Lampiran III Surat Bawaslu Provinsi Jawa Tengah Nomor : 407/Bawaslu-Jtg/ /!0"# Tanggal : 7 $%to&er !

0"# Petunjuk Teknis Pelaksanaan Audit DPT Pengawas Pemilu Lapangan "' (en)apat%an salinan *PT har) +op, !' (ela%u%an au)it *PT )engan lang%ah-lang%ah se&agai &eri%uta. (enentu%an *PT TPS ,ang a%an men/a)i sasaran au)it sesuai )engan instru%si Panwaslu 0e+amatan&. (emeri%sa salinan *PT TPS untu% memasti%an %emung%inan a)an,a pemilih tanpa N001 tanpa NI01 NI0 gan)a )an nama gan)a serta pemilih ,ang ti)a% memenuhi s,arat %arena &elum "7 tahun )an &elum meni%ah atau telah meninggal )unia atau peru&ahan status )ari sipil %e TNI/Polri+. 2asil pemeri%saan terha)ap *PT )ituang%an %e )alam 3orm au)it *PT &agian 4 )an B )i&awah ini' Form Audit DPT Bagian A Dan B *esa/0el: 5555'5' No TPS : 5555'5
Bagian 4 0eleng%apan In6ormasi *ata Pemilih Tanpa N00 8 8 Tanpa NI0 8 8 8 8 8 8 # 8 ! 0 " " 8 ! " NI0 7an)a Nama 7an)a Bagian B Pemilih Ti)a% (emenuhi S,arat Belum "7 *an Belum (eni%ah (eninggal *unia Peru&ahan Status *ari Sipil 0e TNI/ Polri

No

Nama Pemilih

" ! # 4 : < 7

3il&er 4poi 9rna ;opi =pin 4le> *st Jumlah

0eterangan: "' 3ormulir au)it *PT Bagian 4 *an B )i&uat )alam &entu% microsoftword )an isi )engan menguna%an tan) +e%list ?8.!' @ontoh pengisian 6orm au)it @ontoh pa)a &aris nomor " ?mu/i. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an tanpa NI0 @ontoh pa)a &aris nomor ! ?6il&er. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an tanpa N00 )an tanpa NI0 @ontoh pa)a &aris nomor # ?apoi. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an )engan nama gan)a @ontoh pa)a &aris nomor 4 ?erna. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an Belum "7 )an &elum meni%ah ?)ilihat )ari usia )an status per%awinan. @ontoh pa)a &aris nomor : ?,opi. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an telah meninggal )unia @ontoh pa)a &aris nomor < ?upin. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an telah meninggal )unia @ontoh pa)a &aris nomor 7 ?ale>. a)alah pemilih )alam *PT ,ang )itemu%an tanpa N00 )an NI0 serta telah meninggal )unia' #' (ela%u%an pengawasan terha)ap %emung%inan a)an,a pemilih memenuhi s,arat tetapi ti)a% atau &elum ter)a6tar )alam *PT TPS )engan +ara1

a. mela%u%an %oor)inasi )engan %epala )esa/lurah/AT/AB&. menin)a%lan/uti hasil %ooor)inasi )engan %epala )esa/lurah/AT/AB )engan mela%u%an penge+e%an %epa)a pemilih &ersang%utan guna )ila%u%an veri6i%asi+. menerima laporan )ari pemilih/mas,ara%at ter%ait a)an,a pemilih memenuhi s,arat tetapi &elum ter)a6tar )alam *PT). mela%u%an penge+e%an %epa)a pemilih se&agaimana )ima%su) huru6 + guna )ila%u%an veri6i%asie. veri6i%asi )ila%u%an )engan +ara"' memeri%sa 0TP )an atau 00!' men+atat i)entitas sum&er %eterangan/pen/elasan1 &ai% &erasal )ari %epala )esa/lurah/AT/AB/0epala 0eluarga#' men+atat nama pemilih hasil temuan pengawasan ,ang memenuhi s,arat tetapi ti)a% ter)a6tar )alam *PT terse&ut %e)alam 3orm au)it *PT Bagian @ )i&awah ini' Form Audit DPT Bagian C *esa/0elurahan : 5555555555 Bagian @ Pemilih (emenuhi S,arat Tetapi Ti)a% Ter)a6tar *alam *PT Status 4lat Nama NI0 =sia 4lamat Per%awinan 8eri6i%asi

No

0etererangan : 6orm ini )i&uat )alam 6ormat microsoftword' 4' (elapor%an hasil 4u)it *PT TPS )engan men,ampai%an 3orm 4u)it *PT Bagian 41 B )an @ %epa)a Panwaslu 0e+amatan paling lam&at tanggal "" $%to&er !0"#