Istilah asam urat mengacu pada gangguan heterogen yang dihasilkan dari jaringan deposisi dari mononatrium urate

kristal atau kristalisasi asam urat dalam saluran kemih.. Definisi hyperuricemia adalah serum asam urat tingkat setidaknya 2 sd di atas normal menurut jenis kelamin. Kadar serum urate naik dengan masa pubertas, dan kemudian pada wanita, mereka tetap relatif stabil secara keseluruhan sampai menopause, di mana waktu konsentrasi mulai naik dalam hubungannya dengan hilangnya kemampuan estrogen untuk mempromosikan ekskresi asam urat. ginjal Biasanya, hyperuricemia didefinisikan sebagai serum tingkat asam urat lebih besar dari 7.0 mg / dl di orang dewasa dan target yakni sebesar 6,0 mg / dl di premenopausal perempuan.

Epidemiology

Asam urat adalah sebagian besar penyakit idiopatik atau bisa disebabkan berbagai faktor laki-laki dewasa, dengan puncak insidens di dekade kelima. Asam urat jarang terjadi pada laki-laki sebelum masa remaja atau pada wanita sebelum menopause. Penyakit ini umum. Pada tahun 1986, prevalensi dilaporkan sendiri encok di Amerika adalah 13.6 per 1000 pria dan 6.4 per 1000 wanita. Prevalensi telah meningkat selama beberapa dekade di negara-negara yang telah meningkatkan standar hidup. Prevalensi di orang-orang dari Kepulauan Pasifik etnis ekstraksi tampaknya substansial lebih tinggi dari pada individu putih. Dalam hubungannya dengan peningkatan umur panjang, frekuensi sindrom metabolik, dan penggunaan umum hyperuricemia-mempromosikan diuretik tiazid, prevalensi asam urat di Amerika Serikat juga meningkat dalam penuaan pria maupun wanita, terutama dalam hubungannya dengan insufisiensi ginjal kronis. Diet dan gaya hidup faktor risiko untuk pengembangan asam urat pada pria termasuk asupan yang relatif tinggi daging, makanan laut, dan bir, dengan pelindung pAtofisiologi : Asam urat biasanya diproduksi sebagai produk akhir dari degradasi senyawa purin (Fig. 294 - 1). Namun, kelarutan utama garam fisiologis asam urat, monosodium urat, dalam jaringan ikat biasanya dekat dengan 7 mg/dL di 37 C, dan urat kelarutan menolak progresif pada suhu yang dingin seperti di distal perifer sendi. Dengan demikian, pada manusia, % u201Cnormal % u201D serum urat konsentrasi menyediakan hanya margin keamanan sempit untuk pengendapan kristal urat. Manusia, seperti mamalia lainnya tinggi, kekurangan asam urat oksidase (uricase), yang mengoksidasi asam urat untuk allantoin senyawa lebih larut. Secara signifikan, tidak hanya uricase rekayasa genetika babak mice menunjukkan peningkatan ketara kadar serum urat (dari & amp; #8776; 1.0 untuk 11,0 mg/dL), tetapi juga mengembangkan parah asam urat nephrolithiasis dengan kompromi fungsi ginjal pada awal kehidupan.

Larut total urate tubuh store adalah sekitar 1,2 g ( jangkauan, 800 untuk 1600 mg ) di sehat pria dan sekitar setengah nilai ini dalam perempuan sehat. Secara signifikan, sintesis urate rata-rata sekitar 750 mg / hari pada laki-laki, dietary dan asupan purina merangsang tambahan asam urat produksi. Eliminasi pencernaan dari asam urat melalui urate bakteri oksidasi dalam usus bisa menghapus beberapa ratus 64.799 dari asam urat harian, tapi ini jalur eliminasi memiliki keterbatasan adaptif potensial untuk meningkat dalam kapasitas. Urate ginjal ekskresi dalam normal laki-laki dewasa menelan sebuah purinefree diet yang rata-rata sekitar 400 mg / hari, dengan kisaran normal 250 menjadi antara dan 750 mg / hari dengan sebuah khas diet. barat Urate ginjal ekskresi bisa meningkatkan substansial dalam adaptasi untuk peningkatan asam urat generasi. Namun, physiologic batasan untuk eliminasi ginjal dari asam urat membatasi kapasitas ini jalur penghapusan urate, dan berlebihan asam urat filtrasi adalah nephrotoxic, seperti dibahas kemudian. Karena itu, mayoritas Beberapa faktor-faktor sosial, lingkungan dan genetik mempengaruhi pembentukan asam urat dan penghapusan. Familial terjadinya asam urat dilaporkan dalam sekitar 20% dari pasien yang terkena. Keluarga dan twin studi menunjukkan bahwa hyperuricemia dan ginjal penanganan asam urat ciri-ciri polygenic. Dalam individu tertentu, single dan gabungan gangguan pembentukan asam urat dan ekskresi dapat bertanggung jawab untuk hyperuricemia dan asam urat (Meja 294 - 1). Minoritas penderita asam urat memiliki urat berlebihan sendiri sebagai kelainan utama. Cacat yang paling umum yang diidentifikasi pada penderita asam urat adalah ginjal underexcretion dari urat melalui mekanisme undefined. Hari kloning kunci ginjal urat reabsorpsi transporter URAT1 dapat membantu dalam menjelaskan dasar molekul untuk pengamatan umum ini.

