Anda di halaman 1dari 6

STATUS OBGYN

A. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk Mondok di bangsal Nomer CM Nama Suami Pendidikan : : : : : : : : : : : :

B. Anamnesis Diberikan oleh Keluhan Utama : : Tempat/Tanggal/pukul :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Perkawinan Kawin Umur waktu kawin Umur suami waktu kawin Lama perkawinan : : : :

Riwayat menstruasi Menarche Mentruasi Jumlah darah menstruasi Rasa sakit saat menstruasi Perdarahan di luar siklus HPM : : : : : :

Riwayat fertilitas Riwayat Kehamilan Sekarang HPM HPL Mual-muntah Sesak Nafas Gangguan BAK/BAB Hipertensi Kejang : : : : : : :

Riwayat Keluarga Berencana

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis KU Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan Gizi Kepala Leher Dada Abdomen Extremitas Status Obstetri Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II Keopold III Leopold IV : : : : : : : : : : : : : : : :

Auskultasi:

Vaginal Toucher: Lain-lain: His TBJ

Kesimpulan ANC Periksa I Umur kehamilan (minggu) TFU (cm) presentasi Letak anak dan turunnya bagian bawah punggung DJJ edema Tekanan darah (mm Hg) Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb AL Hmt LED AT

: : : : :

Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin SGOT : : : : : SGPT Alkali phosphatase Ureum Creatinin Uric

: : : : : : : : : : : :

Masa perdarahan (Duke) : Masa pembekuan HJL : :

Eosinophyl Staf Segmen Lymphocyte Monocyte

Malaria Golongan darah Rhesus

: : :

Urin pH Albumin Gula Urobilin BJ Keton Darah samar Epithel Leucocyte Erythrocyte : : : : : : : : : :

USG

Radiologi E. DIAGNOSIS

F. PROGNOSIS

G. TERAPI

H. EDUKASI

STATUS OBGYN
I. Identitas Nama pasien Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Nama Suami Umur Suami Pendidikan Pekerjaan No.RM : : : : : : : : : : :

II. Anamnesis 1. Keluhan utama :

2. RPS

3. RPD

4. RPK Riwayat Diabetes mellitus Riwayat Hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat asma Riwayat keganasan : : : : :

5. Riwayat Perkawinan Kawin Frekuensi hub. Sex Umur waktu kawin Umur suami waktu kawin Lama perkawinan : : : : :

6. Riwayat Menstruasi Umur menarche Siklus Lama Banyak darah Sakit waktu menstruasi : : : : :

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan P.A. Anak pertama Anak kedua : :

8. Riwayat Kontrasepsi

III. Pemeriksaan fisik KU Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan Gizi : : : : :

Status Generalis Kepala Mata Leher Dada : : : : Jantung :

Paru-paru : Mammae Abdomen : : : : : :

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Anggota gerak Edema Varises

: :

Status ginekologis Inspeksi Palpasi Perkusi Inspekulo VT : : : : :

Kesimpulan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah :

Laboratorium urin

Laboratorium feses

Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

V. DIAGNOSIS

VI. TERAPI

VII. PROGNOSIS

VII.EDUKASI/FOLLOW UP