Nama Sekolah
Jenis Bangunan
Alamat Sekolah
Propinsi
Kab/Kota
Telp/Fax/Email
: ..M2, .ruang
Type Bangunan
: Permanen/Semi Permanen
1 Lantai ( )
2 Lantai ( )
3 lantai ( )
RENCANA REHAB
Lantai Dasar ( )
Lantai 2 ( )
Lantai 3 ( )
Thn dibangun
Rehab Ke
1( );2( );3( )
Bobot (%)
No
Komponen Bangunan
1
1 Pondasi
2 Struktur
Subkomponen Bangunan
3 Atap
4 Plafon
5 Dinding
6 Lantai
7 Utilitas
8 Finishing
3
Pondasi
Kolom dan Balok
Plesteran
kuda - kuda
Gording + Lisplank
Penutup Atap
Rangka Plafon
Penutup Plafon
Batu Bata/Batako dinding
Plesteran
Jendela Kaca
Daun Pintu
Kusen
penutup Lantai
Instalasi Listrik
Instalasi air
Drainase/Limbah
Finishing Strktur
Finishing Plafon
Finishing Dinding
- Finishing Kusen/Daun
Jumlah
Nilai Tingkat Kerusakan
KESIMPULAN PENGAMATAN
A Jenis Perawatan
B Tingkat Kerusakan
C Luas Ruang direhab
D Satuan Harga Wilayah
E Perkiraan Biaya
Terbilang
Penjelasan Singkat Kondisi
Bangunan
Kepala Sekolah
SMA
.
NIP.
:
:
:
:
: (a x b x c)
:
:
Terhadap Seluruh
Bangunan
%
4
12.00
19.00
2.00
5.50
2.00
4.00
4.00
5.00
7.00
3.00
2.50
3.00
3.00
10.50
4.00
3.00
1.50
1.00
3.00
2.50
2.50
100.00
Tingkat
Kerusakan
%
5
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%........... (a)
M2 .(b)
Rp/M2..(c)
Nilai Kerusakan
%
6 = (4 x 5)
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
%
0
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
:
<30%
Sedang
:
31%-<45%
Berat
:
46%-65%
Diperiksa Oleh :
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan ..
Dibuat Oleh :
Konsultan Perencana
CV..
.
NIP.
.
Direktur
Disetujui/Disyahkan oleh:
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 49.04
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
%
60
6.97
100 %
2.06
%
60
2.80
100 %
5.06
100 %
1.41
%
0.00
%
0.00
100 %
1.65
%
0.00
100 %
2.47
%
80
4.12
%
20
0.58
100 %
8.96
%
0.00
%
0.00
100 %
1.79
50
0.61
49.04
49.04 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 46.57
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
%
40
4.65
100 %
2.06
%
60
2.80
100 %
5.06
100 %
1.41
%
0.00
%
0.00
100 %
1.65
%
0.00
100 %
2.47
100 %
5.15
%
0.00
100 %
8.96
%
0.00
%
0.00
%
80
1.43
30
0.37
46.57
46.57 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 43.05
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
%
40
4.65
100 %
2.06
%
60
2.80
100 %
5.06
100 %
1.41
%
0.00
%
0.00
100 %
1.65
%
0.00
%
0.00
%
0.00
100 %
2.89
100 %
8.96
%
0.00
%
0.00
100 %
1.79
100
1.22
43.05
43.05 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 57.02
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
100 %
11.62
100 %
2.06
%
85
3.97
100 %
5.06
100 %
1.41
%
0.00
%
0.00
100 %
1.65
%
0.00
100 %
2.47
%
70
3.61
100 %
2.89
100 %
8.96
%
0.00
%
0.00
100 %
1.79
80
0.98
57.02
57.02 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 29.42
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
%
0.00
%
0.00
%
0.00
%
85
3.97
100 %
5.06
100 %
1.41
%
0.00
%
0.00
100 %
1.65
%
0.00
100 %
2.47
%
0.00
100 %
2.89
100 %
8.96
%
0.00
%
0.00
100 %
1.79
100
1.22
29.42
29.42 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 51.62
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
%
80
9.30
%
80
1.65
100 %
4.67
100 %
5.06
100 %
1.41
%
0.00
%
0.00
100 %
1.65
%
0.00
100 %
2.47
%
0.00
100 %
2.89
100 %
8.96
%
0.00
%
0.00
100 %
1.79
100
1.22
51.62
51.62 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 86.68
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
100 %
11.62
100 %
2.06
100 %
4.67
100 %
5.06
100 %
1.41
100 %
9.66
%
100
13.68
100 %
1.65
100 %
2.70
100 %
2.47
100 %
5.15
%
25
0.72
100 %
8.96
%
0.00
100 %
3.30
100 %
1.79
100
1.22
86.68
86.68 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
No
2 Plafon
3 Dinding
5 Lantai
6 Pondasi
7 Utilitas
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan : 86.68
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
1.22
100.00
100.00 %
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
100 %
10.56
100 %
11.62
100 %
2.06
100 %
4.67
100 %
5.06
100 %
1.41
100 %
9.66
%
100
13.68
100 %
1.65
100 %
2.70
100 %
2.47
100 %
5.15
%
25
0.72
100 %
8.96
%
0.00
100 %
3.30
100 %
1.79
100
1.22
86.68
86.68 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
.
