M.

Rudy Febriansyah 082011101042

Pembimbing dr. Dandy Hari Hartono, Sp. JP FIHA

Keluhan Utama Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD dr. Soebandi dengan keluhan sesak. Sesak napas dimulai sejak tanggal 24 Maret 2012 jam 07.00 Wib. Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit seperti tersebut. Pasien awalnya merasa lemas, badan pasien terasa panas. Pasien merasa sesak terutama setelah bekerja, sesak tidak hilang dengan istirahat, dan Sesak akan berkurang jika pasien menggunakan 2 bantal atau lebih.

Selain itu pasien mengeluh, penglihatan berkurang, dan batuk waktu malam hari, sedangkan waktu siang hari berkurang. Sebelum ke RSUD. dr Soebandi, pasien pergi ke puskesmas kencong dengan tekanan darah 190/100.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HIPERTENSI(+), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat batuk lama (-), riwayat sakit ginjal (-) Riwayat penyakit keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti yang diderita pasien Riwayat Pengobatan Pasien mendapat pengobatan sebelum dikirim ke puskesmas, namun keluarga tidak tahu obatnya

 Riwayat

Sosial dan Ekonomi Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku Sekolah Dasar (SD), pasien saat ini bekerja sebagai buruh tani. Pasien tinggal serumah bersama ketiga anaknya. Pasien dikenal baik dan ramah oleh keluarga, kerabat maupun tetangga. Kerabat dan tetangga disekitar rumah kerap berkunjung dan cukup memperhatikan pasien dan keluarga. Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien mengandalkan penghasilan dari ketiga anaknya sekitar 1.000.000,- perbulannya. Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi kuran

 Riwayat

Sanitasi Lingkungan Rumah pasien berukuran 8 m x 7m, berlantai ubin, bertembok batu bata, dengan 2 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Setiap ruangan dirumah pasien memiliki jendela sehingga sinar matahari dapat masuk ke setiap ruangan di rumah tersebut. Pasien menggunakan air sumur untuk memenuhi kebutuhan mandi, cuci serta sebagai air untuk dikonsumsi. Air minum seharihari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Kesan : Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik.

Riwayat Gizi Pasien makan 3 kali sehari. Menu setiap harinya nasi, ikan, tempe, tahu, kadangkadang sayur dan jarang sekali makan buah. Pasien suka mengkonsumsi lauk ayamdan daging. Kesan : Riwayat gizi kurang baik.

Sistem serebrospinal : dalam batas normal Sistem kardiovaskular : hipertensi (+), tidur harus menggunakan bantal tinggi, Sistem pernafasan : batuk (+), Sesak nafas (+), Sistem gastrointestinal : Mual dan muntah (-) Sistem Urogenital : Hematuri (-), BAK warna kuning jernih, tidak nyeri waktu BAK Sistem integumen : dalam batas normal Sistem musculoskeletal : Nyeri sendi (-) pegalpegal, lemas, nyeri otot kadang dirasakan oleh pasien, nyeri tulang (-), edema(-)

Kesan: ditemukan gangguan fisiologi pada sistem cardiovaskular dan pernapasan

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Komposmentis Vital Sign : Tensi =160/90mmHg Nadi = 124x/mnt RR = 32 x/mnt Suhu = 36,7 0C Pernapasan : pasien sesak napas dan mulai MRS pasien selalu menggunakan oksigen. Kulit : Turgor kulit normal, ikterus (-)

 Kelenjar Limfe : Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak membesar. Otot : dalam batas normal Tulang : tidak ada deformitas krepitasi ataupun gangguan pergerakan, nyeri sendi (-). Berat Badan = 60 Kilogram Tinggi Badan = 170 Sentimeter

Status gizi IMT

= dalam batas Normal

60 = 20,76 (IMT (1,7)2

Kesan : Didapatkan keadaan umum pasien sesak napas, kesadaran komposmentis, TD: 160/90 mmHg, N: 124x/menit, RR: 32 x/ menit, T: 36,70C.

