LAPORAN KASUS BEDAH THORAK

LAKI-LAKI 53 TAHUN DENGAN PNEUMOTHORAKS

SINISTRA DAN FRAKTUR COSTAE 5,6 SIMPLE SINISTRA

Oleh:
Jayalina Devadas

G0006502

Desi Ekawati

G0007055

Muhammad Muamar

G991111098

Pembimbing:
dr. Darmawan, Sp. B., Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2012

PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
A. Nama

Tn. M

B. Usia

53 tahun

C. Alamat

Karangbawang 12/2 Nogosaren Getasan Semarang

D. Jenis Kelamin

Laki Laki

E. No. RM

01138889

F. Tanggal masuk

10 Juli 2012

G. Tanggal Periksa

12 Juli 2012

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Sesak napas setelah kecelakaan lalu lintas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
5 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien mengalami kecelakaan
lalu-lintas. Pasien jatuh dengan dada kiri membentur stang. Setelah kejadian,
pasien mengeluh nyeri di dada sebelah kiri. Kurang lebih 2 jam setelah
kejadian pasien merasa sesak napas. Sesak napas dirasakan sangat sesak oleh
pasien dan terus menerus, semakin lama sesak dirasa semakin memberat.
Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk dan terus menerus, dan bertambah nyeri ketika bergerak.
Nyeri berkurang ketika istirahat/ berbaring. Setelah kejadian, pasien tidak
pingsan, tidak kejang, dan tidak muntah. Karena merasa tidak membaik,
pasien di bawa ke RSDM.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma

:disangkal

Riwayat hipertensi

:disangkal

Riwayat DM

:disangkal

Riwayat asma/alergi :disangkal

Riwayat sakit jantung :disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Riwayat hipertensi

:disangkal

RiwayatDM

:disangkal

Riwayat asma/alergi :disangkal

Riwayat sakit jantung:disangkal
E. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama

: sesak napas setelah kecelakaan lalu-lintas

Kulit

: kuning (-), kering (-), pucat (-)

Kepala

: sakit kepala (-), pusing (-)

Mata

: pandangan kabur (-),kuning (-),pandangan dobel (-)

Hidung

: pilek (-), keluar darah (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar

cairan (-),

Mulut

: gusi sakit (-),mulut kering (-)

Tenggorokan

: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Respirasi

: sesak nafas (+), batuk (-), nyeri dada (+)

Kardiovaskuler

: berdebar-debar (-), denyut jantung meningkat (-),

ulu hati terasa panas (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-),

BAB sulit (-)

Muskuloskeletal

: lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-)

Genitourinaria

: nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air

kecil (-)
3

Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)

lemah (-/-), nyeri (-/-)

Bawah : luka (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (12 Juli 2012)
Primary Survey
Airway

Look

: terlihat pengembangan dada

Listen

: terdengar suara napas, tanpa terdengar suara napas

tambahan

Feel

: terasa adanya hembusan napas

Diagnosis

: airway clear

Breathing

Look

: retraksi (-); terasa sesak (-), gelisah (-), Rr: 20 kali/menit;

napas cuping hidung (-); sianosis (-), distensi vena jugular
(-), napas paradoksal (-); ketertinggalan gerak (-),
terpasang WSD

Listen

: suara dasar vesikuler (+ normal/ menurun), suara

tambahan (-).

Feel

: perkusi (sonor/sonor)

Diagnosis

: breathing clear

Circulation

Look

: sianosis (-), Jugular Venous Distended (-), conjungtiva

pucat (-)

Listen

: suara jantung regular, bising (-), suara jantung menjauh (-)

Feel

: akral dingin (-), capillary refill time <2, nadi: 80x/menit,

TD: 120/80 mmHg

Diagnosis

: circulation secure

Disability

: GCS E4V5M6, lateralisasi (-), pupil isokor (3mm/3mm)

Exposure

: Suhu 36,7o C, jejas (+) lihat status lokalis.

Secondary survey

Kepala

: mesocephal, jejas (-)

Mata

: Oedem palpebra (-/-), hematom palpebra (-/-)

Hidung

: deviasi septum (-), krepitasi (-), discharge (-), darah kering

(-/-)

Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: Maloklusi(-)

Leher

: Nyeri tekan (-), KGB membesar (-), oedem (-), jejas (-),
JVP tidak meningkat

Thorax

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-),

nyeri tekan (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis sulit dievaluasi

Palpasi

: ictus cordis sulit dievaluasi

Perkusi

: batas jantung sulit dievaluasi

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan= kiri

Palpasi

: Fremitus rabakanan=kiri

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+/menurun), ST (-/-)

Abdomen
Inspeksi

:
: Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-) defance muscular (-)

Ekstremitas

Superior Dx : akral dingin (-), edema (-)

Superior Sn : akral dingin (-), edema (-)
Inferior Dx

: akral dingin (-), edema (-)

Inferior Sn

: akral dingin (-), edema (-)

IV. ASSESSMENT I
Pneumothorax sinistra
Suspek Closed Fracture Costae 5,6 anterior sinistra tipe simple
V. PLAN I
-

O2 3 lpm

Infus Asering 20 tpm

Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam

Inj ketorolak 1 amp/ 8jam

Cek DR 3, AGD

Ro. Thorax setengah duduk

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 10 Juli 2012
Hemoglobin

: 12,8 g/dl

Hematokrit

: 40 %

Eritrosit

: 4,81 .106 L

Leukosit

: 9,6.103 L

Trombosit

: 259 .103 L

Kimia Klinik
AGD

pH

: 7,42

HCO3-

BE

: 0,8

pCO2

: 39,6

pO2

: 113,0

GDS

: 163 mg/dl

Protein total

: 6,2 g/dl

Albumin

: 3,4 g/dl

Globulin

: 2.9 g/dl

Kreatinin

: 1,4 mg/dl

Ureum

: 45 mg/dl

Elekrolit
Natrium
Kalium
Kalsium Ion

: 135 mmol/L
: 3.6 mmol/L
: 0,96 mmol/L

Foto thoraks PA (10 Juli 2012, pre WSD)

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler kanan normal, kiri terdapat area avaskuler di
suprehiler
Sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam
Tampak fraktur costae 5,6 anterior kiri
Tampak perselubungan inhomogen diparakardial kiri

Trakea bergeser ke kanan

SIC kanan normal, kiri menyempit
Kesan : Pneumothorak kiri
Fracture costae 5,6 kiri anterior
Foto thoraks PA (10 Juli 2012, post WSD)

VII. ASSESSMENT II
Pneumothorax Sinistra
Closed Fracture Costae 5,6 anterior sinistra tipe simple

VIII. PLAN II
-

Diet TKTP

O2 3 lpm

Infus RL

Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam

Inj Ketorolak 1 amp/ 8jam

WSD 10 Juli 2012

Buble (+)
Undulasi (+)
Produksi (-)
WSD 12 Juli 2012
Buble (-)
Undulasi (-)
Produksi (-)