Anda di halaman 1dari 1

DATA PENGUSUL BEASISWA

Nama Beasiswa Durasi Beasiswa Nama Lengkap NIM Fakultas Jurusan/Program Studi Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon / HP IPK Terakhir Jlh SKS yang telah diambil Jlh SKS yang sedang diambil Email DATA REKENING PRIBADI Nomor Rekening Nama Pada Rekening Nama Bank DATA ORANG TUA Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua/Wali Penghasilan Jumlah Tanggungan Alamat PPA Smt. Genap 2012/2013 2013 6 Bulan Risdian 1204106010037 Teknik Teknik Industri (S1) Laki-Laki Meulaboh 23 November 1994 Jl.inong Balee Komp>ayahanda 085260655312 3.65 8 8 risdian23@gmail.com

0281632802 Risdian BNI

Abdul Haris Guru Rp. 3.000.000 s/d <=4.000.000 5 orang Jln.gajah Mada Lr.kijang, Meulaboh, Aceh Barat

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama Irhas Alamat Jl.inong Balee Hubungan Paman Telepon 085276379148 Banda Aceh, 03 Mei 2013

Risdian