IRIGASI TELINGA

Nama
NIM

NO
A.
1
2
3
4
5
B.
1
2

3
4
5
6
7
8

9
10

11
12

13
14
15

C.
1
2
3
4
 D
1
2
3

KETERANGAN KRITERIA :
YA :
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

IRIGASI TELINGA
:
:

ASPEK YANG DINILAI

Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
Mencuci tangan dengan benar
Mengatur posisi pasien
a. duduk tegak dengan kepala dimiringkan
b. tidur miring, telinga yang akan diirigasi berada di atas
Meletakkan perlak dan handuk di bawah kepala dan bahu pasien
Mendekatkan bengkok ke telinga yang akan di irigasi
Memakai sarung tangan
Membersihkan kanal telinga luar dengan lidi kapas
Mengisi spuit 10 cc dengan cairan irigasi, keluarkan udara dari spuit
Menarik daun telinga ke atas dan ke belakang dengan tangan tidak dominan, tangan yang
dominan memegang spuit tanpa jarum dan meletakkan di pangkal kanal
Mengalirkan secara perlahan menuju dinding kanal posterior dan pertahankan posisi telinga
Memiringkan kepala ke arah berlawanan dengan saat telinga diirigasi, sampai cairan habis
mengamati cairan apakan serumen atau benda asing
Mengkaji apakah klien merasa vertigo atau nausea
Mengeringkan daun telinga dan liang telinga, menganjurkan klien miring ke arah telinga yang
diirigasi selama 5-10 menit
Membereskan alat
Melepas sarung tangan
Mencuci tangan

Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Melakukan dokumentasi
Berpamitan
 Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama tindakan
Menjaga keamanan pasien
TOTAL

KETERANGAN KRITERIA :
1
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

57724

Tanggal :
Observer :

BOBOT PA CI

2
2
2
2
2

3
3
3
5
5

10

10

10

2
2
2

4
3
2
2
 3
3
3
100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

MELAKUKAN IRIGASI MATA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NO Aspek yang Dinilai BOBOT

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menyiapkan klien dengan posisi miring ke arah kanan 6
3 Meletakkan bantal atau handuk di bawah wajah pasien 3
4 Memasang perlak dan pengalas 2
5 Meletakkan bengkok di bawah dagu 2
6 Memakai sarung tangan 3
7 Bersihkan garis kelopak mata dan bulu mata dengan kapas basah 6
8 Isi spuit irigasi sesuai dengan kebutuhan 6
9 Regangkan kelopak mata bawah dan atas (kantung konjungtiva)
10
dengan tekanan pada tonjolan tulang mata bawah alis
10 Pegang spuit irigasi 2,5 cm di atas kantus dalam 6
11 Minta pasien untuk melihat ke atas perlahan lakukan irigasi 10
12 Keringkan kelopak mata dengan bola kapas 6
13 Mengambil pengalas 2
14 Melepas sarung tangan 2
15 Mencuci tangan 3

C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Melakukan dokumentasi 3
4 Berpamitan 2

D Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
 2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan pasien 2
4 Keamanan perawat 2
TOTAL 100

KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

) 857724

Observer :

PA CI
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

Nama
NIM

NO
A.
1
2
3
4
5

B
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13

C
1
2
3
4

D
1
 2
3
4

KETERANGAN KRITERIA :
YA :
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

MELAKUKAN TETES MATA

:
:

ASPEK YANG DINILAI

Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan pasien

Fase Kerja
Mencuci tangan
Memakai Handscoon
Mengatur posisi supinasi atau hiperekstensi leher
Membersihkan kelopak mata dari dalam keluar dengan kapas basah
Meminta klien untuk melihat kelingit-langit/ atas
Meletakkan tangan dominan di dahi pasien dan memegang
penetes mata ± 1-2 cm diatas sacus konjungtiva
Jari tangan non dominan menarik kelopak mata ke bawah
Meneteskan obat sesuai resep ke dalam sacus konjungtiva
Meminta klien untuk menutup mata perlahan
Memberikan tekanan yang lembut pada duktus nasolakrimal pasien selama 30-60 detik
Merapikan alat
Melepas handscoon dan
mencuci tangan

Terminasi
Melakukan evaluasi
Melakukan dokumentasi
Menyampaiakan RTL
Berpamitan

Penampilan selama Tindakan

Ketenangan selama melaksanakan tindakan
 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama melakukan tindakan
Memperhatikan prinsip sterilitas
TOTAL

KETERANGAN KRITERIA :
1
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

7724

Tanggal :
Observer :

BOBOT PA CI

2
2
2
2
2

3
3
5
5
4
8

6
10
6
7
3
3
3

3
3
3
3

3
 3
3
3
100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

Nama
NIM

NO
A.
1
2
3
4
5

B
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13

C
1
2
3
4

D
1
 2
3
4

KETERANGAN KRITERIA :
YA :
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

SKOR : KRITERIA X BOBOT
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

MELAKUKAN TETES MATA

:
:

ASPEK YANG DINILAI

Fase Orientasi
Memberi salam/ menyapa klien
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan pasien

