(No.

Siri Pendaftaran:

KEW.PA2 KPM/PKG(TBN))

DAFTAR HARTA MODAL

Kementerian/Jabata n Bahagian Kod Nasional Kategori Sub Kategori Jenis/Jenama/Model Buatan Jenis "an No. #n$in No. &asis/Siri Pembuat No. Pendaftaran (Bagi Kenderaan) K(MP(N#N/!KS#S()*: : : BAHAGIAN A : : : : : : :

arga Perolehan !sal Tari%h Terima No. Pesanan Kera$aan Tem'oh Jaminan Nama Pembe%al "an alamat:

: : : :

.............................................. Tandatangan Ketua Jabatan Nama Ja+atan Tari%h &o' : : : :

P#N#MP!T!N ,o%asi Tari%h Nama Pega+ai Tandatangan P#M#)*KS!!N Tari%h Status !set Nama Pemeri%sa Tandatangan -

)u$u%an Kelulusan

Tari%h

P#,.P.S!N/ !P.S K*)! Kaedah Pelu'usan

Tandatangan

KEW.PA2 DAFTAR HARTA MODAL BUTIR-BUTIR PENAMBAHAN, PENGGANTIAN DAN NAIKTARAF BAHAGIAN B TEMPOH JAMINAN

BI L

TARIKH

BUTIRAN

KOS (RM)

NAMA DAN TANDATAN GAN