SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : RUSMINAH,S.Pd NIP. 196408161988042002 : Balikpapan, 16 Agustus 1964 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 15 tahun 6 bulan, Masa kerja tambahan .. Masa kerja seluruhnya 22 tahun 03 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15/TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.000.500,11 Alamat / tempat tinggal : Gunung Satu RT.08 No.23 Kel.Margo Mulyo Kecamatan Balikpapan Utara Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SALLI Nama Istri / Suami tanggungan 1 SALLI Tanggal Kelahiran 11-04-1960 Perkawinan 22-12-1983 SWASTA Penghasilan sebulan Rp.1.500.00

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

RUSMINAH,S.Pd NIP. 196408161988042002

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : DINA MAHYUNI,A.Ma.Pd NIP. 198106112009032010 : Balikpapan, 11 Juni 1981 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pengatur Muda TK I, II b : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 00 tahun 09 bulan, Masa kerja tambahan . Masa kerja seluruhnya 00 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.08 /THN / 2009 Dengan gaji pokok Rp. 1.141.840,11 Alamat / tempat tinggal : Asrama DEN-ZIPUR No.07 RT.021 Kelurahan Batu Ampar Kecamatan Balikpapan Utara Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan WAHYUDI Nama Istri / Suami tanggungan 1 WAHYUDI Tanggal Kelahiran 23-01-1975 Perkawinan 03-09-2006 PNS TNI AD Penghasilan sebulan Rp.2.000.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan tidak ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

DINA MAHYUNI NIP. 198106112009032010

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : Hj.MASTALIAH NIP. 196508121985092001 : Aluan Sumur, 12 Agustus 1965 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 18 tahun 01 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 24 tahun 4 bulan 10 Digaji menurut : PP.No. 15/TH/ 1993 dengan gaji pokok Rp. 2.095.600,11 Alamat / tempat tinggal : Gunung IV RT.39 No.51 Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan RAHMADI Nama Istri / Suami tanggungan 1 RAHMADI Tanggal Kelahiran 13-03-1958 Perkawinan 01-09-1985 Swasta Penghasilan sebulan Rp. 1.800.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

Hj.MASTALIAH NIP. 196508121985092001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : NOVITASARI DWI HANDAYANI NIP. 198511302009032010 Tempat / Tanggal Lahir : Balikpapan, 30 Nopember 1985 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Jabatan Struktural / : Guru Sekolah Dasar Fungsional Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I / II b Pada Instansi, Dep / : Dinas Pendidikan Lembaga Masa Kerja Golongan : 03 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 3 tahun 0 Bulan Digaji menurut : PP.No.15/TH/1003 dengan gaji pokok Rp. 1.141.840,Alamat / tempat tinggal : Gunung IV RT.49 No.21 Kelurahan Margo Mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan BAMBANG ARIYANTO Nama Istri / Suami tanggungan 1 Bambang Ariyanto Tanggal Kelahiran 24-04-1983 Perkawinan 07-04-2006 Swasta Penghasilan sebulan Rp. 1.075.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

NOVITASARI DWI HANDAYANI NIP. 198511302009032010

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : SITI PRIADI NIP. 196411271983072001 : Balikpapan , 27 Nopember 1964 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina / IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 18 tahun 03 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 21 tahun 05 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.07 /TH/ 1977, PP.No.66 Tahun 2005 dengan gaji pokok Rp. 2.490.700,-11 Alamat / tempat tinggal : Gunung Empat RT.13 No.61 Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUROSO Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUROSO Tanggal Kelahiran 21-08-1957 Perkawinan 13-07-1985 PNS Penghasilan sebulan Rp. 1.900.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

SITI PRIADI NIP. 196411271983072001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : NGADIYEM NIP. 195007191973042001 : Jogyakarta, 19 Juli 1950 : Perempuan : Islam : Indonesia : Kepala Sekolah : Pembina IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 30 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 36 tahun 11 bulan 10 Digaji menurut : Rp. 1.992.200,11 Alamat / tempat tinggal : Jl.Dahor 3 RT.40 No.13 Baru Ilir Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan ABDUL YUSUF Nama Istri / Suami tanggungan 1 ABDUL YUSUF Tanggal Kelahiran 25-12-1941 Perkawinan 11/6/1970 PENSIUNAN Penghasilan sebulan Rp. 2.300.00

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan tidak ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Sekertaris Dina Pendidikan Kota Balikpapan

Balikpapan,31 Januari 2010 Kepala Sekolah

SRI WAHYUNINGSIH NIP. 196706251992032009

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : MUSRIFAH,S.Pdi NIP. 19640521198 7042001 : Madiun, 21 Mei 1964 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 16 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 22 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.10 /THN / 2008 Dengan gaji pokok Rp. 2.047.500,11 Alamat / tempat tinggal : Kompergu RT.27 No.35 Kelurahan Baru Ulu Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SARFUDIN Nama Istri / Suami tanggungan 1 SARFUDIN Tanggal Kelahiran 23-08-1960 Perkawinan 03-07-1986 PNS Penghasilan sebulan

