LBM 5 STEP 1 HiperuricemiaKeLebihan asam urat sehingga plasma dalam darah menjadi keruh.

Keadaan dimana terjadi peningkatan asam urAT dalam darah diatas normal yang terjadi karena peningkatan metabolism AU dan penurunan ekskresi AU atau keduanya. HipertrigliseridaKeadaan dimana trigliserid lebih dari normal. AlpurinolObat penghambat poembentukan AU, meninggikan pembentukan xantin dan hipoxantin dg cara menghambat pekerjaan enzim xantin oksidase. Natrium diclofenac STEP 2 Pak Slamet 50 tahun makan gule kambing pada pergelangan kaki kanan terasa sakit dan bertambah sakit bila digerakkan. Bengkak, nyeri sendi, hiperuricemia dan hipertrigliseridemia. STEP 3 1. Metabolisme purin(skema) adenosine adenosine deaminase inosin nukleosida purin fosforilasi Hipoxantin Xantin oksidase asam urat Sinensis de Novo ATP + ribosa 5 Phospat PRPP sintetase PRPP Glutamin PRPP anidotronferase Fosforibosalamin Gugus IMP Gugus amida Xantin guanosin purin nukleosin fosforilase guanase

guanin

 as. Partat AMP

(Innosin MonoPhospat) glutamin GMP

2. Kenapa bisa terjadi hiperuricemia? Keadaan dimana terjadi peningkatan asam urAT dalam darah diatas normal yang terjadi karena peningkatan metabolism AU dan penurunan ekskresi AU atau keduanya. 3. Kadar normal AU Laki-laki : 4,1 6,1 mg/dl Wanita : 3 5 mg/dl Patofisiologi, Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Vol 2 ed VI Kadar AU (normal) Laki laki : < 7 mg% Perempuan : <6 mg% (Sudoyo, A.W., et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV, FKUI, Jakarta)

DD 1. Gout a. Definisi Kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraseluler. (Sudoyo, A.W., et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV, FKUI, Jakarta) Artritis pirai (gout) adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan dapat diobati secara sempurna. Secara klinis, artritis pirai merupakan penyakit heterogen meliputi hiperurikemia, serangan artritis akut yang biasanya monoartikuler. Terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan dapat menimbulkan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak factor antara lain gangguan kinetik asam urat misalhya hiperurikemia. Artritis pirai akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah penderita artritis pirai atau sedang menderita artritis pirai. Akan tetapi risiko terjadi artritis pirai lebih besar dengan meningkatnya konsentrasi asam urat darah. (Diagnosis dan Penatalaksanaan

Artritis Pirai Edu S. Tehupeiory Sub Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar) Gangguan yang disebabkan oleh penimbunan asam urat, suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Buku ajar patologi anatomi robin kumar Penyakit akibat gannguan metabolisme purin yang ditandai dengan hiperurikemia dan serangan sinovitis akut berulang-ulang. Kelainan ini berkaitan dengan penimbunan Kristal asam urat monohidrat monosodium dan pada tahap yang lebih lanjut terjadi degenerasi tulang rawan sendi. Pengantar ilmu bedah oertopedi b. Etiologi 1. Kelebihan produksi asam urat,terjadi akibat peningkatan kecepatan bioseintesa purin dari asam amino untuk membentuk inti sel DNA dan RNA ,produksi ini dibantu oleh enzyme xanthine oxydase, yang menghasilkan radikal bebas superoksida dan selanjutnya dinetralkan oleh serum superoksidase. 2. Terhambatnya pembuangan asam urat oleh tubuh ,ini bisa oleh karena adanya gangguan pada ginjal.2/3 asam urat dibuang oleh ginjal,1/3 dibuang oleh usus,1 % dibuang oleh kulit. ASAM URAT,VITAHEALTH,PT gramedia pustaka utama,Jakarta 2006. 1. Hiperurisemia dan gout primer : hiperurisemia dan gout tanpa disebabkan karena penyakit lain atau penyebab lain terdiri dari a. hiperurisemia dan gout primer dengan kelainan molekular yang belum jelas, terdiri dari i. hiperurisemia underexcretion (80-90 %) ii. hiperurisemia overproduction (10-20%) iii. keduanya kemungkinan disebabkan karena faktor genetik b. hiperurisemia dan gout primer karena adanya kelainan enzim i. hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik akibat peningkatan aktivitas varian dari enzim PPRT synthetase menyebabkan peningkatan pembentukan purine nucklotide melalui synthesis de novo sehingga terjadi hiperurisemia tipe overproductin ii. hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik akibat kekurangan sebagian dari enzim HPRT disebut sindroma Kelley-Seegmiller 2. Hiperurisemia dan gout sekunder : hiperurisemia dan gout yang disebabkan karena penyakit lain atau penyebab lain terdiri dari : a. Kelainan yang menyebabkan peningkatan de novo biosyntesis i. Kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada sindrom Lesh-Nyhan

