FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl.

Cempaka Putih Tengah I/1

STATUS THT

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Ras/Suku Bangsa Pendidikan Alamat No. RM : Ny.S : 49 tahun : perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa : SMA : Jati Bening : xx.xx.xx

ANAMNESA : (Autoanamnesis) Keluhan utama: Nyeri di pipi kiri

Keluhan tambahan : Batuk dan pilek dengan lendir kehijauan dan berbau,demam, nyeri kepala

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengaku nyeri di pipi kiri yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum berkunjung ke RS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk, nyeri juga terkadang dirasakan pada gigi. Pasien mengeluh batuk dan pilek , batuk tidak berdahak dan pilek berisi ingus kental berwarna putih sampai kuning kehijauan. Batuk pilek dirasakan terutama pagi hari.Pasien juga merasa demam tinggi dan nyeri kepala, nyeri kepala reda jika minum obat warung. Pasien minum obat warung tapi keluhan tetap ada. Keluar darah dari hidung disangkal.Nyeri tenggorokan disangkal Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada keluhan nyeri pipi sebelumnya Pasien sering batuk pilek sebelum timbulnya keluhan 3 tahun terakhir.

Riwayat Alergi: Pasien merasa batuk pilek terutama pagi hari.

Riwayat penyakit keluarga: Ada keluhan nyeri pada pipi pada keluarga pasien

Riwayat pengobatan: o Pasien hanya minum obat warung untuk menghilangkan rasa nyeri dan nyeri kepalanya.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum : tidak tampak sakit Kesadaran : komposmentis Tanda tanda Vital: TD : 120/80 mmHg N : 100x/mnt R : 20x/menit S : 38,6C

Kepala Mata Mulut Thorax Abdomen Ekstremitas Kulit

: normochepal : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-) : simetris, retraksi -/-, massa -/-, jaringan parut-/: supel, massa -, jaringan parut : deformitas -, oedem : jaringan parut

STATUS THT Telinga kanan - helix sign (-) - tragus sign (-) - tenang (+) - hiperemis (-) - secret (-) - serumen (-) - massa (-) - corpus alienum (-) - intak (+) - Refleks cahaya (+) - Perforasi (-) - Hiperemis(-) + Tidak ada lateralisasi Normal Rinne Weber Schwabach Membran Tympani CAE Aurikula Telinga kiri - helix sign (-) - tragus sign (-) - tenang (+) - hiperemis (-) - secret (-) - serumen (-) - massa (-) - corpus alienum (-) - intak (+) - Refleks cahaya (+) - Perforasi (-) - Hiperemis(-) + Tidak ada lateralisasi Normal

Hidung Pemeriksaan hidung luar Inspeksi Bentuk hidung simetris kanan dan kiri Tampak kemerahan dan menonjol pada pipi kiri Palpasi Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-) pipi (-/+) dahi (-) Rinoskopi anterior Cavum nasi Mukosa Concha Septum : sempit -/+, sekret mukopurulen +/+ : Hiperemis +/+ : hipertropi (-/+) : tidak ada deviasi

Pharynx Nasofaring Mukosa faring Arkus faring Tonsil Larynx Epiglotis Glotis Arytenoid Pita suara Leher Trakhea Tiroid KGB : tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat : pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan : Pada perabaan tidak ada benjolan lebih dari 5mm : hiperemis (-) : hiperemis (-), massa (-) : hiperemis (-), massa (-) : gerakan adduksi dan abduksi simetris : post nasal drip (+) : tidak hiperemis : simetris kanan dengan kiri : T1/T1 kripta dalam batas normal, deditrus -/-

Resume Pasien perempuan 49 tahun mengaku nyeri di pipi kiri yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum berkunjung ke RS, nyeri juga terkadang dirasakan pada gigi (+). Pasien mengeluh batuk dan pilek (+) , pilek berisi ingus kental berwarna putih sampai kuning kehijauan. demam tinggi (+) dan nyeri kepala (+). Pasien sering batuk pilek (+). Pasien minum obat warung tapi keluhan tetap ada. Pada pemariksaan fisik didapatkan tampak kemerahan dan menonjol pada pipi kiri, nyeri tekan pada pipi (-/+), cavum nasi sempit -/+, secret mukopurulen +/+, mukosa hiperemis +/+, concha hipertropi (-/+), nasofaring post nasal drip (+). :

