REFLEKSI KASUS CEDERA KEPALA SEDANG

Diajukan untuk Memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang

Disusun oleh: Sofara Rezanti 01.209.6027 Pembimbing: dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG RSUD KOTA SEMARANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang periode 7 Oktober 1 Desember 2013. Nama NIM Judul Bagian : Sofara Rezanti : 01.209.6027 : Laporan Kasus Pasien dengan Cedera Kepala Sedang : Ilmu Penyakit Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, Oktober 2013 Telah diajukan dan disahkan oleh Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

I.

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Tempat/ Tgl Lahir Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS : Tn. Suratman : Laki Laki : Semarang, 12 Oktober 1983 : Menikah : SMA : Buruh : Wolter Mongisid 130 : Jawa : Islam : 6 Oktober 2013

II.

Anamnesa (Autoanamnesa) Tanggal pemeriksaan : 7 Oktober 2013 Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung

III.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk RS tanggal 6 Oktober 2013. Anamnesis diambil secara allowanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 7 Oktober 2013 pukul 14.00. Keluhan Utama lintas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit SMRS. Pasien mengeluh kepala pusing berputar-putar disertai keluar darah dari kedua lubang hidung dan mata : Keluar darah dari hidung akibat kecelakaan lalu

sebelah kiri terasa nyeri dan sakit jika ingin dibuka. Pasien mengalami kecelakaan ketika menaiki kendaraan bermotor kemudian menabrak pohon dan terjatuh. Pasien tidak mengingat kejadian saat kecelakaan terjadi. Pasien mengalami luka robek pada kelopak mata kiri dan bibir tetapi menolak untuk dilakukan tindakan penjaitan, luka lecet pada pipi kiri dan kaki kanan. Pasien menyangkal adanya kejang, keluar cairan dari telinga, hilangnya pendengaran, penglihatan ganda, lemah satu sisi badan, kehilangan keseimbangan. IV. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama sebelumnya: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. V. Riwayat Darah Tinggi Riwayat Kencing manis Riwayat Mengi Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Penyakit Kuning : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki sakit seperti ini

VI.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini sebagai pekerja pabrik, sudah menikah, pembiayaan pasien dengan Jamkesmas.

III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran GCS : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : E3 M5 V4 = 12 Saat diperiksa pasien tampak sadar, jika dirangsang nyeri dapat melokalisir nyeri, dapat menjawab pertanyaan tetapi bicaranya kacau dan tidak berhubungan dan dapat membuka mata dengan rangsangan suara. Status Gizi BMI Vital Sign Kulit Kepala Rambut Mata Pemeriksaan Conjungtiva TD HR RR T : 110/80 mmHg : 74 x / menit : 20 x / menit : 36,6 C : Sawo matang, turgor baik : Normosefal : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut : Oculi Dextra Hiperemis (-) Anemis (-) Bentuk Bulat Diameter 3,0 mm Reflek pupil direct (+) Reflek pupil indirect (+) Jernih 6/60 tidak : Normotia, sekret -/Sinistra Hiperemis (-) Anemis (-) Sulit untuk dinilai, karena kelopak mata sulit dibuka secara spontan Sulit untuk dinilai Sulit untuk dinilai Sulit untuk dinilai : TB: 160 cm ; BB: 58 kg : 22,65 Normoweight

Pupil Lensa Visus Diplopia Telinga Hidung

: Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-

 Tenggorokan Mulut Leher kelenjar limfe (-) Paru-paru Hiperpigmentasi (), hemithorax D = S, ICS normal, Inspeksi diameter AP < LL, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-), jejas (-)

: Arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1 : Luka mengering (+), Bibir kering (-), bibir sianosis (-) : Deviasi trakea (-), Kaku Kuduk (-), Pembesaran

Jantung

Abdomen

Punggung dan Vertebra Simetris statis,

Simetris D = S, sikatrik (-), striae Iktus kordis tak tampak (-), skuama (-) pelebaran vena (), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)

dinamis, jejas (-)

Iktus kordis teraba di ICS 5 lin. Midclavicula Nyeri tekan (-), Palpasi tumor (-), pelebaran ICS (-), Stem fremitus D = S sinistra 2 cm ke medial, iktus cordis melebar (), thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Batas jantung

Nyeri tekan (-), tumor Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, massa abdomen (-), nyeri abdomen (+) di regio inguinalis dextra (-), Pelebaran ICS (-), Stem fremitus D = S, Deviasi Vertebra (-)

