RESUME HARIAN Keperawatan ICU/ICCU Nama NIM : Sofyana Nastiti : G1D010062

Hari/tanggal : Senin, 4 November 2013

Inisial Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Primary Survey Breath

: Ny. S : 55 tahun : Perempuan : STEMI Anterior Extensive : : Terpasang oksigen nasal kanul 3 l/menit RR = 17 x/menit SaO2 = 100% Bentuk dada simetris

Blood

: HR = 109 x/menit Tekanan Darah = 116/64 x/menit MAP = 77 x/menit EKG = sinus tachycardia , left axis deviation, abnormal EKG

Brain

: Tingkat kesadaran Compos Mentis GCS : 15 M=6 E=4 V=5 Pupil isokor

Bowel

: Mulut terdapat stomatitis

Belum BAB Terpasang kateter , volume urin dari jam 13.00 s.d 13.30 sejumlah 90 ml Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut b.d Agen injury kimia Rencana Keperawatan : 1. Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Observasi reaksi non verbal Gunakan teknik komunikasi terapeutik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Kontrol pasien dan lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Ajarkan teknik nafas dalam Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Implementasi : Evaluasi S : - Pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang - Pasien mengeluh sariawan di lidahnya O : TD = 116/64 x/menit HR = 109 x/menit RR = 14 x/menit Mengkaji nyeri secara komprehensif Mengobservasi reaksi non verbal Menggunakan teknik komunikasi terapeutik Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau Mengontrol pasien dan lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Mengajarkan teknik nafas dalam Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

RESUME HARIAN Keperawatan ICU/ICCU Nama NIM : Sofyana Nastiti : G1D010062

Hari/tanggal : Selasa, 5 November 2013

Inisial Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Primary Survey Breath

: Ny. M : 36 tahun : Perempuan : Postpartum spontan VE (Vacuum Ekstrasi dengan Oedema paru : : Terpasang oksigen nasal kanul 4 l/menit RR = 28 x/menit SaO2 = 96 % Bentuk dada simetris Bunyi nafas ronkhi

Blood

: Nadi = 108 x/menit Tekanan Darah = 136/83 x/menit MAP = 101 x/menit EKG = sinus tachycardia

Brain

: Tingkat kesadaran Compos Mentis GCS : 15 M=6 E=4 V=5 Pupil isokor

Bowel

: Belum BAB Terpasang kateter , volume urin pada pukul 9.40 sejumlah 900 ml

Diagnosa Keperawatan : 1. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pembentukan edema, peningkatan produksi sputum Rencana Keperawatan : Diagnosa Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan cairan pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : 1. Keseimbangan cairan (fluid balance) Indikator a. Tekanan darah dalam batas normal b. Nadi perifer teraba jelas c. Intake dan output 24 jam seimbang d. Turgor kulit 5 3 5 5 3 5 4 5 awal 2 akhir 5 NIC 1. Fluid management Pertahankan catatan intake dan output adekuat Monitor hasil berat badan yang sesuai dengan retensi cairan Monitor vital sign Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan, cairan, dan hitung intake cairan harian Berikan diuretic sesuai intruksi 2. Fluid monitoring

e. Tidak terdapat edema perifer f. Elektrolit serum dalam batas normal g. hematokrit

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari

ketidakseimbangan cairan (hipertensi, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati Monitor adanya distensi leher, edema perifer dan penambahan berat badan

Bersihan jalan nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien tidak efektif b.d menunjukkan keefektifan pembentukan edema, jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : peningkatan 1. Respiratory status : produksi sputum Ventilation batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal

Berikan O2 4 l/mnt, metode nasal kanul Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator Monitor status hemodinamik Berikan antibiotik Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret

Implementasi : 1. Dx Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah Mempertahankan catatan intake dan output adekuat Mengukur berat badan Melakukan TTV Mengkaji lokasi dan luas edema Memonitor masukan makanan, cairan, dan hitung intake cairan harian Memberikan diuretic

2. Dx Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pembentukan edema, peningkatan produksi sputum Evaluasi S : - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : TD = 120/80 x/menit HR = 90 x/menit RR = 19 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Memberikan oksigen 4 l/menit Mengistirahatkan pasien Memposisikan pasien semifowler Melakuakan fisioterapi dada Memberikan bronkodilator Memberikan antibiotic Memantau status hemodinamik Mengatur intake cairan

RESUME HARIAN Keperawatan ICU/ICCU Nama NIM : Sofyana Nastiti : G1D010062

Hari/tanggal : Rabu, 6 November 2013

Inisial Pasien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Primary Survey Breath

: Ny. M : 36 tahun : Perempuan : Postpartum spontan VE (Vacuum Ekstrasi dengan Oedema paru) : : Terpasang oksigen nasal kanul 4 l/menit RR = 28 x/menit SaO2 = 98 % Bentuk dada simetris Bunyi nafas ronkhi

Blood

: Nadi = 108 x/menit Tekanan Darah = 136/83 x/menit MAP = 101 x/menit EKG = sinus tachycardia

Brain

: Tingkat kesadaran Compos Mentis GCS : 15 M=6 E=4 V=5 Pupil isokor

Bowel

: Belum BAB Terpasang kateter , volume urin pada pukul 13.00 sejumlah 800 ml

Diagnosa Keperawatan : Rencana Keperawatan : NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan cairan pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : 2. Keseimbangan cairan (fluid balance Indikator a. Tekanan darah dalam batas normal b. Nadi perifer teraba jelas c. Intake dan output 24 jam seimbang d. Turgor kulit e. Tidak terdapat edema perifer f. Elektrolit serum dalam batas normal g. hematokrit 3 5 3 5 5 3 5 5 3 5 4 5 awal 2 akhir 5 NIC h. Fluid management Pertahankan catatan intake dan output adekuat Monitor hasil berat badan yang sesuai dengan retensi cairan Monitor vital sign Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan, cairan, dan hitung intake cairan harian Berikan diuretic sesuai intruksi

i. Fluid monitoring Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertensi, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati Monitor adanya distensi leher, edema perifer dan penambahan berat badan

Implementasi : Mempertahankan catatan intake dan output adekuat Mengukur berat badan Melakukan TTV Mengkaji lokasi dan luas edema Memonitor masukan makanan, cairan, dan hitung intake cairan harian Memberikan diuretik

Evaluasi S : - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : TD = 116/64 x/menit HR = 109 x/menit RR = 14 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi