Bandung, Mei 2013 Perihal : Permohonan Perpanjangan ITKSB

Kepada YTH, Kepala kantor Imigrasi Kelas I Jl. Surapati No. 82 Bandung Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. KTP TTL Alamat : BE KIEN NIO :10.5007.421133.0001 : Purworejo, 02 November 1933 : Jl. Anggrek 60 Bandung

Dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan ITKSB Imigrasi Bandung, untuk anak didik saya dengan data sebagai berikut : Nama TTL : Silvia Da Conceio Jernimo : DaraOma, TimorLeste, 11 September 1988

No. Passport : C0052584 Pekerjaan Alamat : Mahasiswa : Jl. Anggrek 60 Bandung

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, kiranya mohon dikabulkan. Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

BE KIEN NIO