BAB II PEMBAHASAN KONSEP MEDIK A.

DEFINISI Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal, (Nettina, Sandra M. 2001). Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas, (Sylvia, A Price. 2005). Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman/seperti kopi, tidak berbusa, bercampur makanan dan PH asam lambung yang berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). (Suyono, 2001) Melena adalah buang air besar darah berwarna hitam, encer yang berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

C. ETIOLOGI 1. Kelainan di Esophagus a. Varises Esophagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. b. Karsinoma Esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif. c. sindroma Mallory-Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan seterusnya. d. Esofagitis dan Tukak Esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. 2. Kelainan di Lambung

a. Gastritis Erisova Hemoragika Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. b. Tukak Lambung Penderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan melena lebih dominan dari hematemesis. 3. Kelainan Darah Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura. 4. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. D. MANIFESTASI KLINIK 1. Gejala yang ada yaitu : 2. Muntah darah (hematemesis) 3. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena) 4. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia) 5. Denyut nadi yang cepat, TD rendah 6. Akral teraba dingin dan basah 7. Nyeri perut 8. Nafsu makan menurun 9. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing. E.PATOFISIOLOGI Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal massif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang/gelap. Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti teh selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

F. KOMPLIKASI 1. Syok hipovolemik Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Enurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan belangsung selama 24-28 jam. 2. Gagal ginjal akut Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. 3. Penurunan kesadaran Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran. 4. Ensefalopati Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati. Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin, 2006)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Radiologic Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises. 2. Pemeriksaan Endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. 3. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. G. PENATALAKSANAAN Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1. Pengawasan dan pengobatan umum a. Tirah baring b. Diet makanan lunak c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis melena).

e. f. g. h. i. j.

Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Airway Potensial aspirasi akibat masuknya darah bercampur makanan ke jalan napas Diagnosa : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan materi asing dalam jalan napas. Intervensi : a. Berikan posisi semi fowler..R/ Mencegah terjadinya aspirasi yang berlebihan b. Lakukan suction.R/Untuk membersihkan jalan nafas dari darah c. Tehnik membuka jalan napas : chin lift, jaw thrust dan head till. R/ Untuk mempermudah pertukaran udara pada saluran pernafasan d. Bersihkan lambung dengan gastric spooling. R/ Untuk mengeluarkan darah yang masih tertinggal pada lambung. 2. Breathing a. Pernapasan cepat karena sesak b. Usaha ventilasi tidak efektif akibat aspirasi c. Respirasi : sesak, dyspnoe, hipoxia d. Abdomen : terdengar sonor, kembung e. Penggunaan otot bantu pernapasan f. Adanya tanda-tanda cyanosis Diagnosa : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan Intervensi : a. Pantau adanya pucat dan cyanosis. R/ Untuk mengetahui keadekuatan oksigen pada jaringan perifer. b. Perhatikan pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan otot-otot bantu pernapasan. R/ Untuk mengetahui abnormalitas saat bernapas. c. Auskultasi bunyi napas,usaha respirasi. serta retraksi otot subklavikular. R/ Menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru d. Beri oksigen, pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal,masker atau sungkup. R/ Memenuhi kebutuhan oksigen e. Kolaborasi pemberian: Bronkodilator, Xantin,misalnya aminofilin,okstrifilin. R/ mengoptimalkan pola pernapasan,menurunkan kelemahan otot pernapasan dengan meningkatkan kontraktilitas diafragma 3. Circulation 0 0 a. Suhu tubuh antara 38 -39 C,kulit dingin,pucat atu cyanosis pada bibir dan ujung-ujung ekstermitas b. Dehidrasi ringan sampai berat c. Irama jantung cepat dan lemah,nadi 110X/mnt d. Keluhan mual dan muntah disertai nyeri epigastrik e. Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)

f. g. h. i. j.

Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat Kulit : dingin Jantung : irama cepat atau lambat Usus : peristaltik menurun

Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit Diagnosa : Kekurangan volume cairan aktif berhubungan dengan output yang berlebihan Intervensi : a. Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase R : membantu dalam membedakan penyebab distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya arterial akut, darah merah gelap menandakan adanya perdarahan vena dari varises. b. Awasi TTV ; bandingkan dengan hasil normal pasien atau sebelumnya. Ukur tekanan darah dengan posis duduk, berbaring, berdiri bila mungkin. R: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan unyuk perkiraan kasar kehilangan darah ( misalnya TD < 90mmHg, dan nadi lebih dari 110 diduga 25% penurunan volume atau kurang lebih 1000ml). Hipotensi portural memnunjukkan volume penurunan volume sirkulasi. c. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya, perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu. R : simtomalogi dapat berguna dalam mengukur berat atau lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya pergantiaan cairan. d. Ukur CPV, bila ada. R: menunjukkan volume sirkulasi dan respon jantung terhadap perdarahan dan penggantian cairan; Misalnya nilai CPV antara 5dan 20 cmH2O biasanya menunjukkan volume adekuat. e. Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah atau cairan melalui muntah, pengisapan gaster atau lavase, dan defekasi. R: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. f. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida. R : Mencegah refluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius 4. Disability a. Penurunan kesadaran koma/bingung,halusinasi,koma b. Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot, c. Tandatanda dehidrasi berat, akral dingin,nadi lemah, nafas cepat,pucat , turgor kulit yang menurun, mata cekung (transfusi sebelum syok) d. indikasi penurunan kesadaran Diagnosa : Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran sampai koma Intervensi: a. Kaji GCS pasien. R/ Menilai fungsi otak b. Kaji reaksi pupil terhadap cahaya. R/Untuk mengobservasi respon mata pasien c. Resusitasi cairan/garam fisiologis. R/untuk memenuhi kebutuhan cairan d. Pemasangan CVP monitor. R/Untuk memantau jumlah volume darah yang beredar dalam tubuh. e. Transfusi darah. R/ untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 5070 % harga normal.