ABSESPARU

efinifi Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi . Bila diameter kavitas < !m dan jumlahnya banyak "multiple small abs!esses# dinamakan $ne!rotising pneumonia%. Abses besar atau abses ke!il mempunyai manifestasi klinik berbeda namun mempunyai predisposisi yang sama dan prinsip diferensial diagnose sama pula. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi& penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau virulensi kuman yang tinggi. Pada umumnya kasus Abses paru ini berhubungan dengan karies gigi& epilepsi tak terkontrol& kerusakan paru sebelumnya dan penyalahgunaan alkohol. Pada negara'negara maju jarang dijumpai ke!uali penderita dengan gangguan respons imun seperti penyalahgunaan obat& penyakit sistemik atau komplikasi dari paska obstruksi. Pada beberapa studi didapatkan bah(a kuman aerob maupupn anaerob dari koloni oropharing yang sering menjadi penyebab abses paru. ")& & *& +# Penelitian pada penderita Abses paru nosokonial ditemukan kuman aerob seperti golongan enterobacteriaceae yang terbanyak. Sedangkan penelitian dengan teknik biopsi perkutan atau aspirasi transtrakeal ditemukan terbanyak adalah kuman anaerob. ",& +& -# Pada umumnya para klinisi menggunakan kombinasi antibiotik sebagai terapi seperti penisilin& metronida.ole dan golongan aminoglikosida pada abses paru. /alaupun masih efektif& terapi kombinasi masih memberikan beberapa permasalahan sebagai berikut 0 ",# ). /aktu pera(atan di RS yang lama . Potensi reaksi kera!unan obat tinggi *. 1endorong terjadinya resistensi antibiotika. ,. Adanya super infeksi bakteri yang mengakibatkan 2osokonial Pneumoni. 3erapi ideal harus berdasarkan penemuan kuman penyebabnya se!ara kultur dan sensitivitas. Pada makalah ini akan dibahas Abses paru mulai patogenesis& terapi dan prognosa sebagai penyegaran teori yang sudah ada. Epidemologi ). 4aktor Predisposisi Ada bebreapa kondisi yang menyebabkan atau mendorong terjadinya abses paru. 5anet et al tahun )667 melakukan penelitian di rumah pera(atan intensive RS di Afrika Selatan& didapatkan beberapa faktor predisposisi abses paru seperti berikut 0 ")& & *& ,& -#

3abel ). 4aktor predisposisi Abses paru 2o ) 4aktor Predisposisi Alkoholik Aspirasi benda asing * , 7 + 8 6 )9 :aries gigi 3B paru lama Epilepsi Penyalahgunaan obat Penyakit paru obstuktif S;E <a Bronkogenik 2ihil

3abel di kutip dari <hest=)98=,=>kt?67 hal 6*8.

AS@ER AA2 BEAUARB tahun )66 melaporkan beberapa faktor predisposisi Abses paru yang terjadi pada anak'anak sebagai berikut 0

3abel . 4aktor predisposisi abses paru pada anak'anak. Contoh ). <ondition Cnfeksi berat Bron!hopneumonia 1eningitis >steomyelitis

Septi!emia Cnfe!ted a!.ema Septi! arthritis Abdominal (all abs!ess Peritonsillar abs!ess Endo!arditis

Cmmunodefi!ien!y atau immunosuppression disorder

1easles Burns Prematurity Blood dys!rasias ;eukimia @epatitis Aysgammaglobulinemia 2ephroti! syndrome <hroni! granulamatous disease Steroid therapy 1alnutrition

<onditiopn leading to repeated aspiration Seo.ure disorders 1ental defi!ien!y Altered !ons!iousness

Aysphagia Priodonitis& <arries& gingiva desease Bang lain Dmis!ell!ellaneous jarang# Riley'Aay syndrome

<ysti! fibrosis 1ispla!ed !entral nervouse !atheter Alpha'antitrypsin defi!i!en!y 4oreign body in respiration tra!t Eroded foreign body in the esophagus

