3.1. Gastritis dan Peptic Ulser Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub-mukosa lambung.

Secara histopatologi dapat dibuktikan dengan adanya sebukan sel radang pada daerah tersebut. Gastritis merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik penyakit dalam pada umumnya. Secara garis besar, gastritis dapat dibagi menjadi beberapa macam berdasarkan pada :

1. Manifestasi klinis, dibagi menjadi akut dan kronik 2. Gambaran histopatologis yang khas 3. Distribusi anatomi 4. Kemungkinan pathogenesis, terutama gastritis kronik
3.1.1. Gastritis Akut Inflamasi akut mukosa lambung pada sebagian besar kasus merupakan penyakit yang ringan dan sembuh sempurna. Salah satu bentuk gastritis akut yang manifestasi klinisnya dapat berbentuk penyakit yang berat adalah gastritis erosif atau gastritis hemoragik. Disebut gastritis hemoragik karena pada penyakit ini akan dijumpai perdarahan mukosa lambung dalam berbagai derajat dan terjadi erosi yang berarti hilangnya kontinuitas mukosa lambung pada beberapa tempat, menyertai inflamasi pada mukosa lambung tersebut. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Gastritis akut terjadi tanpa diketahui penyebabnya. Kira-kira 80-90% pasien yang dirawat di ruang intensif menderita gastritis akut erosif. Gastritis akut jenis ini sering disebut gastritis akut stress. Penyebab lain adalah obat-obatan. Obat-obatan yang sering dihubungkan dengan gastritis erosif adalah aspirin dan sebagian besar obat antiinflamasi nonsteroid. Seleruh mekanisme yang menimbulkan gastritis erosif karena keadaan-keadaan klinis yang

belum diketahui benar. Faktor-faktor yang amat penting adalah iskemia pada mukosa gaster, di samping faktor pepsin, refluks empedu dan cairan pankreas. Aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid merusak mukosa lambung melalui beberapa mekanisme. Obat-obat ini dapat menghambat aktivitas siklooksigenase mukosa. Siklooksigenase merupakan enzim yang penting untuk pembetukan prostaglandin dari asam arakidonat. Prostaglandin mukosa merupakan salah satu faktor defensif mukosa lambung yang amat penting. Selain menghambat produksi prostaglandin mukosa, aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid tertentu dapat merusak mukosa secara topical. Kerusakan topical terjadi karena kandungan asam dalam obat tersebut bersifat korosif sehingga dapat merusak sel-sel epitel mukosa. Pemberian aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid juga dapat menurunkan sekresi bikarbonat dan mucus oleh lambung, sehingga kemampuan factor defensive terganggu.

KOMPLIKASI Perdarahan saluran cerna bagiana atas yang merupakan kedaruratan medis. Kadang-kadang perdarahanya cukup banyak sehingga dapat menyebabkan kematian. Terjadi ulkus, kalau prosesnya hebat Jarang terjadi perforasi

3.1.2. Gastritis Kronis Disebut gastritis kronik apabila infiltrasi sel-sel radang yang terjadi pada lamina propria dan daerah intra epithelial terutama terdiri atas sel-sel radang kronik, yaitu limfosit dan sel plasma. Kehadiran granulosit neutrofil pda daerah tersebut menandakan adanya aktivitas. Gastritis kronik dapat dibedakan berdasarkan kelainan histopatologi, yaitu: a. Gastritis kronik superfisialis apabila dijumpai sebukan sel-sel radang kronik terbatas pada lamina propria mukosa superfisialis dan edema yang memisahkan kelenjar-kelenjar mukosa, sedangkan selsel kelenjar tetap utuh. Sering dikatakan gastritis kronik superfisialis merupakan permulaan gastritis kronik. b. Gastritis kronik atrofik, sebukan sel-sel radang kronik menyebar lebih dalam disertai dengan distorsi dan destruksi sel kelenjar mukosa lebih nyata. Gastritis atrofik dianggap sebagai kelanjutan gastritis kronik superfisialis. c. Atrofi lambung dianggap merupakan stadium akhir gastritis kronik. Pada saat itu struktur kelenjar menghilang dan terpisah satu sama lain secara nyata dengan jaringan ikat, sedangkan sebukan sel radang juga menurun. Mukosa menjadi sangat tipis sehingga dapat menerangkan mengapa pembuluh darah bisa terlihat pada saat pemeriksaan endoskopi. d. Metaplasia intestinal, suatu perubahan histologist kelenjar-kelenjar mukosa lambung menjadi kelenjar-kelenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet. Perubahanperubahan tersebut dapat terjadi secara meyeluruh pada hamper seluruh segmen lambung, tetapi dapat pula hanya merupakan bercak-bercak pada beberapa bagian lambung. Menurut distribusi anatomisnya, gastritis kronik dapat dibagi menjadi: a. Gastritis kronis tipe A juga disebut sebagai gastritis atrofik atau fundal (karena mengenai fundus lambung). Gastritis kronik tipe A merupakan suatu penyakit autoimun yang disebabkan oleh adanya autoantibodi terhadap sel parietal kelenjar lambung dan faktor intrinsik dan berkaitan dengan tidak adanya sel parietal dan chief cells, yang menurunkan sekresi asam dan menyebabkan tingginya kadar gastrin. Dalam keadaan sangat berat, tidak terjadi produksi faktor intrinsik. Anemia pernisiosa seringkali dijumpai pada pasien karena tidak tersedianya faktor intrinsik untuk mempermudah

