Bab I
Bab I
B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keterlambatan perkembangan Riwayat perjalanan penyakit: + Sejak 3 tahun yang lalu OS tidak bisa bicara maupun berkomunikasi. Untuk duduk harus dibantu. Berdiri tidak bisa. Kedua tangan hiperaktif, sehingga dipasang pengaman. Os terkadang kejang, saat kejang sadar. Kejang seperti orang yang sedang terkejut. Kejang frekuensi seminggu sekali. Os berobat jalan di RS diberi obat penenang. Sebelumnya saat umur 3 th , Os demam tinggi dan kejang-kejang. Kejang terus menerus. Saat kejang tidak sadar. Os dibawa ke RSUD dan diberi stesolid namun masih kejang. Os lalu di rujuk ke RSMH dan dirawat di PICU selama 8 hari dengan diagnosis meningitis. Sebelum sakit os sudah bisa bicara dan hapal angka 1- 10. a. Riwayat Penyakit Dahulu Meningitis saat umur 3 tahun b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa ataupun riwayat kejang.
c. Riwayat Sosial-Ekonomi Keluarga Diasuh oleh ayah dan ibu yang tinggal bersama dengan pasien. Biaya pengobatan ditangung askes
e. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak Hamil ke 1 f. Riwayat Prenatal Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, rutin tiap bulan. Riwayat hiperemesis gravidarum (-), preeklamsia (-), perdarahan (-), trauma selama masa kehamilan (-) Tidak ada riwayat demam atau sakit lainnya saat masa kehamilan. Aterm/Prematur/Abortus/ Lahir Mati Aterm Jenis Persalinan Spontan Usia anak Sehat/Tidak Sehat, afiksia (-)
3 tahun
g. Riwayat Perinatal Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dengan presentasi kepala. KPD (-), ketuban jernih Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. Persalinan berlangsung spontan, dibantu dokter, berlangsung di Rumah Sakit. Tidak ada trauma jalan lahir ataupun hambatan dalam proses melahirkan. Pasien langsung menangis
h. Riwayat Postnatal Apgar 8/9, BBL 3100, Panjang Badan 39, Lingkar kepala (lupa).
Kesan : status gizi baik, mikrochepali Milestone Head control Miring Tengkurap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan tertawa bicara jelas : tidak ingat : 3 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 9 bulan : 1 tahun : 2 tahun : 4 bulan : 1 tahun
Kesan: Perkembangan normal, namun setelah terkena menigitis perkembangan mengalami regresi saat berumur 3 tahun.
j. Riwayat Makan dan Minum Anak ASI : sejak lahir sampai umur 2 tahun
Susu Sapi/buatan : Buah Bubur susu : pisang/pepaya sejak umur 1 bulan : SUN sejak umur 7 bulan : sejak umur 1 tahun : sejak berumur 2 tahun
k. Riwayat Imunisasi Pasien mendapat imunisasi lengkap dan sesuai jadwal di Posyandu dekat rumah.
C. PEMERIKSAAN FISIK l. Status Generalisata Kesan sakit Kesadaran Vital sign : Sakit sedang : Composmentis, GCS E4V5M6 : Tekanan Darah Heart Rate : 100/60 mmHg : 82 kali/menit, regular, kuat angkat : 36,60 C
Respiration Rate : 24 kali/menit Suhu tubuh BB TB Lingkar Kepala Status Gizi : 20 kg : 133 cm : 49 cm : cukup
Kepala / Leher : wajah tampak simetris, konjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), sianosis (-/-), pembesaran KGB (-/-), bibir lembab, lidah kotor (-), faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-/-)
: fremitus raba dekstra=sinistra : sonor kedua lapang paru : rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Auskultasi
b. Jantung : Hr 82 x/menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, lemas
2.