3abel

dikutip dari ")#

3abel ). Presdeposisi fa!tor dari Abses Paru 2o ) Presdeposisi fa!tor dari Abses Paru Aspirasi dari oropring >bstruksi bronkial * , 7 + Pneumonia Blood'borne infe!tion Cnfark paru yang terinfeksi Ruda paksa "trauma# Penyebaran transdiapragmatika

3abel . Aiferensial Aiagnosis Abses Paru 2o ) Aiferensial Aiagnosis Abses Paru <avitas 3umor

Bula atau kista bronkial * , 7 + 8 6 Bronkiektasa se!ulea Aspersiloma /egener?s gramulomatasi :ista hydaditosa Pneumekoniosis !aplan?s sipidron <avitas rheumatoid nodule Eas fluid level in oesopkagus& Stoma!h or bo(el

Aspirasi dari derah orofaring yang paling sering penyebab terjadinya abses. 4reton predesposisi yang menyebabkan aspirasi orofaring seperti tabel CCC& kadang'kadang satu orang lebih dari satu faktor.

3abel *. Presdeposisi Aspirasi >rofaring

Presdeposisi Aspirasi >rofaring ganguan kesadaran ' ' ' ' ganguan inervasi otot ' ' Cnfeksi nasal ' ' Alkohol drug abuse epilepsi atuastesi faring laring oesepagos penyakit sinus

Cnfeksi oral

' ' '

dental !arries ginigival desease pou!h

Cnfeksi farigeal

Cnfeksi !aryugeal

'

tumor

Cnfeksi o!sepekageal

' '

stri!ture hiatus kernea

obstruksi Bronkus disebabkan oleh tanda umumnya keganasan& atau benda asing 3abel * dikutip dari ")#

). Etiologi :uman atau bakteri penyebab terjadinya Abses paru bervariasi sesuai dengan peneliti dan teknik penelitian yang digunakan. 4inegolal dan fisliman mendapatkan bah(a organisme penyebab abses paru lebih dari 86 F adalah kuman anaerob. Asher dan Beandry mendapatkan bah(a pada anak'anak kuman penyebab abses paru terbanyak adalah stapillo!o!ous aureus ")#. Aiba(ah ini ada * tabel kuman penyebab abses dari * penelitian yang berbeda.

3abel *. Spektrum organisme penyebab Abses paru menurut Asher dan Beaudry Type of Abscess Primary Organisms

a.

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae types B, C, F, and nontypable Streptococcus viridans, pneumoniae

Alpha-hemolytic streptococci Neisseria sp. ycoplasma pneumoniae Se!ondary Aerobes

1)

All those listed for primary abscess

Haemophilus aphropilus, parainfluenzae Streptococcus !roup B, intermedius "lebsiella penumoniae #scherichia coli, freundii $seudomonas pyocyanea, aeru!inosa, denitrificsns Aerobacter aeru!inosa Candida %hizopus sp. Asper!illus fumi!atus Nocardia sp #i&enella corrodens Serratia marcescens

Anaerobes '( $eptostreptococcus constellatus, intermedius,

saccharolyticus )( *eillonella sp., al&alenscenens +( Bacteroides melanino!enicus, oralis, fra!ilis, corrodens, distasonis, vul!atus, ruminicola, asaccharolyticus ,( Fusobacterium necrophorum, nucleatum -( Bifidobacterium

sp.

