STATUS PASIEN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin !gama #uku/$angsa &en%i%ikan &eker'aan !lamat : Tn. Watma : 50 tahun : Laki - laki : "slam : #un%a : #LT! / se%era'at : &ega(ai Negri #ipil : )p. *ekarsari &ag+n.

Tempat/tanggal lahir : 01-07-196

Tanggal pemeriksaan : 10-09-,01

II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA/AUTOANAMNESA) Keluhan u a!a " -i%ung kanan $er$au $usuk Keluhan a!#ahan" &ilek. pusing. hi%ung tersum$at. R$%a&a 'en&a($ )e(a*an+" &asien %atang ke /#U0 #u$ang %engan keluhan hi%ung kanan $er$au $usuk se'ak 1 1 $ulan 2ang lalu. )eluhan ini %isertai %engan pilek %an ingus 3air $er(arna putih $ening. "ngus ini terasa turun sampai ke tengg+r+kan. &asien merasa pusing. hi%ung tersum$at namun ti%ak a%a gangguan pa%a penghi%u. &asien men2angkal a%an2a

n2eri pa%a tulang pipi. pangkal hi%ung. %ahi. &asien ti%ak mengeluh %emam. mulut $er$au. hi%ung gatal ataupun $ersin-$ersin pa%a pagi atau malam hari. !(aln2a se$elum $er$au. pasien mengatakan sering pilek pa%a hi%ung kanan 2ang hilang tim$ul selama 5 $ulan terakhir. &asien han2a meminum +$at (arung %an keluhan ti%ak mem$aik. )eluhan $ersi4at terus menerus %an ti%ak %ipengaruhi +leh akti4itas atau peru$ahan 3ua3a. R$%a&a 'en&a($ ,ahulu" /i(a2at "#&! $erulang Ti%ak a%a ri(a2at $erulang %engan keluhan 2ang sama /i(a2at sakit gigi %isangkal /i(a2at alergi %isangkal /i(a2at asma %isangkal R$%a&a 'en&a($ (elua*+a" Ti%ak a%a ri(a2at keluarga 2ang mempun2ai ge'ala seperti pasien /i(a2at alergi ataupun asma %alam keluarga ti%ak a%a

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS )ea%aan Umum )esa%aran Tan%a 5ital Tekanan %arah Na%i /espirasi #uhu : - mm-g : 67 8/menit : ,08/menit : - 9: : sakit ringan : 3+mp+s mentis

B. STATUS LOKALIS -. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

0aun telinga Liang Telinga =en%ang Telinga 0aerah /etr+ !urikuler

: 0alam $atas n+rmal : #erumen ;-<. hiperemis ;-< : "ntak. /: ;>< : N+rmal. NT ;-<

0alam $atas n+rmal #erumen ;-<. hiperemis ;-< "ntak. /: ;>< N+rmal. NT ;-<

T?#T &?N!L! /"NN? W?@?/ #:W!@!-

: : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan Ti%ak 0ilakukan Ti%ak 0ilakukan Ti%ak 0ilakukan

T?#T @?/@"#") !U0"A=/!* .. HIDUNG

: Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan

Ti%ak 0ilakukan Ti%ak 0ilakukan

,.1. /hin+sk+pi !nteri+r -i%ung Luar Besti$ulum Lu$ang -i%ung /+ngga -i%ung #eptum )+nka "n4eri+r *eatus "n4eri+r &asase U%ara ,.,./hin+sk+pi &+steri+r )+ana #eptum @agian@elakang #ekret )+nka *uara Tu$a ?usta3hius T+rus Tu$arius C+ssa /+senmuller !%en+i% /. FARING !rkus 4aring U5ula 0in%ing Caring T+nsil &alatum &+st Nasal %rip /e4lek *untah : N+rmal : @era%a %i tengah : -iperemis ;>< : T1-T1. granula ;-< : Tenang : ti%ak terlihat : &+siti4 7 : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : 0alam @atas N+rmal ;)a/)i< : Tenang ;>/><. ram$ut ;>/>< : 0alam @atas N+rmal ;)a/)i< : Lapang. hiperemis ;>/-< : 0e5iasi ;-< : -iperemis ;>/><. e%ema ;>/>< : #ekret ;-/-<. p+lip ;-/-< : >/>

0. LARING Laring+sk+pi "n%irek 1. MAKSILOFASIAL 2. LEHER DAN KEPALA #imetris N2eri tekan pa%a sinus ;-/-< ?pigl+tis &lika !riepigl+tika &ita #uara !sli &ita #uara &alsu !riten+i% /ima =l+tia C+ssa &iri4+rmis Trakhea : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan : Ti%ak 0ilakukan

)=@ *assa

:&em$esaran ;-< :Ti%ak a%a

III. RESUME &asien Tn. W umur 50 tahun. %atang ke /#U0 #u$ang %engan keluhan hi%ung kanan $er$au $usuk se'ak 1 1 $ulan 2ang lalu. )eluhan ini %isertai %engan pilek %an ingus 3air $er(arna putih $ening. "ngus ini terasa turun sampai ke tengg+r+kan. &asien merasa pusing. hi%ung tersum$at.

!(aln2a se$elum $er$au. pasien mengatakan sering pilek pa%a hi%ung kanan 2ang hilang tim$ul selama 5 $ulan terakhir. &asien han2a meminum +$at (arung %an keluhan ti%ak mem$aik. )eluhan $ersi4at terus menerus %an ti%ak %ipengaruhi +leh akti4itas atau peru$ahan 3ua3a. &a%a pemeriksaan tan%a 5ital %i %apatkan: )ea%aan Umum )esa%aran Tan%a 5ital Tekanan %arah Na%i /espirasi #uhu : - mm-g : 67 8/menit : ,0 8/menit : - 9: : sakit ringan : 3+mp+s mentis

IV. PEMERIKSAAN PENUN3ANG : - C+t+ r+ntgen (aters - &emeriksaan la$+rat+rium %arah : -$. -t. Leuk+sit. Tr+m$+sit. =0#. V. DIAGNOSA KER3A #inustis akut VI. DIAGNOSA BANDING VII. PENATALAKSAAAN *e%ikament+sa : !nti$i+tik per +ral ;Le5+4l+8a3in , 8 1 ta$< 0ek+ngestan per +ral ;&seu%+e4e%rin -:l , 8 1 ta$< )+rt+k+ster+i% +ral ; , 8 1 ta$< : :

N+n *e%ikament+sa ?%ukasi pasien untuk:

*en'elaskan k+n%isi tentang pen2akit pasien ;k+mplikasi. saran peng+$atan<

*inum +$at se3ara teratur )+ntr+l

VIII. REN4ANA OPERASI : I5. PROGNOSA Du+ a% Bitam Du+ a% 4un3ti+nam Du+ a% sana3ti+nam : a% $+nam : %u$ia a% $+nam : %u$ia