usia c. Jenis Kelamin

d. Alamat e. f. Nomer CM Tanggal Masuk

g. Tanggal Pulang

II.

ANAMNESIS Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 11 Oktober 2013: a. Keluhan Utama Kejang b. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien mengatakan, tiga hari pasien panas semlenget disertai batuk berdahak dan pilek. Panas dirasakan naik turun bila diberi obat. Batuk tidak ngekel tetapi berdahak dan dahak susah dikeluarkan. Pilek awalnya cair tidak berwarna, lama kelamaan berwarna kekuningan dan agak kental. Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. Satu hari sebelum masuk RS, pasien panas semlenget tidak turun diberi obat. Tidak sesak, tidak mual dan muntah (2 kali). Muntahan berupa makanan.Berak dan kencing seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa. Pagi hari sebelum masuk RS, pasien bangun dari tidur dan tibatiba kejang sebanyak 1 kali. Lama serangan berkisar 10 menit. Saat 1

kejang mata melotot serta kedua tangan kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, dan setelah kejang sadar dan menangis. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) tidak ada keluhan. Karena kejang tersebut, orang tua pasien kemudian membawa anaknya ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak. Di IGD, pasien kejang kembali sebanyak 1 kali dengan lama serangan 8 menit Saat kejang mata melotot serta kedua tangan kaku dan menggenggam. Sebelum kejang pasien sadar, dan setelah kejang sadar dan menangis Oleh dokter jaga IGD pasien disarankan untuk mondok. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mimisan, tidak pernah mengalami gusi berdarah dan tidak pernah BAB bercampur darah atau berwarna hitam. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Ibu pasien mengaku, anaknya kencing seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini Riwayat trauma kepala disangkal d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. e. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir secara section caesaria di RS a/i plasenta previa, langsung menangis, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan saat lahir 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan: neonatus aterm, vigorous baby, lahir secara section caesaria a/i plasenta previa

f.

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

g.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak i. Pertumbuhan Berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan 50 cm. Berat badan sekarang 9,6 kg. Tinggi badan 81 cm. Kesan: Pertumbuhan normal ii. Perkembangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anak mulai tersenyum spontan umur 1 bulan Anak mulai tengkurap umur 4 bulan Anak mulai merangkak umur 7 bulan Anak mulai duduk umur 9 bulan Anak mulai belajar berdiri umur 10 bulan Anak mulai belajar berjalan umur 15 bulan Anak mulai berbicara saat umur 14 bulan Anak mulai belajar makan sendiri umur 12 bulan Anak dapat berinteraksi dengan lingkungan ibu lupa

Saat ini anak berusia 16 bulan, anak belum bersekolah, mudah bergaul dan bermain dengan teman-teman sebayanya di lingkungan rumah. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

i.

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, ASI ekslusif sampai 6 bulan. Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak. Jenis Makanan Nasi Tahu / tempe Telur Ayam Ikan Sayur Buah Susu Frekuensi 3x sehari @ 1 piring 2x sehari porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur 1x sehari, porsi tidak teratur 1x sehari porsi tidak teratur 2x sehari, porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur Frekuensi dan porsi tidak teratur

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik j. Riwayat Imunisasi BCG 1 kali usia lupa, timbul scar di lengan kanan atas Polio 4 kali usia lupa Hepatitis B 3 kali usia lupa DPT 3 kali usia lupa Campak 1 kali usia umur 9 bulan Kesan: menurut petugas kesehatan, imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien (tidak disertai bukti KMS) k. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan ekonomi: kurang

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Oktober 2013, pukul 09.00 WIB di ruang bangsal dahlia kelas III. Anak laki-laki usia 16 bulan, berat badan 9,6 kg, panjang badan 81 cm. Kesan Umum : sadar, tampak lemah, ikterik (-), perdarahan (-)

a. Tanda Vital i. Tekanan darah ii. Nadi iii. Suhu iv. Pernapasan b. Status Gizi BB: 9,6 kg TB: 81 cm Z score BB/U Z score TB/U Z score BB/TB: : 9,6 15,8 = - 0,4 SD (BB Normal) 1,70 : 81 - 99,7 = - 0,4 SD (Normal) 4,00 9,6 15,2 1,3 = - 0,15 SD (Normal) :: 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup : 37,50C : 36 x/menit