3abel * dikutip dari ")#

3abel ,. Spektrum isolasi bakteri Abses paru akut menurut @ammond et al. 2o. of Csolates Anaerobs $rovetella sp $orphyromonas sp .nspectiated pi!mented anaerobs
a) Bacteroides sp

), , , , 6 7 7 7 7 6

Fusobacterium sp Anaerobic cocci icroaerophilic streptococci

*eilonella sp Clostridium sp Nonsporin! /ran-positive anaerobes 0 i1ed anaerobes2 total Aerobs

b) c) d) Viridans streptococci Staphylococcus sp Corynebacterium sp

) ) 6 ) 76

) ) )) ) -,

7 *

6 + , *

"lebsiella sp Haemophilus sp /ram-ne!ative cocci 3otal 9 )

) * +

3abel , dikutip dari "+#

3abel 7. >rganisme dan kondisi yang berhubungan dengan Abses paru menurut 4inegold dan 4ishmans ")# Cnfe!tious Ba!teria AnaerobesG Staphylococcus aureus, #nterbacteriaceae, $seudomanas Noninfectious and Predisposing Conditions Anatomis Fluid-filled cysts, bland

aeru!inosa, streptocicci, 3e!onella spp, Nocardia asteroides, Bur&holdaria pseudomallei 1y!oba!teria "often multifo!al# . tuberculosis, . avium comple1, &ansasii, other mycobacteria 4ungi Asper!illus spp, ucoraceae, Histoplasma capsulatum, $neumocystis carinii, Coccidioides immitis, Blastocystis hominis Parasites .

infraction Bron!hie!tasis Has!ulitis /oodpasture5s syndrome, 6e!ener5s !ranulomatosis, periateritis >bstru!tion "neoplasm& foreign body# Pulmonary seIuestration Pulmonary !ontusion <ar!inoma

#ntamoeba histolytical, $ara!onimus 4estermani, Stron!lyoides stercoralis "post'obstru!tive# Empyema "(ith air'fluid level# Septi! embolism "endo!arditis#

3abel 7 dikutip dari ",#

). Cnsidens Angka kejadian Abses Paru berdasarkan penelitian Asher et al tahun )68 adalah 9&- dari )99.999 penderita yang masuk rumah sakit hampir sama dengan angka yang dimiliki oleh 7he Children5s Hospital of eastern ontario :anada sebesar 9&+- tiap )99.999 penderita anak'anak yang 1RS. Aengan rasio jenis kelamin laki'laki banding (anita adalah )&+ 0 ) ")& 8#. Angka kematian yang disebabkan oleh Abses paru terjadi penurunan dari ,9 F pada era preantibiotika sampai )7 J 9 F pada era sekarang "-#. ). PA3@>;>EC *9 J

Abses paru timbul bila parenkim paru terjadi obstruksi& infeksi kemudian proses supurasi dan nekrosis. Perubahan reaksi radang pertama dimulai dari suppurasi dan trombosis pembuluh darah lokal& yang menimbulkan nekrosis dan likuifikasi. Pembentukan jaringan granulasi terjadi mengelilingi abses& melokalisir proses abses dengan jaringan fibrotik. Suatu saat abses pe!ah& lalu jaringan nekrosis keluar bersama batuk& kadang terjadi aspirasi pada bagian lain bronkus terbentuk abses baru. Sputumnya biasanya berbau busuk& bila abses pe!ah ke rongga pleura maka terjadi empyema " & *& )9#.

). PA3@>4CSC>;>EC Earry tahun )66* mengemukakan terjadinya abses paru disebutkan sebagai berikut 0 "7# a. 1erupakan proses lanjut pneumonia inhalasi bakteria pada penderita dengan faktor predisposisi. Bakteri mengadakan multiplikasi dan merusak parenkim paru dengan proses nekrosis. Bila berhubungan dengan bronkus& maka terbentuklah air fluid level bakteria masuk kedalam parenkim paru selain inhalasi bisa juga dengan penyebaran hematogen "septik emboli# atau dengan perluasan langsung dari proses abses ditempat lain "nesisitatum# misal abses hepar.

