DIARE PERSISTEN PADA ANAK

UK Gastrohepatologi IDAI Cabang DKI Jakarta

Angka Kematian Diare

Masih merupakan masalah kesehatan Angka kematian diare akut 1972 40,0 % 1980 24,9 % 1986 16,0 % 1992 7,5 % 1996 7,4 % Angka kematian diare persisten 23-62%

Penyebab kematian di Indonesia

Umur < 1 tahun n = 173 1 Diare 2 Pneumonia 3 Meningitis 4 Kongenital 5 Tetanus % Umur 1 - 4 tahun n = 103 Diare Pneumonia Tetanus Meningitis kongenital %

15
12.7 4.5 5.7 1.7

17.2
13.2 1.5 5.1 4.9

Riskesdas 2007

PERJALANAN KLINIK DIARE

85 % sembuh dalam waktu < 7 hari 10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

5 % melanjut > 14 hari

DIARE PERSISTEN

Penyakit seliak Penyakit Crohn Kolitis ulseratif Fibrosis kistik

Infeksi HIV CMA OGB AAD Malabsorpsi

FAKTOR RISIKO

Umur < 12 bulan Berat lahir rendah (BBLR) Malnutrisi Def. Vitamin A Gangguan imunitas selular Anemia defisiensi besi Obat (antidiare, antibiotik) Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI

Diare osmotik Diare sekretorik Inflamasi Fungsional

DIARE OSMOTIK
Nutrien
Tidak diserap Fermentasi bakteri Asam-asam organik Tekanan osmotik meningkat Menarik cairan Diare

DIARE SEKRETORIK
Bakteri
Toksin Stimulasi c-AMP, c-GMP Stimulasi sekresi cairan/elektrolit Diare

DIARE SEKRETORIK VS OSMOTIK

OSMOTIK
VOLUME TINJA PUASA Na+ tinja Reduksi pH tinja
< 200 ml/HARI DIARE BERHENTI < 70 mEq/l (+) <5

SEKRETORIK
> 200 ml/HARI DIARE BERLANJUT > 70 mEq/l (-) >6

DIARE KRONIK NON SPESIFIK

Diare pada usia 6 bulan 3 tahun Tumbuh kembang normal Feses lembek, 3-6 x/hari, feses mengandung lendir dan sisa makanan Banyak mengkonsumsi sari buah (sari apel) Riwayat kelainan usus fungsional dalam keluarga

INTOLERANSI LAKTOSA

Defisiensi laktase akibat kerusakan mukosa usus Fermentasi bakteri Tinja cair, berbuih dan berbau asam, kembung, flatus, anus kemerahan pH tinja dan uji reduksi

MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT (Walker-Smith, 1994) DIARE KERUSAKKAN MUKOSA USUS ABSORPSI MAKROMOLEKUL DEFISIENSI LAKTASE

SENSITISASI

CMPSE

INTOLERANSI LAKTOSA

ALERGI PROTEIN SUSU SAPI

Cows Milk Protein Sensitive Enteropathy (CMPSE) Skin test IgE spesifik Eliminasi & provokasi

BAKTERI TUMBUH LAMPAU

Bakteri tumbuhlampau
Disakaridase Garam empedu Absorpsi vit B12 Protein loss

Diare Mg K Motilitas Enzim pankreas Asam lambung Perubahan mukosa usus Waktu singgah usus

Malabsorpsi nutrien

Malnutrisi

Diare

BAKTERI TUMBUH LAMPAU

Kultur cairan duodenum Breath Hydrogen test

MALABSORPSI NUTRIEN

Kerusakan mukosa usus berkepanjangan Insufisiensi pankreas Pan-malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

MALABSORPSI NUTRIEN

FKUI/RSCM, Jakarta 1 Jan-30 Juni 1999 36 kasus diare melanjut Malabsorpsi lemak (uji steatokrit): 100% Maldigesti protein (TAT): 94,4 % Malabsorpsi KH (BHT): 25,0 %