NIP.
138.66
46.22
138.06 46.02133
1
1
Komponen
Bangunan
2
Atap
Plafon
Dinding
Lantai
Pondasi
Utilitas
No
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan
: 52.89
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Boalemo
.
NIP.
1.22
100.00
100.00
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
%
100
10.56
%
40
4.65
%
40
0.82
%
34
1.59
%
35
1.77
%
100
1.41
%
19
1.84
%
25
3.42
%
100
1.65
%
100
2.70
%
100
2.47
%
100
5.15
%
100
2.89
%
100
8.96
%
0.00
%
0.00
%
100
1.79
100
1.22
52.89
52.89 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
1
1
Komponen
Bangunan
2
Atap
Plafon
Dinding
Lantai
Pondasi
Utilitas
No
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan
: 54.18
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Boalemo
.
NIP.
1.22
100.00
100.00
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
%
100
10.56
%
28
3.25
%
32
0.66
%
30
1.40
%
100
5.06
%
100
1.41
%
15
1.45
%
26
3.56
%
100
1.65
%
100
2.70
%
100
2.47
%
100
5.15
%
100
2.89
%
100
8.96
%
0.00
%
0.00
%
100
1.79
100
1.22
54.18
54.18 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
1
1
Komponen
Bangunan
2
Atap
Plafon
Dinding
Lantai
Pondasi
Utilitas
No
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan
: 54.53
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Boalemo
.
NIP.
1.22
100.00
100.00
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
%
100
10.56
%
41
4.76
%
30
0.62
%
36
1.68
%
100
5.06
%
100
1.41
%
15
1.45
%
20
2.74
%
100
1.65
%
100
2.70
%
100
2.47
%
100
5.15
%
80
2.31
%
100
8.96
%
0.00
%
0.00
%
100
1.79
100
1.22
54.53
54.53 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
1
1
Komponen
Bangunan
2
Atap
Plafon
Dinding
Lantai
Pondasi
Utilitas
No
Subkomponen Bangunan
3
a.Penutup Atap
b.Rangka Atap
c.Lis plang & talang
a.Rangka plafon
b.Penutup & lis plafon
c.Cat
a.Kolom dan balok ring
b.Bata/dinding pengisi
c.Cat
a.Kusen
b.Daun pintu
c.Daun jendela
a.Struktur bawah
b.Penutup lantai
a.Pondasi
b.Sloof
a.Listrik
b. Instalasi air hujan &
Pasangan rabat beton
keliling bangunan
JUMLAH
NILAI TINGKAT KERUSAKAN
KESIMPULAN PENGAMATAN
% Tingkat kerusakan
: 85.55
Jenis Perawatan
: Rehabilitasi Berat
Luas R. Kelas
:
Luas Selasar
:
Luas Bangunan
:
:
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Boalemo
.
NIP.
1.22
100.00
100.00
Tingkat Kerusakan
Bobot(%)
Nilai(%)
6
7
%
100
10.56
%
100
11.62
%
100
2.06
%
100
4.67
%
100
5.06
%
100
1.41
%
100
9.66
%
100
13.68
%
100
1.65
%
100
2.70
%
100
2.47
%
100
5.15
%
100
2.89
%
100
8.96
%
0.00
%
0.00
%
100
1.79
100
1.22
85.55
85.55 %
TINGKAT KERUSAKAN
Ringan
: <30%
Sedang
: 30%-<45%
Berat
: 45%-65%
Total
: >65%
.
NIP.
161.60
53.8654