ANALISIS DATA DATA DS: DO: DS: 1. Klien mengeluh perutnya nyeri sekali 2.

Nyeri bersifat local, tidak menyebar 3. Skala nyeri 8-10 4. Nyeri di sebelah kanan pusar 5. Nyeri seperti diremas-remas kadang disertai mual tapi tidak muntah DO: BB: 50 kg, TB: 155 cm Mukosa bibir kering (+) Kulit kering Lidah kering N: 100x/menit, RR: 22 x/menit Ht: 28 Turgor kulit < 3 det FR Keturunan DM Faktor pemberat (obesitas) Menurunkan jumlah reseptor insulin dalam sel target Insulin tidak efektif dalam meningkatkan efek metabolik Resistensi insulin di otot, Nyeri akut b.d agen cidera biologis . Diare cairan BAB 4-5x/hari ETIOLOGI MASALAH Kekurangan volume cairan

6.

lemak, dan hati + Respon inadekuat pada sel beta pankreas Peningkatan kadar asam lemak di darah Peningkatan produksi glukosa di hati Hiperglikemia Metabolisme terganggu Distribusi glukosa ke otak menurun Ketoasidosis diabetik Nyeri abdomen Nyeri akut

DO: 1. Luka di kaki kiri

Etiologi DM Ketidakmampuan sel keluarga pancreas menghasilkan insulin Kadar gula dalam darah meningkat

Kerusakan Integritas Kulit

disertai bau. 2. Riwayat

DM (+) 3. Mukosa bibir kering

(+), kulit kering 4. GDS 420 mg/dl

DS: 5. Mengeluh Diare cair,

Terapi Insulin Terlambat atau gagal Komplikasi DM Sistem Integumen Kulit Kering, luka didertai bau (gangrene) Kerusakan Integritas Kulit

warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum sakit 6. masuk rumah

DS: 1. Klien memiliki riw. DM 5 tahun yg lalu 2. Jarang control ke RS

Faktor resiko Resistensi sel sasaran insulin

Resiko Infeksi

DO: 1. Ada luka di kaki kiri disertai bau 2. Leukosit 31.800

Kelainan pengikatan insuli DM tipe 2 Kurang control ke RS Proteksi kurang Cedera fisik (luka) Resiko infeksi Factor resiko kemampuan sel beta untuk Klie mengeluh diare mensekresi insulin sebagai

DS : 1.

cair 2. 3. 4. BAB 4-5 kali/hari Kepala pusing Perut terasa nyeri, seperti remas 5. Kadang mual-mual DO : 6. 7. 8. Nyeri skala 8-10 ADL perlu dibantu Luka di kaki kiri disertai diremas-

disertai bau 9. Penglihatan menurun 10. TTV : TD 130/80 mmHg, 100x/menit, 22x/menit Nadi RR mulai

respon terhadap beban glukosa sel beta merespon dengan mensekresi insulin >> hiperinsulinemia reseptor insulin melakukan selfregulation down regulation ( jumlah reseptor) resistensi insulin produksi glukosa dan penggunaan glukosa hiperglikemik viskositas darah vaskularisasi ke jaringan perifer jaringan perifer kekurangan oksigen dan nutrisi neuropati sensitifitas perifer kematian jaringan dan mudah terluka Ulkus /gangrene diabetic aktivitas fisik terganggu Defisit perawatan diri (ADL)

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif (diare cair) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jam kondisi klienatau volume cairan klien membaik. Criteria hasil: NIC: 1. Fluid monitoring Monitor BAB Monitor intake danoutput Monitor serum elektrolit dan urin INTERVENSI

1. NOC: hydration dengan indicator: indicaor Skin turgor Moist mucous membrane diarrhea 1 2 3 4 5

Monitor tekanan darah dan nadi Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung

Monitor mukosa membrane, turgor kulit, dan rasa haus

2. NOC: tissue integrity: skin & mucous membrane dengan indicator: indicaor Hydration Testure skin necrosis 1 2 3 4 5

Monitor distensi vena jugularis, awasi dan adanya crackles, edema pada perifer, kenaikan BB

2. Fluid managemen Monitor nutrisi status Monitor status dehidrasi (membrane mukosa, tekanan darah ortostatik) Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan (penurunan Ht) Monitor TTv

Monitor indikasi overload/cairan Berikan intake cairan Pertahankan intake dan output

Nyeri akut b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam2. nyeri berkurang. 1. Pain level Scale: Severe to None Indicators Melaporkan nyeri Lamanya durasi nyeri Perubahan tekanan darah 4. 3. 1 2 3 4 5

1.

Pain management Kaji secara

komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi Berikan analgetik frekuensi,

sesuai dengan anjuran Gunakan komunkiasi

terapeutik agar pasien 2. Pain control Scale: Never Demonstrated to Consistently Demonstrated Indicators Mengenali penyebab nyeri Tindakan pencegahan 1 2 3 4 5 5. dapat mengekspresikan nyeri Kontrol faktor-faktor

lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan,

penyinaran, dll) Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi

Tindakan pertolongan nonanalgetik

(ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS,

3.