Fase Kerja
Mencuci tangan
Memakai Handscoon
Mengatur posisi supinasi atau hiperekstensi leher
Membersihkan kelopak mata dari dalam keluar dengan kapas basah
Meminta klien untuk melihat kelingit-langit/ atas
Meletakkan tangan dominan di dahi pasien dan memegang
penetes mata ± 1-2 cm diatas sacus konjungtiva
Jari tangan non dominan menarik kelopak mata ke bawah
Meneteskan obat sesuai resep ke dalam sacus konjungtiva
Meminta klien untuk menutup mata perlahan
Memberikan tekanan yang lembut pada duktus nasolakrimal pasien selama 30-60 detik
Merapikan alat
Melepas handscoon dan
mencuci tangan

Terminasi
Melakukan evaluasi
Melakukan dokumentasi
Menyampaiakan RTL
Berpamitan

Penampilan selama Tindakan

Ketenangan selama melaksanakan tindakan
 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama melakukan tindakan
Memperhatikan prinsip sterilitas
TOTAL

KETERANGAN KRITERIA :
1
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

SKOR : KRITERIA X BOBOT
24

Tanggal :
Observer :

BOBOT PA CI

2
2
2
2
2

3
3
5
5
4
8

6
10
6
7
3
3
3

3
3
3
3

3
 3
3
3
100
 PRODI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMERIKSAAN FISIK PENGLIHATAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Inspeksi kelopak mata 6
3 Inspeksi Konjungtiva dan sklera 6
4 Inspeksi kornea 8
5 Inspeksi pupil dan iris 8
6 Inspeksi pergerakan bola mata 8
7 Inspeksi medan penglihatan 8
8 Pemeriksaan ketajaman penglihatan
a. Tes membaca 3
b. Tes Kartu Snellen 4
9 Pemeriksaan penglihatan warna (kartu ichihara) 8
10 Palpasi mata 8
11 Merapikan alat 2
12 Mencuci tangan 3

C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Menetukan RTL 2
3 Melakukan dokumentasi 3
4 Berpamitan 2

D Penampilan selama Tindakan

1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 2
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 2
TOTAL 100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMERIKSAAN FISIK PENDENGARAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT PA
A. Fase Orientasi 2
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Inspeksi telinga luar 7
3 Palpasi telinga luar 7
4 Pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan dengan bisikan 10
b. Pemeriksaan dengan arloji 10
c. Pemeriksaan Rinne 10
d. Pemeriksaan Weber 10
d. Pemeriksaan Swabach 10
5 Mendokumentasikan tindakan 3

C Fase Terminasi
1 Merapikan alat 2
2 Melakukan evaluasi 2
3 Melakukan RTL 2
4 Mencuci tangan 3

D Penampilan selama Tindakan

1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 3
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
TOTAL 100

KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0
SKOR : KRITERIA X BOBOT
4

CI
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

PEMERIKSAAN RHINE
Nama:
NIM :

No Aspek yang Dinilai

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur : Jika garputala sudah ditempelkan pada tulang mastoid
dan kemudian mendengar adanya getaran maka angkatlah tangan. Jika suara tidak
terdengar lagi turunkan tangan
5 Menanyakan kesiapan pasien
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan
2 Mengatur posisi klien ( duduk ) dengan kepala tegak
3 Memegang gagang garputala dengan longgar
4 Menggetarkan garputala dengan cara memukulkan ujungnya ke telapak tangan
pemeriksa, atau menekan kedua ujungnya
5 Meletakkan garputala pada tulang mastoid kiri pasien
6 Memindahkan garputala ke depan liang telinga (posisi garputala sejajar badan klien)
7 Menanyakan apakah masih mendengarkan getaran bunyi
8 Menyimpulkan dan mencatat hasil pemeriksaan
9 Mencuci tangan

C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi

D. Penampilan Selama Tindakan

1 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
2 Ketelitian selama tindakan
3 Menjaga keamanan pasien
4 Menjaga keamanan perawat

TOTAL
KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

57724

Tanggal :
Observer :

Bobot PA CI

2
2
2
10

3
5
5
5

10
13
13
5
3

4
4
2

2
3
3
2

100
 PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176

TOOL PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN SALEP MATA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NO ITEM YANG DINILAI BOBOT PA
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 3
2 memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan, 6
2 Memakai sarung tangan 6
3 Atur klien dengan posisi terlentang atau duduk dengan 5
hiperekstensi leher
4 Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak mata dari keluar 5
Meminta klien untuk melihat ke atas
5 Memasukan salep mata
a. Pegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata, pencet 9
sehingga memberi aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak
mata bawah pada konjungtiva
b. Biarkan klien, memejamkan mata dan menggosok kelopak 8
mata secara perlahan
c. Bila terdapat kelebihan obat pada lelopak mata, dengan 8
perlahan usap dari bagian dalam keluar kantus
d. Merapikkan klien dan alat 5
6 Melepas sarung tangan 6
7 Mencuci tangan 6

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evalusi tindakan 3
2 Menyampaikan RTL 3
3 Dokumentasi 3
 4 Berpamitan 3

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan dalam melakukan tindakan 3
2 Melakukan konmunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian selama tindakan 3
JUMLAH 100

KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0

SKOR : KRITERIA X BOBOT

24

CI