absorbs vitamin B12 dalam ileum. Gastritis tipe A lebih sering terjadi pada penderita dengan usia tua (Wilson, 2006). b. Gastritis kronis tipe B disebut juga sebagai gastritis antral karena umumnya mengenai daerah antrum lambung dan lebih sering terjadi dibandingkan dengan gastritis kronik tipe A. bentuk gastritis ini memiliki sekresi asam yang normal dan tidak berkaitan dengan anemia pernisiosa. Kadar gastrin serum yang rendah sering terjadi. Penyebab utama gastritis kronik tipe B adalah infeksi kronis oleh H.pylori (Wilson, 2006). ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Ada dua aspek etiologi gastritis kronik, yaitu : 1. Aspek imunologis Hubungan antara sistem imun dan gastritis kronik mejadi jelas dengan ditemukannya autoantibodi terhadap faktor intrinsik lambung (intrinsik faktor antibodi) dan sel parietal (parietal cell antibody) pada pasien dengan anemia pernisiosa. Antibodi terhadap sel parietal lebih dekat hubungannya dengan gastritis kronik korpus dalam berbagai gradasi. Pasien gastritis kronik yang antibodinya positif dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa mempunyai cirri-ciri khusus sebagai berikut: Secara histologis berbentuk gastritis kronik atrofik predominasi korpus Dapat menyebar ke antrum dan hipergastrinemia

Gastritis autoimun adalah diagnosis histologist karena secara endoskopik amat sukar menentukannya, kecuali apabila sudah amat lanjut. Hipergastrinemia yang terjadi terus-menerus dan hebat dapat memicu timbulnya karsinoid. Gastritis tipe ini jarang dijumpai. 2. Aspek bakteriologis Bakteri yang paling penting sebagai penyebab gastritis adalah Helicibacter pylori. Gastritis yang ada hubungannya dengan Helicobacter pylori lebih sering dijumpai dan biasanya berbentuk gastritis kronik aktif antrum. Sebagian besar gastritis kronik merupakan gastritis tipe ini. Atrofi mukosa lambung akan terjadi pada banyak kasus, setelah bertahun-tahun mendapat infeksi Helicobacter pylori. Atrofi dapat terbatas pada antrum, pada korpus atau mengenai keduanya. Dalam stadium ini pemeriksaan serologi terhadap Helicobacter pylori lebih sering member hasil negatif. Kejadian gastritis kronik, terutama gastritis kronik antrum meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Selain mikroba dengan proses imunologis, factor lain yang juga berpengaruh terhadap pathogenesis gastritis kronik adalah refluks kronik cairan pankreatobilier, asam empedu, dan lisolesitin.

Helicobacter pyllori

KOMPLIKASI Atrofi lambung dapat menyebabkan gangguan penyerapan terutama pada vitamin B
12.