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

MUSRIFAH,S.Pdi NIP. 19640521198 7042001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : DINA RAHMAWATI NIP. 198210292006042017 : Tuban, 29 Oktober 1982 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pengatur / II c : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 06 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 6 tahun 9 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.08 /THN / 2009 Dengan gaji pokok Rp. 1.694.400,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Komp Perum Guru RT.27 No.29 Kel Baru Ulu Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan Nama Istri / Suami tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Penghasilan sebulan -

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

DINA RAHMAWATI NIP. 198210292006042017

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : GIYEM NIP. 197010152006042012 : Sleman , 15 Oktober 1970 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pengatur Muda, II a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 13 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 13 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 TAHUN 1993D engan Gaji Pokok Rp. 1.038.700,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Sidomulyo I RT.02 No.82 Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan PUJIYANTO Nama Istri / Suami tanggungan 1 PUJIYANTO Tanggal Kelahiran 01-04-1961 Perkawinan 03-10-1991 PNS TNI AD Penghasilan sebulan Rp. 1.700.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

GIYEM NIP. 197010152006042012

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : ROHATI NIP. 196709162006042007 : Balikpapan, 16 September 1967 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Penata Muda TK.I / II a : Dinas Pendidikan : 11 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan1 tahun 11 bulan Masa kerja seluruhnya 13 tahun 05 bulan : dengan gaji pokok Rp. 1.508.800,-: Jl.Let Jend Suprapto RT.19 No.55

1 2 3 4 5 6

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan 10 Digaji menurut 11 Alamat / tempat tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan PUTUT WIDODO Nama Istri / Suami tanggungan 1 PUTUT WIDODO.A Tanggal Kelahiran 09-11-1959 Perkawinan 22-06-1991 Karyawan PDAM Penghasilan sebulan Rp.1.800.000

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

ROHATI NIP. 196709162006042007

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : NORLIANI,S.Pd NIP. 196803281992122001 : Tarakan, 28 Maret 1968 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Penata / III c : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 11 tahun 03 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 18 tahun 01 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.10 /TH/ 2008 dengan gaji pokok Rp. 1.757.800,-11 Alamat / tempat tinggal : Perum.Her Mandiri I Gang Panti No.168 RT.046 Kecamatan Balikpapan Selatan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUGIATNO Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUGIATNO Tanggal Kelahiran 26-05-1964 Perkawinan 04-10-1992 Buruh Penghasilan sebulan Rp.1.000.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

NORLIANI,S.Pd NIP. 196803281992122001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : SYAMSIAH,S.Pd NIP.196610221988042002 : Balikpapan, 22 Oktober 1966 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina , IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 16 tahun 09 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 21 tahun 3 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 /TH/ 1993 dengan gaji pokok Rp. 2.372.700,-11 Alamat / tempat tinggal : Gunung I RT.08 No.22 Kelurahan Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan ANWAR SALAM Nama Istri / Suami tanggungan 1 ANWAR SALAM Tanggal Kelahiran 07-08-1962 Perkawinan 12-08-1988 Penghasilan sebulan -

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

ALM

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

NGADIYEM,A.Ma.Pd NIP. 19500719 197304 2001

SYAMSIAH,S.Pd NIP.196610221988042002

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : INDRIANI,S.Pd NIP. 196011201982102001 : Balikpapan, 20 Nopember 1960 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina , IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

23 tahun 00 bulan Masa kerja tambahan . Masa kerja seluruhnya 28tahun 3 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 /TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.686.800 11 Alamat / tempat tinggal : Gunung I RT.07 No. Kelurahan Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUKOYO Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUKOYO Tanggal Kelahiran 28-01-1960 Perkawinan 01-03-1979 SOPIR Penghasilan sebulan Rp.1.000.000,-

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan, 26 Januari 2011 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

INDRIANI,S.Pd NIP. 196011201982102001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : FARIDA,S.Pdi NIP. 196309031987042001 : Pasir, 03 September 1963 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina , IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 16 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 22 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.10 /TH/ 2008 dengan gaji pokok Rp. 2.372.700,-11 Alamat / tempat tinggal : Jln. Al Fallah RT.33 No.13 Kelurahan Baru Ilir Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan M.YUSUF Nama Istri / Suami tanggungan 1 M.YUSUF Tanggal Kelahiran 04-06-1956 Perkawinan 05-09-1987 Wiraswasta Penghasilan sebulan Rp.1.000.000,-

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

FARIDA,S.Pdi NIP. 196309031987042001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : WIRI CATUR,S.Pd NIP. 19621208 198210 2001 : Balikpapan, 08 Desember 1962 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina , IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 22 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 27 tahun 3 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 /TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.551.800,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Gunung IV RT. 24 No. 64 Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUPARMAN,S.Pd Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUPARMAN,S.Pd Tanggal Kelahiran 16-04-1960 Perkawinan 05-01-1985 PNS Penghasilan sebulan Rp. 2.000.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan Tidak ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