TABLE 294-1 -- HYPERURICEMIA: CAUSES AND CLASSIFICATION[*] A. Uric acid overproduction 1. Primary hyperuricemia Idiopathic HGPRT deficiency (partial and complete) PRPP synthetase superactivity 2. Secondary hyperuricemia Excessive dietary purine intake Increased nucleotide turnover (e.g., myeloproliferative and lymphoproliferative disorders, hemolytic diseases, psoriasis, and Paget's disease of bone) Accelerated ATP degradation Ethanol abuse Glycogen storage diseases (types I, III, V, VII) Fructose ingestion, hereditary fructose intolerance Hypoxemia and tissue underperfusion Severe muscle exertion ? Hypertriglyceridemia (via metabolism of excess acetate) B. Uric acid underexcretion 1. Primary hyperuricemia Idiopathic (influenced by gender and ethnicity) Familial juvenile hyperuricemic nephropathy 2. Secondary hyperuricemia Diminished glomerular filtration rate Enhanced tubular urate reabsorption Dehydration Diuretics Insulin resistance (metabolic syndrome) Inhibition of tubular urate secretion Competitive anions (e.g., keto and lactic acidosis) Mechanism incompletely defined Hypertension

Hyperparathyroidism Hypothyroidism Certain drugs (e.g., cyclosporine, pyrazinamide, ethambutol, and low-dose salicylates) Lead toxicity with nephropathy

Pathogenesis : Jaringan pengendapan kristal urat dan penyakit radang di asam urat

Tophaceous deposito urate kristal dan morfologi individu kristal urate terlihat dalam angka 294-2 dan 294-3 2 3, masing-masing. Tophi umumnya berkembang dalam osteoarthritic interphalangeal sendi, dengan demikian menunjukkan peran jaringan ikat matrix struktur dan omset di urate kristal deposisi. Kecenderungan untuk yang ditandai urate kristal deposisi di yang pertama metatarsophalangeal ( mtp ) bersama mungkin juga berhubungan dengan berulang-ulang trauma kecil di situs tersebut. Tophaceous mikroskopis deposito urate kristal yang sering hadir dalam membran sinovial pada saat pertama gout menyerang dan juga dapat dideteksi dalam tulang rawan. Tiba-tiba naik dan penurunan kadar serum urate, sebagai diuretik dan alkohol yang dirangsang oleh penggunaan dan inisiasi terapi dengan antihyperuricemic obat-obatan, dapat meningkatkan pelepasan urate kristal dari tophi melalui perubahan dalam kemasan kristal di tophaceous deposito. Bebas urate pro-inflammatory kristal memiliki potensi yang cukup melalui kemampuan untuk mengaktifkan synovial Kristal urate mengaktifkan sel sebagian besar melalui pengakuan pada plasma membran dimediasi oleh toll-like reseptor tlr2 dan tlr4 dan oleh tlr-mediated sinyal transduksi jalur yang mempromosikan aktivasi dari faktor nuklir kappa & amp; # 946; ( nf- & amp; # 954; b ) faktor transkripsi. Urate kristal mendorong jaringan selular rilis nitrat oksida; cyclooxygenase ( cox ) - dan lipoxygenase-derived dari miseliumnya dari arachidonic asam; sitokin, termasuk tumor nekrosis factor- & amp; # 945; , interleukin-1, dan cxcl8; dan matriks tertentu metalloproteinases. Ingress neutrofil ke dalam sendi adalah pusat memicu gout arthritis, akut dan efek pada interaksi neutrophil-endothelial mungkin mewakili lokus utama untuk profilaksis dan efek terapeutik dari colchicine. Cxcl8 dan terkait erat chemokines yang mengikat cxcr2 ( termasuk cxcl1 ) tampaknya kritis dalam memulai dan mengabadikan neutrofil ingress di akut gout peradangan. Serangan gout akut tersebut sering secara spontan diri

Diagnosis Kombinasi gambar klasik akut gout arthritis dijelaskan sebelumnya, atau urolithiasis, dan bukti dari masa lalu atau saat ini hyperuricemia sangat sugestif gout. Penting, serum asam urat tingkat mungkin turun dan sering normal pada saat akut asam urat serangan. Cairan synovial di akut asam urat biasanya menunjukkan leukocytosis dan lain fitur nonspesifik bersama peradan Kemampuan gout untuk meniru septik arthritis dan sebaliknya adalah penting, dan bebas dan intraselular urate kristal ( atau cppd kristal ) kadang-kadang menemukan sebagai gerak kedua septik efek dari peradangan di sendi. Dengan demikian, tes diagnostik yang penting dari arthrocentesis dengan synovial cairan yang memadai dan analisis kristal, dalam banyak kasus, bersamaan dengan pengecualian bersama infeksi lebih menekankan ( fig. 294-4 ). Seperti yang digambarkan di angka 294-3, urate kristal ( berbentuk jarum, terang negatif birefringent kristal, banyak dari mereka dalam neutrofil ) dapat diidentifikasi oleh ligh dikompensasi terpolarisasi