Gangguan

pada penyerapan B12 selanjutnya dapat menyebabkan anemia yang secara klinik hamper sama dengan anemia pernisiosa. Keduanya dapat dipisahkan dengan memeriksa antibody terhadap factor intrinsic. Gastrirtis kronik antrum-pilorus dapat menyrbabkan penyempitan antrum-pilorus. Gastritis kronik sering dihubungkan dengan keganasan lambung, terutama gastritis kronis antrum-pilorus. GEJALA KLINIS GASTRITIS Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada kasus yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah hematemesis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah. Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. Keluhan-keluhan itu misalnya nyeri timbul pada ulu hati, biasanya ringan dan tidak dapt ditunjuk dengan tepat lokasinya. Kadang-kadang disertai dengan mual-mual dan muntah. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satusatunya gejala. GAMBARAN GASTRITIS Secara patologianatomi gastritis kronis fundus dapat dibagi menjadi: gastritis superfisialis, gastritis atrofi dan atrofi lambung. Disebut gastritis superfisialis apabila kelainannya hanya terbatas pada epitel mukosa superfisialis. Sel-sel kelenjar mukosa lambung tidak terkena. Kelainannya berupa keradangan kronik. Pada gastritis atrofi, terdapat kerusakan sebagian sel-sel kelenjar fundus jumlah limfosit dan sel plasma di lamina propia meninggi. Sel-sel chief dan parietal yang terdapat pada kelenjar fundus sebagian diganti oleh sel-sel usus dan sel mukosa. Atrofi lambung ditandai dengan kerusakan kelenjar fundus yang berat. Sebagian besar kelenjar fundus menghilang dan diganti oleh sel-sel usus dan mukosa. Biasanya tidak tampak lagi tanda-tanda radang secara patologi anatomi. Setelah terjadi kerusakan berat, misalnya atrofi lambung, akan terlihat atrofi mukosa. Pada fundus dan korpus, hampir tida tampak lagi rugae. Mukosa pucat dan pembuluh darah submukosa kelihatan. Kadang gastritis kronis antrum dapat menebankan penyempitan daerah antrum-pilorus.

Gambaran Klinis Gastritis

Erosi Multiple

HPA Gastritis 3.1.3. Peptic Ulser

Istilah Ulkus Peptikum (peptik ulcer) digunakan untuk erosi lapisan mukosa di bagian mana saja di saluran GI, tetapi biasanya di lambung atau duodenum. Ulkus gaster atau tukak lambung adalah istilah untuk ulkus di lambung. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Faktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan tukak pada saluran pencernaan bagian atas adalah terjadi ketidakseimbangan antara faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor pertahanan (defensif) dari mukosa. Berbagai kondisi dapat menyebabkan salah satu atau kedua gangguan ini. 1. FAKTOR AGRESIF Asam dan Pepsin Peranan asam dan pepsin dalam hal patogenesis ulkus peptikum telah banyak dipelajari secara intensif. Peranan faktor agresif untuk terjadinya ulkus peptikum secara jelas belum terungkap secara keseluruhan, walaupun pada penderita tukak duodenum peranan asam memegang peranan penting, mungkin dengan kombinasi faktor lain seperti meningkatnya sekresi sel parietal, meningkatnya sekresi lambung seperti gastrin, asetilkolin atau histamin. Gastrin dihasilkan pada saat ada makanan yang mengandung protein mnyentuh antrum lambung. Hal itu menyebabkan sel-sel gastrin yang ada di lambung menghasilkan gastrin. Gastrin merangsang sel mirip enterokromafin (sel ECL) untuk menghasilkan histamine. Histamine inilah yang secara langsung merangsang sel parietal untuk menghasilkan asam. Yang khas pada penderita tukak duodenum adalah peningkatan asam lambung pada keadaan basal dan meningkatnya asam lambung pada stimulasi atau lamanya peningkatan asam setelah makan. Selain itu terlihat peningkatan motilitas di samping efek pepsin dan asam empedu yang bersifat toksik pada mukosa duodenum Tukak lambung berbeda dengan tukak duodenum karena abnormalitas asam tidak begitu memegang peranan penting, barangkali mekanisme pertahanan mukosa lebih penting (faktor defensif); antara lain gangguan motilitas lambung yang menyebabkan refluks empedu dari duodenum ke lambung, perlambatan pengosongan lambung. 2. MEKANISME PERTAHANAN MUKOSA (FAKTOR DEFENSIF) Dibanding dengan faktor agresif, maka gangguan faktor pertahanan mukosa lebih penting untuk terjadinya ulkus peptikum. Epitel saluran pencernaan mempertahankan integritasnya melalui beberapa cara, antara lain sitoproteksi seperti pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat dan aliran darah. Di samping itu ada beberapa mekanisme protektif di dalam mukosa epitel sendiri antara lain pembatasan dan mekanisme difusi balik ion hidrogen melalui epitel, netralisasi asam oleh bikarbonat dan proses regenerasi epitel. Semua faktor tadi mempertahankan integritas jaringan mukosa saluran cerna; berkurangnya mukosa yang disebabkan oleh satu atau beberapa faktor mekanisme pertahanan mukosa akan

