A. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk Mondok di bangsal Nomer CM Nama Suami Pendidikan : : : : : : : : : : : :
Riwayat Perkawinan Kawin Umur waktu kawin Umur suami waktu kawin Lama perkawinan : : : :
Riwayat menstruasi Menarche Mentruasi Jumlah darah menstruasi Rasa sakit saat menstruasi Perdarahan di luar siklus HPM : : : : : :
Riwayat fertilitas Riwayat Kehamilan Sekarang HPM HPL Mual-muntah Sesak Nafas Gangguan BAK/BAB Hipertensi Kejang : : : : : : :
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis KU Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan Gizi Kepala Leher Dada Abdomen Extremitas Status Obstetri Inspeksi Palpasi Leopold I Leopold II Keopold III Leopold IV : : : : : : : : : : : : : : : :
Auskultasi:
Kesimpulan ANC Periksa I Umur kehamilan (minggu) TFU (cm) presentasi Letak anak dan turunnya bagian bawah punggung DJJ edema Tekanan darah (mm Hg) Berat Badan (Kg)
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb AL Hmt LED AT
: : : : :
Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin SGOT : : : : : SGPT Alkali phosphatase Ureum Creatinin Uric
: : : : : : : : : : : :
: : :
Urin pH Albumin Gula Urobilin BJ Keton Darah samar Epithel Leucocyte Erythrocyte : : : : : : : : : :
USG
Radiologi E. DIAGNOSIS
F. PROGNOSIS
G. TERAPI
H. EDUKASI
STATUS OBGYN
I. Identitas Nama pasien Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Nama Suami Umur Suami Pendidikan Pekerjaan No.RM : : : : : : : : : : :
2. RPS
3. RPD
4. RPK Riwayat Diabetes mellitus Riwayat Hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat asma Riwayat keganasan : : : : :
5. Riwayat Perkawinan Kawin Frekuensi hub. Sex Umur waktu kawin Umur suami waktu kawin Lama perkawinan : : : : :
6. Riwayat Menstruasi Umur menarche Siklus Lama Banyak darah Sakit waktu menstruasi : : : : :
8. Riwayat Kontrasepsi
III. Pemeriksaan fisik KU Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan Gizi : : : : :
: :
Kesimpulan
Laboratorium urin
Laboratorium feses
Pemeriksaan mikrobiologis
V. DIAGNOSIS
VI. TERAPI
VII. PROGNOSIS
VII.EDUKASI/FOLLOW UP