WIRI CATUR,S.Pd NIP. 19621208 198210 2001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : SRI ASTUTI,A.Ma.Pd NIP. 195506011975122006 Tempat / Tanggal Lahir : Pacitan, 1 Juni 1955 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Jabatan Struktural / : Guru Sekolah Dasar Fungsional Pangkat / Golongan : Pembina , IV a Pada Instansi, Dep / : Dinas Pendidikan Lembaga Masa Kerja Golongan : 28 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 35 tahun 0 bulan Digaji menurut : PP.No.15 /TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.744.400,Alamat / tempat tinggal : Gunung IV RT.13 No.15 Kelurahan Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan WARTOYO.AW Nama Istri / Suami tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Penghasilan sebulan -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

SRI ASTUTI,A.Ma.Pd NIP. 195506011975122006

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : Dra.Hj.MARDIAH NIP. 196007031981112004 : Balikpapan, 03 Juli 1960 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina , IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 22 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 29 tahun 07 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.66 THN 2005 Daftar Gaji Rp. 2.551.800,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Indrakila RT.029 No.50 Gn Samarinda Kecamatan Balikpapan Utara Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan Drs. PRAMONO Nama Istri / Suami tanggungan 1 Drs. PRAMONO Tanggal Kelahiran 06-02-1960 Perkawinan 27-10-1998 Guru Swasta Penghasilan sebulan Rp. 2.300.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

Ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

Dra.Hj.MARDIAH NIP. 196007031981112004

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : SUNARI NIP. 196003211981112001 : Balikpapan, 21 Maret 1960 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina , IV a : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 22 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 28 tahun 1 bulan 10 Digaji menurut : PP NO.15 / TH 1993 Daftar Gaji Rp. 2.551.800,11 Alamat / tempat tinggal : Gunung IV RT. 46 No. 77 Kelurahan Margo Mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan DJOKO PRASODJO Nama Istri / Suami tanggungan 1 DJOKO PRASODJO Tanggal Kelahiran 18-08-1958 Perkawinan 21-05-1981 PNS Penghasilan sebulan Rp. 3.159.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

SUNARI NIP. 196003211981112001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : NENENG SARNIAH,S.Pd NIP. 19700425 199010 2001 : Balikpapan, 25 April 1970 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Penata TK.I / III d : Dinas Pendidikan

1 2 3 4 5 6

: 13 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 19 tahun 03 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.08 TAHUN 2009 Dengan Gaji Pokok Rp. 2.168.700,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Adil Makmur RT. 20 No.60 Kebun Sayur Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan HASANI Nama Istri / Suami tanggungan HASANI Tanggal Kelahiran 30-12-1959 Perkawinan 05-09-1993 Penghasilan sebulan Rp. 1.700.000

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan

No

Pekerjaan

Keterangan

Swasta

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,31 Januari 2010 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

NENENG SARNIAH NIP. 19700425 199010 2001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1 2 3 4 5 6 Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan 10 Digaji menurut 11 Alamat / tempat tinggal : SYAMSIAH.A,S.Pd : Balikpapan, 22 Oktober 1966 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina IV A : Dinas Pendidikan : 16 tahun 0 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 21 tahun 06 bulan : PP.No.08 TAHUN 2009 Dengan Gaji Pokok Rp.2.276.400.00 : Sepinggan Baru Rt.50 Kecamatan Balikpapan Selatan NIP. 19661022 198804 2 002

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . .. dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan DJUMARI Nama Istri / Suami tanggungan DJUMARI Tanggal Kelahiran 18-08-1962 Perkawinan 9/7/2010 Penghasilan sebulan Rp.1.500.000

No

Pekerjaan Karyawan perusahaan

Keterangan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kepala Sekolah

Balikpapan,,..... 2010 Yang menerangkan

Lena Kadarman,S.Pd NIP. 19530420 198111 2 002

Syamsiah.A,S.Pd NIP.19661022 198804 2 002

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI LAHIR DARI PERKAWINAN Status anak : (ak), (at), (aa) (1) ak ak Tidak mendapat : Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah / Kuliah Pada 1. Beasiswa Dasmasiswa 2. Ikatan Dinas 22-06-1989 20-01-1993 Kuliah Anwar Salam (Alm) Anwar Salam (Alm) Syamsiah Syamsiah Nama Ayah Nama Ibu

No Urut

NAMA

1 2

Anjas Pratama Dwi Nanada Arianti

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI Tidak mendapat : 1. Beasiswa Dasmasiswa 2. Ikatan Dinas

No Urut

NAMA

Status anak : (ak), (at), (aa) (1) ak

Tanggal Lahir

Belum pernah kawin

Bersekolah / Kuliah Pada

Bekerja atau tidak bekerja

Rahmad Ade Rizki

2/10/1997

Bersekolah

Tidak Bekerja

1.) Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. 2.) Hanya diisi jika dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

RKAWINAN Tanggal meninggalnya / diceraikan ayah / ibu (2) 12/9/1999

KETERANGAN 1. Diangkat menurut : a. Putusan Pengadilan Negeri b. Hukum adopsi : Bagi keturunan Tionghoa

ak bekerja

KETERANGAN