b. :avitas yang mengalami infeksi. Pada beberapa penderita tuberkolosis dengan kavitas& akibat inhalasi bakteri mengalami proses keradangan supurasi. Pada penderita emphisema paru atau polikisrik paru yang mengalami infeksi sekunder. !. >bstruksi bronkus dapat menyebabkan pneumonia berlajut sampai proses abses paru. @al ini sering terjadi pada obstruksi karena kanker bronkogenik. Eejala yang sama juga terlihat pada aspirasi benda asing yang belum keluar. :adang' kadang dijumpai juga pada obstruksi karena pembesaran kelenjar limphe peribronkial. d. Pembentukan kavitas pada kanker paru. Pertumbuhan massa kanker bronkogenik yang !epat tidak diimbangi peningkatan suplai pembuluh darah& sehingga terjadi likuifikasi nekrosis sentral. Bila terjadi infeksi dapat terbentuk abses.

MA !"ESTAS! #$! !S. ). Eejala klinis 0 ")& & *& ,& 7& +# Eejala klinis yang ada pada abses paru hampir sama dengan gejala pneumonia pada umumnya yaitu0 a. Panas badan Aijumpai berkisar -9F ' 89F penderita abses paru. :adang dijumpai dengan temperatur K ,99<. b. Batuk& pada stadium a(al non produktif. Bila terjadi hubungan rongga abses dengan bronkus batuknya menjadi meningkat dengan bau busuk yang khas "4oetor eL oroe ",9'-7F#. !. Produksi sputum yang meningkat dan Foetor e1 oero dijumpai berkisar ,9 J -7F penderita abses paru.

d. 2yeri dada " 79F kasus# e. f. Batuk darah " 7F kasus# Eejala tambahan lain seperti lelah& penurunan nafsu makan dan berat badan.

Pada pemeriksaan dijumpai tanda'tanda proses konsolidasi seperti redup& suara nafas yang meningkat& sering dijumpai adanya jari tabuh serta takikardi.

). Eambaran Radiologis ")& & 6# Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda'tanda konsolidasi disekelilingnya. :avitas ini bisa multipel atau tunggal dengan ukuran J 9 !m. Eambaran ini sering dijumpai pada paru kanan lebih dari paru kiri. Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka didalam kavitas terdapat Air fluid level. 3etapi bila tidak ada hubungan maka hanya dijumpai tanda'tanda konsolidasi "opasitas#.

). Pemeriksaan laboratorium " & *& 7# a. Pada pemeriksaan darah rutin. Aitentukan leukositosis& meningkat lebih dari ) .999=mm* "69F kasus# bahkan pernah dilaporkan peningkatan sampai

dengan * .-99=mm*. ;aju endap darah ditemukan meningkat K 78 mm = ) jam. Pada hitung jenis sel darah putih didapatkan pergeseran shit to the left b. Pemeriksaan sputum dengan penge!atan gram tahan asam dan :>@ merupakan pemeriksaan a(al untuk menentukan pemilihan antibiotik se!ara tepat. !. Pemeriksaan kultur bakteri dan test kepekaan antibiotikan merupakan !ara terbaik dalam menegakkan diagnosa klinis dan etiologis.

Diagnosa
Aiagnosa abses paru tidak bisa ditegakkan hanya berdasarkan kumpulan gejala seperti pneumonia dan pemeriksaan phisik saja. Aiagnosa harus ditegakkan berdasarkan 0 ")& & *& ,& 7& +# ). Ri(ayat penyakit sebelumnya. :eluhan penderita yang khas misalnya malaise& penurunan berat badan& panas badan yang ringan& dan batuk yang produktif. Adanya ri(ayat penurunan kesadaran berkaitan dengan sedasi& trauma atau serangan epilepsi. Ri(ayat penyalahgunaan obat yang mungkin teraspirasi asam lambung (aktu tidak sadar atau adanya emboli kuman diparu akibat suntikan obat. ). @asil pemeriksaan fisik yang mendukung adanya data tentang penyakit dasar yang mendorong terjadinya abses paru. . Pemeriksaan laboratorium sputum gram& kultur darah yang dapat mengarah pada organisme penyebab infeksi. *. Eambaran radiologis yang menunjukkan kavitas dengan proses konsolidasi disekitarnya& adanya air fluid level yang berubah posisi sesuai dengan gravitasi. ,. Bronkoskopi 4ungsi Bronkoskopi selain diagnostik juga untuk melakukan therapi drainase bila kavitas tidak berhubungan dengan bronkus.