Treatment Tujuan utama terapi untuk gout akut adalah resolusi yang cepat dan aman dari serangan menyakitkan, inflamasi. Tujuan yang terkait tetapi berbeda dalam pengelolaan jangka panjang asam urat adalah untuk membatasi rekuren artritis gout akut, mencegah konsekuensi jaringan menonaktifkan pengendapan kristal monosodium urat dan Urolitiasis, dan mengenali dan tepat mengobati kondisi medis yang umumnya terkait dengan asam urat (misalnya, hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, penyalahgunaan alkohol, insufisiensi ginjal kronis, dan mungkin hipotiroidisme). Xantina oksidase inhibitor, dicontohkan oleh allopurinol, atau pada pasien dengan hati-hati dipilih, uricosurics, dicontohkan oleh probenecid, digunakan untuk mengurangi kadar serum urat. Agen antihyperuricemic ini tidak memiliki sifat antiinflamasi yang intrinsik.

Artritis gout akut umumnya berespon baik untuk non steroid anti-inflamasi obat (NSAID) atau untuk tertentu perawatan lainnya, terutama ketika pengobatan dimulai dalam sehari atau dua onset (Lihat rajah 294-4). Satu rejimen NSAID hemat biaya untuk gout akut adalah indometasin (50 mg tiga atau empat kali sehari selama 2 sampai 3 hari, dengan meruncing cepat berikutnya dan penghentian oleh 1 minggu). Namun, sakit kepala dan pencernaan efek samping mungkin membatasi penggunaan indometasin. Naproxen (375 atau 500 mg lisan dua kali sehari) dan sulindac (150 atau 200 mg lisan dua kali sehari) adalah alternatif NSAID yang wajar. U2013selective inhibisi COX - 2% efektif dan mungkin nilai tertentu pada pasien antikoagulan atau dengan faktor risiko pencernaan substansial, tapi keselamatan jantung inhibitor COX - 2% u2013selective sedang dikaji intensif oleh Food and Drug Administration. Penggunaan u2013nonselective COX - 2% dan COX - 2% u2013selective NSAID berpotensi bermasalah pada pasien dengan signific Colchicine pada dosis rendah ( misalnya, 0.6 mg dua kali sehari dengan normal fungsi ginjal dan hati ) adalah tambahan yang berguna untuk nsaids, acth, dan corticosteroids untuk pengobatan akut parah atau refrakter serangan asam urat dan dapat membantu mencegah rebound klinis di penghentian pengobatan. anti-inflamasi utama 1 untuk membatalkan awal rekuren gout arthritis, akut pasien juga dapat diperintahkan untuk memulai terapi oral dengan baik low-dose colchicine ( misalnya, 0.6 mg sekali setiap jam sampai 3 jam ) atau sebuah nsaid dahulu firasat atau gejala dari sebuah episode. yang akan datang Menggunakan dosis yang lebih besar dari lisan colchicine sebagai primer modalitas untuk gout akut arthritis telah jatuh keluar dari mendukung karena terapi benefit-toxicity rasio paling sering lebih rendah untuk colchicine relatif terhadap nsaids, glucocorticoids, dan acth. Secara umum, penggunaan colchicine intravena ini tidak dianjurkan. Sumsum yang berpotensi fatal penindasan dapat terjadi bahkan dengan dosis rendah ( kurang dari 2 mg ) colchicine intravena

Prognosis

Pengakuan asam urat sangat penting karena penyakit ini sering mengarah ke menyakitkan dan merusak arthropathy dan urolithiasis dan karena urat berhubungan dengan berbagai berpotensi serius kondisi medis. Namun, inflamasi yang manifestasi dari asam urat yang paling sering memuaskan dikelola, dan pengobatan hyperuricemia yang paling sering efektif dalam mencegah dan membalikkan banyak konsekuensi penyakit. jangka panjang
Lebih lanjut pembangunan klinis dari asam urat obat menurunkan alternatif untuk allopurinol dan arus generasi untuk obat-obatan uricosuric harus membantu dalam pengobatan pasien dengan dari refrakter gout. Asam urat di pasien dengan asosiasi dengan gagal ginjal dan untuk allopurinol hipersensitivitas dapat sulit untuk mengelola berhasil. Infusi limited-term rekombinan asam urat oksidase ini juga diselidiki untuk pengurangan dari tophus beban dalam dipilih pasien dengan tophaceous encok refrakter yang parah untuk agen lainnya. Namun, the immunogenicity dari uricase dan stres oksidatif diendapkan oleh uricase-catalyzed generasi hidrogen peroksida memaksakan signifikan yang aman dan batasan pada efektif menggunakan uricase.