menyebabkan timbulnya ulkus peptikum. Jadi terlihat bahwa untuk terjadinya ulkus peptikum selain adanya faktor agresif (asam dan pepsin), yang lebih penting adalah integritas faktor pertahanan mukosa (defensif) saluran cerna; jika ini terganggu timbul ulkus peptikum. a. Pembentukan dan Sekresi Mukus Mukus menutupi lumen saluran pencemaan yang berfungsi sebagai proteksi mukosa. Fungsi mukus sebagai proteksi mukosa : a. Pelicin yang menghambat kerusakan mekanis (cairan dan benda keras). b. Barier terhadap asam. c. Barier terhadap enzim proteolitik (pepsin). d. Pertahanan terhadap organisme patogen. Fungsi mukus selain sebagai pelicin, tetapi juga sebagai netralisasi difusi kembali ion hidrogen dari lumen saluran pencernaan. Penurunan produksi mukus di duodenum juga dapat terjadi akibat penghambatan kelenjar penghasil mukus di duodenum yang disebut kelenjar brunner. Aktivitas kelenjar brunner ini dihambat dihambat oleh stimulasi simpatis. Stimulasi simpatis meningkat pada keadaan stres kronis sehingga terdapat hubungan antara stres kronis dan pembentukan ulkus. b. Sekresi Bikarbonat Tempat terjadinya sistim bufer asam di lambung dan duodenum masih kontroversial, menurut pandangan sebelum-nya netralisasi asam oleh bikarbonat terjadi di mukus dan bikarbonat berasal dari sel epitel yang disekresi secara transport aktif . Pandangan lain adalah bahwa efek sitoprotektif bikarbonat terjadi pada permukaan membran epitel. c. Aliran Darah Mukosa Kebanyakan ulkus terjadi jika sel-sel mukosa usus tidak menghasilkan produksi mukus yg adekuat sebagai perlindungan terhadap asam lambung. Penyebab penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang menurunkan aliran darah ke usus. Aliran darah ke saluran pencernaan menjaga integritas mukosa lambung dengan cara menyediakan glukosa dan oksigen secara terus menerus dan aliran darah mukosa mempertahankan mukosa lambung melalui oksigenasi jaringan yang memadai dan sebagai sumber energi. Penurunan aliran darah ke saluran pencernaan menyebabkan hipoksia lapisan mukosa dan cedera atau kematian sel-sel penghasil mukus. Ulkus jenis ini disebut ulkus iskemik. Penurunan aliran darah terjadi pada semua jenis syok. Jenis khusus ulkus iskemik yang timbul karena luka bakar yang parah disebut ulkus curling. Selain itu fungsi aliran darah mukosa adalah untuk membuang atau sebagai bufer difusi kembali dari asam. d. Mekanisme Permeabilitas Ion Hidrogen

Proteksi untuk mencapai mukosa dan jaringan yang lebih dalam diperoleh dari resistensi elektris dan permeabilitas ion yang selektif pada mukosa. Pada binatang percobaan terlihat esofagus dan fundus lambung kurang permeabilitasnya dibanding dengan antrum lambung dan duodenum. Pergerakan ion hidrogen antar epitel dipengaruhi elektrisitas negatif pada lumen; kation polivalen (Ca++ Mg++ dan Al++) dapat menutupi tekanan elektris negatif dari ion hidrogen sehingga mempunyai efek pada pengobatan ulkus peptikum. e. Regenerasi Epitel Mekanisme proteksi terakhir pada saluran cerna adalah proses regenerasi sel (penggantian sel epitel mukosa kurang dari 48 jam). Kerusakan sedikit pada mukosa (gastritis/duodenitis) dapat diperbaiki dengan mempercepat penggantian sel-sel yang rusak. Respons kerusakan mukosa (ulserasi) pada manusia belum jelas. 3. PERANAN PROSTAGLANDIN

Penggunaan beberapa obat terutama obat anti-inflamasi non-steroid(NSAID) juga dihubungkan dengan peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Obat-obatan seperti aspirin dan NSAID menghambat sintesis prostaglandin pada mukosa. Prostaglandin mempunyai peranan penting untuk mempertahankan mukosa saluran cerna terhadap pengaruh sekitarnya. Banyak zat iritan yang didapatkan pada mukosa saluran cerna yang merusak epitel bila sekresi prostaglandin terganggu. Prostaglandin seri A dan E telah diketahui sejak 1967 menghambat sekresi asam lambung dan dapat mencegah ulkus peptikum; prostaglandin pada binatang dan manusia juga meningkatkan sekresi mukus. Prostaglandin telah diyakini mempertahankan integritas saluran cema dengan cara regulasi sekresi asam lambung, sekresi mukus, bikarbonat dan aliran darah mukosa.
Mekanisme Anti Ulkus Peptikum Dari Prostaglandin a. Sitoprotektif : Sekresi mukus. Sekresi bikarbonat. Aliran darah lambung. b. Inhibisi sekresi asam. Pada penelitian ternyata sekresi bikarbonat meningkat setelah pemberian PGE2 . Prostaglandin E merupakan vasodilator yang poten. Selain mempunyai sifat sitoprotektif, PGE 1 dan PGE 2 mempunyai efek menghambat sekresi lambung . Dari penelitian klinis dengan berbagai macam sitoprotektif terlihat bahwa prostaglandin E sangat berfaedah mencegah efek toksik obat antiinflamasi non-steroid (menghambat sintesa prostaglandin) atau alkohol. Pada suatu penelitian didapatkan aktivitas sintesa