INFEKSI PERSISTEN
Kultur tinja

Enteroadherent E. coli (EAEC) Shigella, Salmonelle Cryptosporidium Infeksi multipel

PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN

INDIA N=43 BANGLADEDSH N=251 BANGLADESH N=184 PERU N=167

Rotavirus
Aeromonas Campylobacter

2,3
0,0 4,7

2,8
4,8 7,1

1,6
3,3 12,0

7,0
9,0 32,2

EAEC
ETEC Salmonella Shigella Vibrio Cryptosporidium Entamoeba

37,2
9,3 4,7 2,3 0,0 0,0 2,3

37,0
4,8 0,4 5,6 0,4 0,0 0,0

39,5
14,6 0,0 5,4 1,1 5,6 0,0

29,1
24,2 0,0 7,6 2,1 0,6 0,0

G. lamblia

2,3

1,6

1,2

22,9

Antibiotic Associared Diarrhea

Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Mengganggu keseimbangan flora usus Clostridium difficile tumbuh lebih Diare ringan sampai kolitis pseudomembranosa

Antibiotic-associated diarrhea

Pasien diare ANTIBIOTIK

Pasien nondiare

Diare persisten

Diare

Apa itu IBD?

Penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratif

Penyakit seumur hidup

Regulasi abnormal dari respon imun mukosa saluran cerna terhadap antigen bakteri Pada individu yang rentan secara genetik

Prevalens IBD di Asia

(100 000 populasi)
Kolitis Ulseratif 1,4 7,3 11,6 17 42,8 ? Negara Cina Korea Jepang Singapura India Indonesia Penyakit Crohn ? ? ? 3,6 ? ?

Amerika dan Eropa 41-79 / 100 000 populasi

IBD di Indonesia

Prevalens di Indonesia ?

IBD di Indonesia
Diare persisten Darah dalam tinja Berat badan Sakit perut

IBD ?

Demam
Artritis

IBD di Indonesia
RSCM 2004 - 2010 10 kasus

3 15 tahun dengan diare persisten Betawi, Sunda, Lampung, Batak Laki-laki = perempuan Tidak ada riwayat keluarga

3 kasus meninggal

Patofisiologi

Tidak diketahui

Respon imun abnormal dari saluran cerna terhadap infeksi Mediator inflamasi destruksi jaringan, remodeling dan fibrosis Malabsorpsi
Bacterial overgrowth

Gambaran klinis IBD

Diare persisten dengan darah

Gambaran klinis IBD

Penurunan berat badan

Gambaran klinis IBD

Gejala sistemik malaise, anoreksia dan demam

Gambaran klinis IBD

Sakit perut

Gambaran klinis IBD

Pyoderma gangrenosum

Gambaran klinis IBD

Uveitis, episkleritis

Gambaran klinis IBD

Artritis (sendi besar)

Gambaran klinis IBD

Ankylosing spondylitis

Gambaran klinis IBD

Erythema nodosum

Gambaran klinis IBD

finger clubbing

Gambaran klinis IBD

Apthous ulcer

Gambaran klinis IBD

Striktur dan fistula usus

Gambaran klinis IBD

Fistula dan abses perianal

10 kasus di RSCM

Diare persisten dengan darah

Berat badan turun Sakit perut Malaise, anoreksia, demam Artritis (sendi besar) Fistula Finger clubbing

10 kasus
8 kasus 6 kasus 6 kasus 6 kasus 2 kasus 2 kasus

Apthous ulcer

2 kasus

Diagnosis IBD

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Laboratorium

Radiologi
Endoskopi Serologi

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Riwayat keluarga IBD Nyeri abdomen dan rektal Riwayat kelainan kulit dan sendi Gejala sistemik

Berat badan, Tinggi badan

Pemeriksaan perineal dan rektal

Laboratorium

Tinja : Darah samar, leukosit, patogen usus, parasit, toksin Clostridium difficile Darah : Darah perifer lengkap, apusan darah, retikulosit, LED, kultur darah
Kimiawi : ALT, AST, GGT, albumin, elektrolit, CRP Tes Mantoux