Kepala Bentuk: Bulat lonjong, simetris, pipi edema -/-, palpebra edema -/ Rambut: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata :- Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterus -/- Oedem palpebra -/- Reflek cahaya +/+ Hidung : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Telinga : Sekret (-), bau (-), Perdarahan (-) Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)

Leher

KGB Tiroid Kaku kuduk

: tidak ada pembesaran. : tidak ada pembesaran : (-)

Thorax

Cor : I = Ictus cordis tidak tampak P = Ictus cordis tak teraba P = Batas kanan atas redup di ICS II PSLD Batas kanan bawah redup di ICS VI MCLD Batas kiri atas redup di ICS II PSLS Batas kiri bawah di ICS VII AALS A = S1S2 tunggal, M(-), G(+), E(-)

Pulmo:
Anterior Inspeksi : Simetris +/+ Retraksi -/ Ketertinggalan gerak -/P: Palpasi : Fremitus raba +/+ normal Inspeksi : Simetris +/+ Retraksi -/ Ketertinggalan gerak -/P: Palpasi : Fremitus raba +/+ normal Posterior

P: Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler +/+, rh +/+, wh-/-

Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler +/+, rh +/+, wh-/-

Abdomen
I A P P = = = = Cembung BU (+) N Timpani, Soepel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas :
Superior Inferior = Akral hangat -/- , Odema -/= Akral hangat -/-, Odema -/-

Kesan: Pada pemeriksaan fisik khusus didapatkan : (1) Kepala : dbn (2) Cor terdapat pembesaran, pulmo rhonki +/+ (3) Abdomen : dbn

Tanggal Hb (mg/dl) LED (mm/jam) Leukosit (/mm3) Diff. Count E/B/St/Seg/L/Mo Hct (%) Trombosit (/mm3) Bill. Direct (mg/dl) Bill. Total (mg/dl) SGOT (U/L) SGPT (U/L) Protein total (g/dl) Albumin (g/dl) Globulin (g/dl)

26-03-012 12,6

29-03-12 11,4 25/40 (13,4 17,7 g/dl) (0-15 mm/jam)

normal

12,9

12.1 8/-/-/67/24/-

(4,3-10,3 X 109/L) (0-4/0-1/54-62/25-33/3-5)

40 428

38 417 0,12 0,23

(38 - 42%) (150-450 X 109/L) (0,2 0,4 mg/dL) (< 1,2 mg/dL) (10-35U/L) ( 9-43 U/L) (6,6-8,7 U/L) (3,4-4,8 g/dl) (2,3-3,5 gr/dl)

48 43

34 53 7,6

4,1

3,5 4,1

Trigliserida (mg/dl)
Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol HDL (mg/dl) Kolesterol LDL (mg/dl)

66
155 167

(150 mg/dl)
( 220 mg/dl) ( 100 mg/dl

110

GDA (mg/dl) Kreat. Serum (mg/dl) BUN (mg/dl) Asam Urat (mg/dl) Na (mmol /L) K (mmol /L) Cl (mmol /L) Ca (mmol /L)

124 2,1 19 6,0 132,2 3,96 97,3 2,9

109 2.7 12 4,1

( 200mg/dl) (<1,4 mg/dl) (6-20 mg/dl) (3,4-7 mg/dl (135-155 mmol/ L) (3,5-5 mmol/L) (90-110 mmol/L) (2,15-2,57 mmol/L)

KESAN:

Cor: ventrikel kiri membesar

Seorang perempuan umur 71 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas sejak tanggal 24 Maret 2012 jam 07.00 Wib. Pasien merasa tetap sesak meskipun dalam keadaan istirahat. Sesak akan berkurang jika pasien menggunakan bantal 2. Pasien awalnya merasa lemas, badan pasien terasa panas.. selain itu pasien mengeluh, penglihatan berkurang, dan batuk waktu malam hari, sedangkan waktu siang hari berkurang. Sebelum ke RSUD. dr Soebandi, pasien pergi ke puskesmas kencong dengan tekanan darah 190/100 mmhg. Dari RPD pasien, pasien memiliki riwayat hipertensi (+) Pada anamnesis sistem tubuh didapatkan Sistem pernafasan : Sesak nafas (+), sistem kardiovaskular : hipertensi (+). Pada pemeriksaan fisik secara umum, didapatkan keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, T 160/90mmHg, nadi 112 kali/ menit, RR 28 kali/menit, t 36,7C, cor kesan kardiomegali (redup ICS IV PSL (D) ICS VII AAL (S), pulmo terdapat Rhonkhi +/+. Pada pemeriksaan tambahan (foto thorak) diperoleh kardiomegali dan LVH pada EKG. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya penurunan Hb, peningkatan lekosit, LED, kreatinin serum, BUN,(tgl 26-03-2012),