Status Neurologikus
Leher Sikap Torticolis Kaku kuduk : Lurus : Tidak ada : tidak ada Deformitas Tumor P. Darah : Tidak ada : Tidak ada : Pelebaran (-)
Syaraf-syaraf otak N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia : : : : Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Perdarahan retina :
N. Occulomotorius, Trochlearis, Abduscens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae: : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kanan
Kiri
Sensorik Dahi Pipi Dagu : : : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
N. Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis
Kanan
Kiri
: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sensorik 2/3 depan lidah : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Otonom Salivasi Lakrimasi Chvosteks sign : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada
N. Statoacusticus N. Cochlearis
Kanan
Kiri
Sulit dinilai
sulit dinilai
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcuspharingeus Uvula Gangguan Menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Reflek Muntah Batuk Okulo kardiak Sinus karotikus : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelaianan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Kiri
Sensorik
Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Motorik Lengan Gerakan Kekuatan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis Hoffman Tromner : ada ada : : : Kanan cukup 3 meningkat meningkat Kiri cukup 3 meningkat meningkat
(+)
(+)
Sensorik Fungsi Vegetatif Miksi Defekasi Kolumna Vertebralis Kyposis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele
sulit dinilai
: :
: : : : : :
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
: :
Gejala Rangsangan Meningeal Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Check Symphisis Leg I Leg II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) (-) (-) (-) (-) Kiri
Gait dan Keseimbangan : tidak dapat dinilai Fungsi Luhur Afasia motorik dan sensorik 3. Status perkembangan Dinilai dengan denver test Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 2 passed 0
Kesimpulan
4. Pemeriksaan Radiologi
Foto MRI kepala potongan aksial,sagital,koronal, T1-T2 weighted images dan aksial FLAIR tanpa kontras GdDTPA, didapatkan: Intracerebral tidak tapak intesitas signal abnormal yang mencurigakan lesi infark/ pendarahan maupun SOL. Sulci dan fissura Silvi melebar dan gyri prominent. Ventrikel lateralis kanan kiri , ventrikel III dan ventrikel IV melebar. Tidak tampak midline shift. Differensiasi grey dan white sebagian tidak jelas. Hipofise dan chiasma opticum tampak normal. Batak otak dan cereblum tidak menunjukkan intesitas siganal yang patologis. Cerebllo pontine angle normal. Bulbus occuli dan n, Opticus kanan kiri baik. Rongga nasofaring kanan kiri simetris. Tidak tampak sinusitis dan mastoiditis. Kesan: Atropi cerebri. Hidrochephalus communicans
Foto MRI kepala potongan aksial,sagital,koronal, T1-T2 weighted images dan aksial FLAIR tanpa kontras GdDTPA, didapatkan: Intracerebral tidak tapak intesitas signal abnormal yang mencurigakan lesi infark/ pendarahan maupun SOL. Sulci dan fissura Silvi melebar dan gyri prominent. Ventrikel lateralis kanan kiri , ventrikel III dan ventrikel IV dibandingkan MRI tanggal 08 April 2013 sedikit bertamabh lebar. Tidak tampak midline shift. Differensiasi grey dan white sebagian tidak jelas. Hipofise dan chiasma opticum tampak normal. Batak otak dan cereblum tidak menunjukkan intesitas siganal yang patologis. Cerebllo pontine angle normal. Bulbus occuli dan n, Opticus kanan kiri baik. Rongga nasofaring kanan kiri simetris. Tidak tampak sinusitis dan mastoiditis.
D. DIAGNOSA Tetraparese spastik e.c. Cerebral palsy berat tipe spastik-athetoid Hidrochepalus kommunikans
E. TATALAKSANA Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak Motor training Attention and learning Training of inhibition
Orthotic Prosthetic : direncanakan untuk menggunakan ORLAU swivel walker (jika mampu). Sepatu khusus CP, kursi roda khusus CP,dll. Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak
Diazepam 0,12-0,8 mg/KgBB 4x 1
Functionam : malam