Radiologi

Barium meal follow-through Bone age

CT scan abdomen
USG

Barium enema/air contrast

Endoskopi

Kolonoskopi, endoskopi atas Diagnosis awal Menilai derajat penyakit

Menilai aktifitas penyakit

Menilai respons terapi

Pendekatan diagnosis IBD

Tersangka IBD
Diare persisten berdarah, artritis, gejala kulit, demam, berat badan turun, riwayat keluarga IBD

DPL, LED, CRP, albumin, eletrolit, Kultur darah, tes Mantoux, analisis tinja dan kultur Disentri basiler, amubiasis, infeksi usus lain, TB usus
Tidak Rujuk Ya

Terapi

Endoskopi, pemeriksaan radiologi

Dipertimbangkan

CT Scan atau MRI

IBD

Kolestiramin
Suatu anion exchange resin

Tidak larut air Tidak dihidrolisa oleh enzim saluran cerna sehingga tidak diabsorpsi Afinitas kuat terhadap asam empedu (bile acids) Berat molekul sekitar satu juta
Thomson 1971

Asam empedu (Bile acids)

Sudah lama dikenal sebagai komponen obat katartik Studi perfusi pada hewan coba menunjukkan bahwa asam empedu meningkatkan motilitas dan sekresi saluran cerna (kolon)

Meyer dkk, 1948; Mekhjian dkk,

Cholerheic diarrhea Sebagian dari asam empedu (bile acids), karena sesuatu hal tidak diserap oleh ileum, masuk ke kolon, dan menyebabkan diare

Schafiro dkk, 196

Siklus Enterohepatik

Mekanisme Kerja Kolestiramin

Kolestiramin

Indikasi Kolestiramin

Diare persisten
Obstruksi parsial saluran empedu

Sirosis bilier primer

Sebagai terapi tambahan untuk diet dan perubahan pola hidup pada pengelolaan pasien dengan hiperkolesterolemia

Diare Karena Reseksi Ileum Diare pada reseksi ileum, semua asam empedu masuk ke kolon, dapat diobati dengan kolestiramin

Hoffman dan Poley, 196

Diare Karena Bacterial Overgrowth

Terdapat endotoksin bakteri yang mengubah asam empedu terkonyugasi menjadi tidak terkonyugasi yang bersifat toksik terhadap enterosit
Gracey, 1977

Diare Karena Radiasi

Kolestiramin efektif dalam mencegah diare akibat radiasi pelvis Pada radiasi pelvis terjadi gangguan fungsi ileum dalam absorpsi asam empedu

Chary dkk, 1984

Antibiotic Associated Diarrhea

Pada Antibiotic Associated Diarrhea (AAD) terdapat toksin yang menghambat dehidroksilasi asam empedu, dengan akibat meningkatnya chenodeoxycholic acid di lumen kolon yang dapat menimbulkan diare
Hofmann, 1977

Antibiotic Associated Diarrhea Kolestiramin bermanfaat dalam tatalaksana AAD dengan mengikat toksin C. difficile in vitro dan in vivo
Schyssheim dan Goldstein, 1980 Viscidi dan Bartlett, 1981, Turres dkk, 1976, Polock, 2009

Diare persisten
puasa Diare osmotik ? Intoleransi laktose Diare sekretorik
UBT Kultur tinja Toksin clostridium

Formula bebas laktosa

Bakteri Tumbuh lampau

Infeksi persisten

AAD

Sembuh

Tidak sembuh

Terapi kausa Terapi nutrisi

Intoleransi laktose

? Alergi Susu sapi

alergi susu sapi

Formula kedelai/ Protein hidrolisat

sembuh

Tidak sembuh

Alergi susu sapi

Sindrom malabsorpsi

Nutrisi enteral (elemental) Nutrisi parentral total

TERIMA KASIH