prostaglandin pada mukosa bulbus duodenum selama puasa lebih tinggi pada penderita tukak duodenum dari kontrol. Hasil rasio total prostaglandin setelah makan dan sebelum makan lebih rendah pada penderita tukak duodenum dari pada penderita normal . Pada suatu penelitian penderita dengan tukak lambung dan orang normal kadar prostaglandin jaringan di daerah antrum dan korpus lambung pada tukak lambung didapatkan lebih rendah dari orang normal. Sedangkan pada tukak lambung yang menyembuh didapatkan kadar prostaglandin jaringan lebih tinggi dari yang tidak sembuh. 4. FAKTOR KONTRIBUSI/PREDISPOSISI Faktor kontribusi/predisposisi antara lain letak geografis, jenis kelamin, faktor psikosomatik, herediter, merokok, obat dan faktor lainnya. Letak geografis mempengaruhi adanya ulkus peptikum dan mengenai jenis kelamin didapatkan pria lebih banyak pada ulkus peptikum. Faktor psikosomatik sangat mempengaruhi timbulnya suatu ulkus peptikum dan secara umum dipercaya bahwa konflik dapat memegang peranan untuk timbulnya ulkus peptikum pada pcnderita yang mempunyai faktor predisposisi. Faktor herediter: ulkus peptikum lebih sering terjadi 23 kali dari keluarganya yang mendapat ulkus peptikum dibanding dari populasi normal. Pada golongan darah O didapatkan 3040% lebih sering dari golongan darah lainnya dan tukak peptiknya lebih sering di duodenum. Pengaruh merokok terlihat pada penelitian epidemiologik; perokok lebih sering menderita ulkus peptikum (pria : wanita berbanding 2,6 : 1,6) dan juga memperpendek residif. Obat-obat yang mempengaruhi timbulnya ulkus peptikum antara lain aspirin yang diketahui menghambat sintesis prostaglandin. Selain itu obat anti inflamasi non-steroid juga dapat merusak mukosa dan menghambat sekresi prostaglandin. Sekarang tidak terbukti bahwa terdapat hubungan antara infeksi Campylobacter (Helicobacter pylori) dengan gastritis dan ulkus peptikum. GEJALA KLINIS Gejala klinis utama peptic ulcer adalah nyeri epigastrium. Nyeri biasanya timbul 2 sampai 3 jam setelah makan atau pada malam hari sewaktu lambung kosong, timbul keluhan perut rasa penuh dan bertambah berat setelah makan. Bisanya rasa mual bertambah berat dan diikuti dengan muntah-muntah. Yang dimuntahkan adalah yang dimakan tadi, diikuti dengan sisa-sisa makanan yang berwarna hitam. Serangan nyeri hebat mungkin timbul dengan periode peristaltik lambung. Bilamana penderita tidak segera minta tolong, maka lambung makin membesar, lama kelamaan nyeripun berkurang, tetapi rasa penuh di perut tetap ada yang disertai dengan rasa mual, dan muntah-muntah pun berkurang. Berat badan penderita menurun, demikian pula bertambah lemah, yang juga timbul konstipasi. Penderita tukak peptik sering mengeluh mual, muntah dan regurgitasi. Timbulnya muntah terutama pada tukak yang masih aktif, sering dijumpai pada penderita tukak lambung daripada tukak duodenum, terutama yang letaknya di antrum atau pilorus. Rasa mual disertai di pilorus atau duodenum.

Keluhan lain yaitu nafsu makan menurun, perut kembung, perut merasa selalu penuh atau lekas kenyang, timbulnya konstipasi sebagai akibat instabilitas neromuskuler dari kolon. Secara umum pasien tukak gaster mengeluh dispepsia. Dispepsia adalah suatu sindrom atau kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti, mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa atau terapan, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati, dan cepat merasa kenyang.

Gambaran Klinis Petic Ulser