Diagnosis etiologi: HHF Diagnosis anatomi: hipertrofi ventrikel kiri Diagnosis fungsional: Decomp. Cordis FC III

O2 2 L/menit Infus RL 14 tpm Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gram Digoxin 1 0 0 farsix 1 x 1 ampul Candensartan 16 mg 0-0-1 Amlodipin 10 mg 1-0-0 ISDN 3 x 5 mg

PROGNOSIS Dubia et malam

Kriteria menurut JNC VII Kategori Sistole Normal <120 Prehipertensi 120-139 Hipertensi Tingkat 1 140-159 Tingkat 2 160

Diastole <80 80-89

90-99 100

Hipertensi Primer (95 %) Hipertensi Sekunder (5%)

Gejala

Sakit kepala bagian oksipital Palpitasi Cepat lemas Epistaksis Penglihatan kabur

Jantung Neurologi Ginjal

Hipertention

Pusing, Penglihatan kabur, Palpitasi, cepat lemas,

Remodeling/LVH

Hipertention Heart Disease

Sesak napas

Hipertention Heart Failure

Kriteria Framingham

Hipertensi menyebabkan dua masalah penting pada jantung 1. Hipertensi menyebabkan pembesaran ventrikel kiri yang disusul dengan kegagalan jantung. 2. Hipertensi mempercepat timbulnya proses aterosklerosis dan menyebabkan penyakit jantung koroner.

Kriteria Mayor

PND (Paroxismal Nocturnal Dypsneau) Distensi vena leher Ronkhi paru Edema paru akut kardiomegali S3 Gallop Peningkatan tekanan vena jugularis Refluk hepatojugular

Kriteria Minor

Edema ekstremitas Batuk malam hari Dipsneau d effort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia (120 kali/menit) Mayor/Minor : penurunan BB > 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan.

FC I : tidak terbatas,aktifitas fisik se-hari2 tidak menyebabkan lelah,sesak nafas atau palpitasi. FC II : sedikit pembatasan aktifitas fisik,aktifitas se-hari2 menyebabkan lelah,palpitasi,sesak nafas atau angina. FC III : aktifitas fisik sangat terbatas,saat istirahat tanpa keluhannamun aktifitas kurang dari se-hari2 menimbulkan gejala FC IV : tidak mampu melakukan aktifitas fisik apapun tanpa keluhan,gejala DC timbul bahkan saat istirahat dan bertambah berat bila melakukan aktifitas.

Gagal Jantung Kiri

Gagal Jantung Kanan

Dyspneau deffort Ortopnea PND Edema paru Fatigue Kardiomegali Batuk Irama Derap

Distensi V. Jugularis Edema Perifer Kongesti hati Asites

+ Gagal Jantung Kongestif Diagnosis Kriteria Framingham

Diet rendah garam

Mengurangi Berat Badan Menghindari alkohol

Pengelolaan stress
Menghindari rokok Aktifitas fisik yang teratur

1.
2.

Mengurangi Preload
Me kontraksi jantung

3.
4.

Mengurangi After Load

Memperbaiki denyut Jantung

Fluid Restriction
Low-Sodium Diet Diuretic Vasodilators
Inotropic Agents

Myocardial Failure

(Digitalis Glicoside)

Preload
Afterload

Cardiac Output

Ventricular Filling Pressure

Na and H2O Retention Venoconstriction + Systemic Vascular Resistance ACE Inhibitors

Vasopresin RAA Sympathetic Activity

clinical

evidence