Kesan status gizi: Baik c. Status Generalis Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : kesan mesocephal : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-) : discharge (-) : secret (-), napas cuping hidung (-) : bibir kering (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis(-) lidah

tremor, pernapasan mulut (-) Kulit Leher : hipopogmentasi (-), hiperpigmentasi (-) : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)

Thorax Jantung Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi : : ICS 5 linea sternalis dextra : ICS 2 linea parasternal sinistra

Kanan jantung Atas jantung

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-) Kesan: Normal Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan hemithoraks simetris : Sterm fremitus simetris : Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki basah (+), Wheezing(-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Edema Akral dingin Pelebaran vena Capillary refill time Superior -/-/-/< 2/ < 2 Inferior -/-/-/< 2/ < 2 : Datar, gerakan peristaltik (+) : Peristaltik (+), bising usus (+) normal : Tymphani di seluruh kuadran : Supel (+), hepar/lien tidak teraba besar

Status Neurologis Rangsang Meningeal: a. Kaku kuduk b. Brudzinsky I IV - Neck sign - Cheek sign - Symphisis sign - Leg sign c. Kernig sign : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus Klonus

Ekstremitas Superior Bebas 5 (+) N / (+) N (-) / (-) Normotonus/ Normotonus

Ekstremitas Inferior Bebas 5 (+) N / (+) N (-) / (-) Normotonus/ Normotonus (-) / (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit Hasil Lab (tanggal 10/10/13) 10,9 gr% 30 7600 u/l 257.000 u/l Hasil Lab (tanggal 10/10/13) 102 142,3 4,84 10,57 2,0 106,1 9 Nilai normal
11,5-13 34-39 6000 17.500 250.000-550.000

Darah rutin Hb Ht Leukosit Trombosit GDS dan Elektrolit GDS Na K Ca Mg Cl

Kesan :

gambaran darah rutin normal, GDS normal, elektrolit normal,

4. Pemeriksaan Khusus Data Antopometri Anak perempuan, usia 16 bulan Berat Badan Tinggi Badan : 9,6 kg : 81 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : Z score BB/U Z score TB/U Z score BB/TB: : 9,6 15,8 = - 0,4 SD (BB Normal) 1,70 : 81 - 99,7 = - 0,4 SD (Normal) 4,00 9,6 15,2 1,3 = - 0,15 SD (Normal)

Kesan : Normoweight, Tinggi badan normal, status gizi normal IV. DAFTAR ABNORMALITAS Data Anamnesis 1 hari panas semlenget 1 hari ini panas tinggi Kejang 1x di rumah Kejang 1 x di RS Batuk berdahak Pilek Muntah Data Pemeriksaan Fisik Kesan Umum: tampak lemah

10

V.

DIAGNOSIS BANDING 1. Observasi Kejang DD: i. Kejang serebral a. Akut Infeksi Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis,

meningioensefalitis, abses otak Infeksi ekstrakranial: kejang demam Gangguan metabolik Gangguan elektrolit SOL Malformasi Bahan toksik

b. Kronik berulang: epilepsi ii. Kejang non-serebral: tetanus VI. DIAGNOSIS KERJA : Kejang Demam Kompleks :-

1. Diagnosis utama 2. Diagnosis komorbid 3. Diagnosis komplikasi : 4. Diagnosis gizi 5. Diagnosis sosial ekonomi 6. Diagnosis Imunisasi 7. Diagnosis Pertumbuhan 8. Diagnosis Perkembangan

: gizi baik : cukup : imunisasi dasar lengkap : Garis pertumbuhan tidak dapat dinilai : Sesuai umur

11

VII.

INITIAL PLAN 1. Observasi kejang Ip. Dx: elektrolit, gula darah, lumbal pungsi, EEG Ip. Tx: a. Infus RL 10 tpm b. Inj Diazepam 0,3mg/kgBB: 3mg IV pelan bila kejang. c. Parasetamol syr. 10 mg/kgBB/dosis = 96mg/dosis 3x1cth d. Depaken 2x cth 3/4 Ip. Mx: kesadaran, kejang, tanda vital serta tanda depresi pernafasan Ip. Ex: a. Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan pertama kejang demam di rumah, yaitu: Saat anak kejang, dibawa ke tempat yang aman Longgarkan pakaian Kompres dengan air hangat seluruh badan untuk menurunkan panas Jika anak sadar, beri penurun panas Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat

b. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali jika anak mengalami demam. Dan diberikan paracetamol jika panas. c. Menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi seperti mengantuk, depresi pernapasan.

VIII.

PROGNOSIS Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsional = ad bonam = dubia ad bonam = ad bonam

12