Perkusi

Sonor D = S

kanan : ICS V sternal line dextra, Batas jantung kiri :

Timpani

Sonor D = S

ICS V linea midclavicula sinistra 2cm ke

medial , batas atas

jantung : ICS II parasternal line dextra.Pinggang jantung : ICS III linea strenalis sinistra

Suara nafas dasar Auskultasi vesikuler (+/+), Rhonki basar kasar (-/-), Wheezing (-/-) Kesan

BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)

Suara nafas dasar Bising usus (+) normal vesikuler (+/+), Rhonki basar kasar (-/-), Wheezing (-/-)

NORMAL

Ekstremitas Ekstremitas Inspeksi Ikterik Oedem Pelebaran vena Palpasi Akral dingin Reflek fisiologis Hemiparesis capillary refill time KESAN Normal Superior -/-/- /-/+/+ -/< 2 dt / < 2 dt Inferior -/-/-/-/+/+ -/< 2 dt / < 2 dt

Status Lokalis Inspeksi - Terdapat luka robek di Regio Supra Orbita Sinistra dengan tepi sulit dinilai,panjang 6 cm, lebar 0,5 cm, kedalaman sulit dinilai, Sweeling (+), Bruizing (+). - Terdapat luka robek Regio Orofacial dengan tepi sulit dinilai,panjang 3 cm, lebar 0,5 cm, kedalaman sulit dinilai, Sweeling (+) - Terdapat luka lecet di Regio temporalis dextra pus (-) , perdarahan aktif (-). - Terdapat luka lecet di Regio dorsum pedis dextra pus (-) , perdarahan aktif (-). Palpasi Terdapat luka robek di Regio Supra Orbita Sinistra Nyeri (+), perabaan hangat (+), Krepitasi (+), Deformitas sulit dinilai. Terdapat luka robek Regio Orofacial Nyeri (+), perabaan hangat (+) Terdapat luka lecet Regio Bucalis seluas 5 x 4 cm, Nyeri (+), perabaan hangat (+) Terdapat luka lecet di Regio temporalis dextra seluas 2 x 3 cm, Nyeri (+), perabaan hangat (+) Terdapat luka lecet di Regio dorsum pedis dextra seluas 3 x 4 cm, Nyeri (+), perabaan hangat (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium ( 7 Oktober 2013 ) Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Imunoserologi Kualitatif HbsAg Negatif 103 17.1 0.9 20 19 mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L 14.0 40.30 9.0 295 g/dl % Ribu/uL Ribu/uL Hasil Satuan

V. Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi : - Tampak kesuraman di sinus maksilaris, frontalis sinistra, ethmoidal dan sphenoid dextra dan sinistra - Tampak fraktur di os frontal dan dinding atas os orbita sinistra - Cortikal sylvii, gyrus dan cisterna normal

- Tak tampak lesi hipodens / hiperdens diparenkim otak - Sistem ventrikel tak melebar - Cereblum dan batang otak baik Kesan : - Tak tampak infark / perdarahan / SOL diparenkim otak - Perdarahan di sinus maxilaris, frontalis sinistra, ethmoidal dan sphenoid dextra dan sinistra - Fraktur di os frontal dan dinding atas os orbita sinistra

VI . Diagnosis Cedera kepala sedang dengan chepalgia dan fraktur impresi os frontal dan dinding atas os orbita sinistra disertai Vulnus laseratum dan Vulnus Eksoriatum VII. Penatalaksanaan Inform Consent Pasang cervical colar Airway, Breathing, Circulation Monitoring GCS tiap 2 jam Tirah baring Rawat luka VE dan VL Medikamentosa R/ Manitol iv 70 mg ______S 3 dd I R/ Ketorolak iv 30 mg ______S 3 dd 1________ R/ Cithicolin iv 250 mg ______S 2 dd 1_________ _ __ _ __

R/ Piracetam iv 3 mg ______S 3 dd 1_________ R/ Kalnek iv 250 mg ______S 2 dd I R/ Cefotaksim 1 amp ______S 2 dd I R/ Mertigo tab 12 mg ______S2 dd 1__________ _ __ _ __ _

VII. Komplikasi Penurunan visus, Hematoma intrakranial, Hematom Epidural Progresif VIII. Prognosis Quo ad vitam ` : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam Quo ad fungtionam