Pain: disruptive effects

hipnotis, terapi bermain, terapi

Scale: Severe to None Indicators 1 2 3 4 Gangguan mobilitas fisik Gangguan perawatan diri Nafsu makan berkurang 8. 7. 5 6.

aktivitas, akupresusure) Cold/heat application Jelaskan penggunaan teknik panas atau dingin, alasan, dan

bagaimana efeknya terhadap pasien Kaji kontraindikasi dari teknik dingin, penurunan penurunan dan kemampuan berkomunikasi 9. Pilih metode stimulasi yang sesuai seperti panas atau seperti sensasi, sirkulasi, penurunan untuk gejala

kantong plastik tahan air yang berisi es, jely beku pada wadah, es

kimia, baju dari dalam pendingin es, botol

berisi air panas, kamar mandi panas Kaji kondisi kulit dan identifikasi adanya kerusakan kulit yang dapat menjadi kontraindikasi dilakukannya stimulasi 10. Pilih tempat untuk stimulasi siapkan alteranatif dan tempat jika dengan air

aplikasi tidak bisa digunakan langsung yang arah secara (daerah

berdekatan, distal, arah

kolateral) 11. Environmental management 12. Sediakan ruangan yang sama dengan lingkungan diinginkan, mungkin sesuai 13. 14. Batasi pengunjung Tentukan sumber yang jika dan

ketidaknyamanan, seperti baju yang lembab, pipa, baju posisi yang

ketat, linen tempat tidur dan lingkungan 15. Atur penerangan yang kerut, iritan

sesuai aktivitas dan kebutuhan pasien, hindarkan lampu nyala secara

langsung ke mata Posisikan pasien untuk memperoleh kenyamanan (menggunakan prinsip body alignment/garis tubuh, dukung dengan bantal, lindungi sendi selama pergerakan, dan immobilisasikan bagian tubuh yang nyeri) Kerusakan integritas kulit b.d kondisi gangguan metabolik Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam kerusakan integritas kulit dapat dikurangi KH: 2. 1. NIC : Skin surveillance Inspeksi kulit dan membrane mukosa (kemerahan, panas, drainase) Gunakan

Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan

pengkajian

untuk

menentukan resiko kerusakan kulit

Pada evaluasi hasil didapatkan skor 4 pada indikator NOC 3.

pasien (e.g. Braden scale) Monitor (rashes, abrasi) 4. Monitor infeksi Anjurkan untuk kulit

NOC : Tissue integrity: skin & mucous membranes INDIKATOR Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka atau lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Keterangan: 1. Severe 2. Substantial 3. Moderate 4. Mild 5. None 2. 1. v v 7. 6. 1 2 3 4 5 5. v

tidak menggunakan baju ketat Dokumentasi perubahan kulit dan mukosa mengalami perubahan Beritahu klien dan keluarga tanda kerusakan kulit NIC: Wound care Catat karakteristik tentang dari yang yang terlalu

luka:tentukan ukuran kedalaman dan dan luka,

klasifikasi

pengaruh ulcers Catat karakteristik

cairan secret yang keluar

3.

Bersihkan

dengan

cairan anti bakteri 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9% 5. Lakukan nekrotomi K/P 6. Lakukan yang sesuai 7. Dressing dengan tampon

kasa steril sesuai kebutuhan 8. Lakukan pembalutan 9. Pertahankan tehnik dressing ketika steril melakukan

perawatan luka 10. Amati perubahan balutan 11. Bandingkan dan setiap pada

catat setiap adanya perubahan luka 12. Berikan terhindar tekanan posisi dari pada

Resiko infeksi

Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, resiko infeksi klien dapat teratasi KH: knowledge management indikator Factor contributing to transmission Sign and symptoms of infection Monitoring procedures for infection 5. 4. 1 2 3 4 5 3. : infection 2. 1.

Infection Control Pertahankan teknik aseptik pada setiap perawatan pasien Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Kaji faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Lakukan dressing pada luka sesuai dengan petunjuk umum 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 7. Tingkatkan intake nutrisi 8. Instruksikan pasien untuk selalu menjaga kebersihan dan sering mencuci

NOC: Risk control indikator 1 2 3 4 5 Monitor personal behavior risk factor Modified lifestyle to reduce

risk 9.

tangan Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 10. Monitor adanya luka 11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Defisit perawatan diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam, 1. klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri dengan criteria hasil: 1. Self-Care: Activities of Daily Living Indikator Berjalan Merubah posisi tubuh sendiri 3. 1 2 3 4 5 2.

Self-Care Assistance Pertimbangkan budaya klien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri Monitor kemampuan klien terhadap kemandirian perawatan diri Monior kebutuhan klien terhadap alat bantuan untuk kebersihan diri, berpakaian, berdandan, toileting, dan makan 4. Berikan bantuan pada klien sampai klien

benar-benar bisa melakukan perawatan diri secara mandiri 5. Dorong klien untuk melakukan aktivitas harian secara normal sesuai dengan kemampuannya 6. Dorong untuk mandiri, tetapi bantu bila klien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri 7. Ajarkan keluarga untuk memberikan dorongan kemandirian pada klien, dan hanya membanti bila klien tidak dapat melakukan aktivitas tersebut 8. Kembangkan aktivitas perawatan diri Self Care Assistance: Tranfer 1. Tentukan kemampuan klien untuk memindahkan diri (mobilitas, keterbatasan

pergerakan, tingkat kesadaran) 2. Instruksikan klien untuk menggunakan alat ambulatory 3. Pastikan alat bekerja dengan baik sebelum digunakan 4. Identifikasi metode untuk mencegah injuri selama perpindahan 5. Tentukan seberapa besar klien membutuhakn bantuan