Aiagnosa Banding " # 0

). :arsimoma bronkogenik yang mengalami kavitasi& biasanya dinding kavitas tebal dan tidak rata. Aiagnosis pasti dengan pemeriksaan sitologi=patologi. . 3uberkulosis paru atau infeksi jamur Eejala klinisnya hampir sama atau lebih menahun daripada abses paru. Pada tuberkulosis didapatkan B3A dan pada infeksi jamur ditemukan jamur. *. Bula yang terinfeksi& tampak air fluid level. Ai sekitar bula tidak ada atau hanya sedikit konsolidasi. ,. :ista paru yang terinfeksi. Aindingnya tipis dan tidak ada reaksi di sekitarnya. 7. @ematom paru. Ada ri(ayat trauma. Batuk hanya sedikit. +. Pneumokoniosis yang mengalami kavitasi. Pekerjaan penderita jelas di daerah berdebu dan didapatkan simple pneumoconiosis pada penderita. -. @iatus hernia. 3idak ada gejala paru. 2yeri restrosternal dan heart burn bertambah berat pada (aktu membungkuk. Aiagnosis pasti dengan pemeriksaan barium foto. 8. Sekuester paru. ;etak di basal kiri belakang. Aiagnosis pasti dengan bronkografi atau arteriografi retrograd.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Abses paru harus berdasarkkan pemeriksaan mikrobiologi dan data penyakit dasar penderita serta kondisi yang mempengaruhi berat ringannya infeksi paru. Ada beberapa modalitas terapi yang diberikan pada abses paru 0 " & ,& 7& 6& )9# ). 1edika 1entosa Pada era sebelum antibiotika tingkat kematian men!apai **F pada era antibiotika maka tingkat kkematian dan prognosa abses paru menjadi lebih baik. Pilihan pertama antibiotika adalah golongan Peni!illin pada saat ini dijumpai peningkatan Abses paru yang disebabkan oleh kuman anaerobs "lebih dari *7F kuman gram negatif anaerob#. 1aka bisa dipikrkan untuk memilih kombinasi antibiotika antara golongan peni!illin E dengan !lindamy!in atau dengan 1etronida.ole& atau kombinasi !lindamy!in dan <efoLitin. Alternatif lain adalah kombinasi Cmipenem dengan B ;a!tamase inhibitase& pada penderita dengan pneumonia nosokomial yang berkembang menjadi Abses paru.

/aktu pemberian antibiotika tergantung dari gejala klinis dan respon radiologis penderita. Penderita diberikan terapi '* minggu setelah bebas gejala atau adanya resolusi kavitas& jadi diberikan antibiotika minimal '* minggu. ). Arainage Arainase postural dan fisiotherapi dada '7 kali seminggu selama )7 menit diperlukan untuk memper!epat proses resolusi Abses paru. Pada penderita Abses paru yang tidak berhubungan dengan bronkus maka perlu dipertimbangkan drainase melalui bronkoskopi. ). Bedah Reseksi segmen paru yang nekrosis diperlukan bila0 a. Respon yang rendah terhadap therapi antibiotika.

b. Abses yang besar sehingga mengganggu proses ventilasi perfusi !. Cnfeksi paru yang berulang

d. Adanya gangguan drainase karena obstruksi

#ompli%asi &an 'rognosa

). Beberapa komplikasi yang timbul adalah 0 ",& 7# a. Empyema

b. Abses otak !. Atelektasis

d. Sepsis

. Prognosa Abses paru masih marupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Angka kematian Abses paru berkisar antara )7' 9F merupakan penurunan bila dibandingkan dengan era pre antibiotika yang berkisar antara *9',9F "-#.