Diagnosis Suspek Sinusitis maksilaris sinistra

Pengobatan Causa etiologi : Berikan antibiotik gol. Penisilin 3x500mg selama 10-14 hari Causa pencetus : Causa predisposisi : Edukasi pasien : o istirahat cukup, o pakai masker jika ditempat berpolusi. o untuk sementara hindari minum-minuman dingin o Jika sakit batuk pilek, segera berobat. o Jika menggunakan AC atau kipas angin jangan langsung mengenai wajah pasien. Kondisi Patologis : - dekongestan : Efedrin 1% (lokal), atau Pseudoefedrin 3x60mg po - mukolitik : Ambroxol - antihistamin : Loratadin - Analgetik, antipiretik parasetamol 3x500mg po

Prognosis
Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanantionam : bonam Nama dan tanda tangan dokter muda

Nama dan tanda tangan pembimbing

(Dr.H, Muchtar Jusuf, Sp.THT)

(Ida Farida)

ANALISIS KASUS 1. DASAR DIAGNOSIS Diagnosis pada kasus diatas adalah Sinusitis maksilaris sinistra. Hal ini ditegakkan berdasarkan : Sinusitis Kriteria subjektif 1. nyeri di pipi kiri 2. batuk tidak berdahak 3. pilek berisi ingus kental kehijauan 4. Demam 5. Nyeri kepala Kriteria Objektif 1. tampak kemerahan dan menonjol pada pipi kiri, 2. nyeri tekan pada pipi (-/+), 3. cavum nasi : sempit -/+, 4. secret mukopurulen +/+, 5. mukosa hiperemis +/+, 6. concha hipertropi (-/+), 7. 2. KAUSA sinusitis Etiologi o virus (virus influenza, Adenovirus) o bakteri streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, bakteri anerob, branhamella catarrhalis, streptokok alfa, staphylococcus aureus, dan streptococcus pyogenes. Faktor pencetus o Tidak ada Faktor predisposisi o Pasien sering batuk pilek sebelum timbulnya keluhan terutama 3 tahun terakhir rinitis nasofaring : post nasal drip (+). berwarna putih sampai kuning

3.

PATOFISIOLOGI Pasien dengan peradangan yang berulang pada saluran nafas bagian atas maka produksi secret juga akan bertambah dan dapat terjadi edema pada mukosa hidung dan edema di kompleks ostiomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir yang masuk tidak dapat dialirkan, maka terjadi gangguan drenase dan ventilasi di dalam sinus, sehingga silia juga menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen kemudian terjadilah sinusitis.

4.

KOMPLIKASI Kelainan orbita

5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan sekret nasal untuk mengetahui etiologi dari rinitis

sehingga berguna untuk penuntun terapi Pemeriksaan laboratorium darah lengkap untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi Pemeriksaan radiologik posisi Waters , PA , Lateral 6. TERAPI Causa etiologi : Berikan antibiotik gol. Penisilin 3x500mg selama 10-14 hari Causa pencetus : Causa predisposisi : Edukasi pasien : o istirahat cukup, o pakai masker jika ditempat berpolusi. o untuk sementara hindari minum-minuman dingin o Jika sakit batuk pilek, segera berobat.

o Jika menggunakan AC atau kipas angin jangan langsung mengenai wajah pasien. Kondisi Patologis : - dekongestan : Efedrin 1% (lokal), atau Pseudoefedrin 3x60mg po - mukolitik : Ambroxol - antihistamin : Loratadin - Analgetik, antipiretik parasetamol 3x500mg po 7. RISIKO PENATALAKSANAAN AB Pengobatan yang inadekuat Resistensi HCL efedrin takikardi, ansietas, ketegangan, insomnia, tremor, aritmia, mulut kering, rasa dingin di ekstremitas Paracetamol ruam kulit, kelainan darah 8. PROGNOSIS Ad vitam: ad bonam tidak mengancam organ vital

Ad functionam ad bonamfungsi tubuh tidak terganggu, Ad sanationamad bonam kemungkinan bisa kambuh kembali karena ada faktor presdiposisi.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Soepardi EA, Iskandar I, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008

2.

Adams GL, Boies LR, Higler PA : Boies Ajar Penyakit THT, Edisi ke-6, EGC, Jakarta, 1997.

LAPORAN KASUS SINUSITIS

Ida Farida 2005730029

Pembimbing: Dr. H. Muchtar Jusuf, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT RSI PONDOK KOPI - JAKARTA TIMUR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2010