Lampiran 4

BORANG PERMOHONAN SEWA

Hartanah

Tuan Rumah :
Penyewa
:
Tarikh
:
1.

No. 04-06, Tingkat 4, Blok B, Jalan Sri Perkasa 1/1,

Taman Tampoi Utama, 81200 Johor Bahru, Johor
Mohd Fadly bin Tahir
____________________________________________________________
____________________________________________________________

PEMOHON
Nama
Nombor K/P
Nombor Pasport

:
:
:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Nama dan hubungan dengan penghuni-penghuni lain

:
1.______________________________________________
2.______________________________________________
3.______________________________________________
4.______________________________________________
Kereta 1 :
Kereta 2 :
2.

Umur ____________
Umur ____________
Umur ____________
Umur ____________

Jenis __________________ Model ___________ No Plat: __________

Jenis __________________ Model ___________ No Plat: __________

MAKLUMAT PERUMAHAN SEBELUM INI

Alamat

Tempoh tinggal di sana

Alasan berpindah
Tuan Rumah Semasa
Telefon

:
:
:
:

__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

3.

PEKERJAAN PEMOHON

4.

Majikan
Alamat Majikan

:
:

Pekerjaan
Tempoh bekerja
Ketua
Telefon

:
:
:
:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

PEKERJAAN SUAMI/ ISTERI PEMOHON

5.

Majikan
Alamat Majikan

:
:

Pekerjaan
Tempoh bekerja
Ketua
Telefon

:
:
:
:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

PENDAPATAN
Pendapatan Kasar Bulanan
Pendapatan Kasar Suami/ Isteri Bulanan
Pendapatan Lain
Nombor Akaun Simpanan
Bank
6.

:
:
:
:
:

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

RUJUKAN
Rujukan Peribadi 1
Hubungan
Alamat

:
:
:

Telefon

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

7.

Rujukan Peribadi 2
Hubungan
Alamat

:
:
:

Telefon

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Jika berlaku kecemasan, sila hubungi

Hubungan
Alamat

:
:
:

Telefon

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

PERKARA-PERKARA LAIN
7.1
7.2
7.3
7.4

Pernahkah anda diusir keluar? Ya/Tidak

Pernahkah anda dengan secara sengaja tidak membayar sewa pada tarikh
ditentukan? Ya/Tidak
Apakah anda mengetahui ada sesuatu yang boleh menganggu anda dari
membayar sewa? Ya/Tidak
Pernahkah anda diisytihar muflis? Ya/Tidak

Saya telah membaca keseluruhan borang permohonan ini dan memahami kandunganya.
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul.
Saya memberi kebenaran kepada tuan rumah untuk mengesahkan maklumat berkenaan.

Ditandatangani
Nama
Tarikh

:
:
:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________