Pada penderita dengan beberapa faktor predisposisi mempunyai prognosa yang lebih jelek dibandingkan dengan penderita dengan satu fakktor predisposisi. Perlman et al menemukan bah(a F angka kematian pada penderita dengan satu faktor predisposisi dibandingkan -7F pada penderita dengan multi predisposisi. 1uri et al melaporkan &,F angka kematian Abses paru karena <AP dibanding ++F Abses paru karena @AP. Beberapa faktor yang memperbesar angka mortalitas pada Abses paru sebagai berikut 0 "-# a. Anemia dan @ipo Albuminemia

b. Abses yang besar " K 7'+ !m# !. ;esi obstruksi

d. Bakteri aerob e. f. Cmmune <ompromised Usia tua

g. Eangguan intelegensia h. Pera(atan yang terlambat

Ringkasan
Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent dan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses infeksi. Abses paru timbul karena faktor predisposisi seperti gangguan fungsi imun karena obat'obatan& gangguan kesadaran "anestesi& epilepsi#& oral higine yang kurang serta obstruksi dan aspirasi benda asing. Pada abses paru memberikan gejala klinis panas& batuk& sputum purulen dan berbau& disertai malaise& naspu makan dan berat badan yang turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardia& tanda'tanda konsolidasi. Pada pemeriksaan foto polos dada didapatkan gambaran kavitas dengan air fluid level atau proses konsolidasi saja bila kavitas tidak berhubungan dengan bronkus. Aiagnosis pasti bila didapatkan biakan kuman penyebab sehingga dapat dilakukan terapi etiologis. Pemberian antibiotika merupakan pilihan utama disamping terapi bedah dan terapi suportif fisio terapi.

&aftar pusta%a ). . *. ,. 7. +. Asher 1C& Beadry P@ G ;ung Abs!ess in infe!tions of Respi!atory tra!t G <anada G )669 0 , 6 J *,. Assegaff @. dkk G Abses Paru dalam Aasar'Aasar Clmu Penyakit Paru G AUP G Surabaya G )*+ J ,). Barlett 5E G ;ung Abs!ess in 0 <e!il teLt book of 1edi!ine )6th ed G Phildelphia G )66 G ,)* J )7. 4inegold S1& 4ishman 5A G Empyema and ;ung Abs!ess G in 4ishman?s pulmonary Aiseases and disorders *rd ed G Philadelphia G )668 G 9 ) J * . Earry et al G ;ung Abs!ess in a ;ange <lini!al 1anual 0 Cnternal 1edi!ina 0 Aiagnosis and 3herapy *rd G >klahoma G )66* G ))6 J ) 9. @ammond 515 et al G 3he Ethiology and Anti 1i!robial Sus!eptibility Patterns of 1i!roorganism in a!ute <ommuity J A!Iuired ;ung Abs!ess G <hest G )98 G , G )667 G 6*- J ,). @irshberg B et al G 4a!tors predi!ting mortality of patients (ith lung Abs!sess G <hest G ))7 G * G )666 G -,+ J 7 . 5ohnson :1& @useby 5S G ;ung Abs!ess <aused by ;egionella mi!dadei G <hest ))) G ) G )66- G )96 J )*. :lein 5S et al G Cnterventional Radiology of 3he <hest 0 Cmage Euided Per!utaneons Arainage of Pleural Effusions& ;ung Abs!ess& and PneumothoraL G A5R G )667 G )+, G 78) J 88.

-. 8. 6.

)9. Ri!aurte :: et al G Allergi! brou!ho pulumonary aspergillosis (ith multiple Streptococceus pneumonie ;ung Abs!ess 0 an unussual insitial !ase presentation G joutnal of allergy and !lini!al imonoligy G )9, G ) )666 G *8 J ,9. Posted by EundoelM99- at /ednesday& August )*& 998