ii. Kekurangan enzim glucosa6-phosphatase pada sindrom glycogen storage disease (Von Gierkee) iii. Karena kekurangan enzim fructose-1-phosphatase aldolase b. Kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat c. Kelainan yang menyebabkan underexcretion i. Penurunan filtrasi, hambatan sekresi tubulus dan atau perubahan resorpsi dari AU 3. Hiperurisemia dan gout idiopatik : hiperurisemia dan gout yang tidak jelas penyebab primernya, kelaina genetik, tidak ada kelainan fisiologi atau anatomi yang jelas Kalim H, Pramudya R, Broto R. Hiperurisemia, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Ed IV Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena 2: a. Pembentukan asam urat yang berlebihan. - Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah. - Gout sekunder metabolik, disebabkan oleh pembentukan asam urat yang berlebihan karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila diobati dengan sitostatika, psoriasis,polisitemia vera, dan mielofibrosis. b. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. - Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. - Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya gagal ginjal kronik. c. Perombakan dalam usus yang berkurang, namun secara klinis hal ini tidak begitu penting. (Kapita Selekta Kedokteran FKUI)

c. Klasifikasi 1. Gout primer Gout primer dipengaruhi oleh faktor genetik. Terdapat asam urat yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya. 2. Gout sekunder Gout sekunder dapat disebabkan oleh dua hal yaitu: a. Produksi asam urat yang berlebihan, misalnya pada: Kelainan mieloproliferatif (polisitemia, leukimia, mieloma retikularis) Sindroma Lesc-Nyhan yaitu suatu kelainan akibat defisiensi hipoxantin guanin fosforibosil transferase yang terjadi pada anak-anak dan pada sebagian orang dewasa Gangguan penyimpanan glikogen Pada pengobatan anemia pernisiosa oleh karena maturasi sel megaloblastik menstimulasi pengeluaran asam urat a. Sekresi asam urat yang berkurang rnisalnya pada:

 Kegagalan ginjal kronik Pemakaian obat-obat salisilat, tiazid, beberapa macam diuretik dan sulfonamid Keadaan-keadaan alkoholik, asidosis laktik, hiperparatiroidisme dan pada miksedema. Berdasar pembentukan as.urat yg berlebihan : Gout primer metabolik, disebabkan sentesis langsung yg berlebih Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan as.urat berlebihan krn penyakit lain (leukemia, psoriasis, polisitemia vera, dll) Berdasar kurangnya pengeluaran as.urat melalui ginjal : Gout primer renal, tjd krn gang ekskresi as.urat di tubuli distal ginjal & penyebabnya tdk diketahui Gout sekunder renal, tjd krn kerusakan ginjal (glomerulonefritis kronik, gag; ginjal kronik) Arief Mansjoer, dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media Aesculapius

Penyakitnya ?? d. Fakor risiko - Umur Diatas 50 tahun - Jenis kelamin Pria, hormone estrogen membantu ekskresi AU - Iklim Tinggal di iklim lebih sejuk lebih rentan (kulit putih) - Herediter Dominan autosomal sangat berperan - Keadaan2 yang menyebabkan hiperuricemia Alcohol, asam laktat, obat2an(diuretic) Kenapa obat diuretic meningkat AU e. Patogenesis Penyakit akibat gangguan metabolisme purin yang ditandai adanya hiperuricemia dan hipertrigliseridemia. Ada peningkatan AUdi synovial ada pengendapan Kristal monosodium uratMemicu inflamasi Kristal yang dibebaskan sifat kemotaktik (menarik)C3a dan C5amemfagosit terhadap Kristalmemicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien b4 Netrofil matienzim lisosom sifat destruktif Kristal memicu mengeluarkan mediator pro-inflamasi Sel tulang rawan mengeluarkan enzim proteasecedera jaringan.

Peningkatan kadar asam urat (hiperurisemia) dalam darah dan cairan tubuh lain misal cairan sinovium menyebabkan pengendapan kristal mononatrium urat. Pengendapan kristal pada gilirannya memicu serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang dibebaskan bersifat kemotaktik dan juga mengaktivkan komplemen, dengan pembentukan C3a dan C5a yang menyebabkan penimbunan netrofil dan makrofag di sendi dan membran sinovium. Fagositosis terhadan kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien , terutama LKB4. Kematian netrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. Makrofag juga ikut serta dalam cedera sendi ini, setelah menelan kristal urat, sel ini mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL1,IL6,IL8 dan TNF. Mediator ini di satu pihak memperkuat respon peradangan dan di pihak lain mengaktivkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk mengeluarkan protease (misalnya : kolagenase) yang menyebabkan cedera jaringan. Oleh karena itu, terjadi artritis akut , yang biasanya mereda dalam beberapa hari hingga minggu meskipun tidak diobati. (Patologi Kumar)
Pembentukan asam urat , eksresi asam urat

hiperurisemia

Pengendapan Kristal asam urat di sendi

Pengaktifan komplemen

Fagositosis di monosit

Kemotaksis neutrofil

IL-1, IL-6, IL-8, TNF keluar

Fagositosis Kristal oleh neutrofil

Tulang rawan synovial

Lisis neutrofil

Pengeluaran protease

f. Manifestasi klinis 1. Arthritis gout akut Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat & tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil, & merasa lelah. Lokasi yang sering biasanya pada MTP-1. Bila proses berlanjut dpt terkena pada sendi pergelangan tangan/kaki, lutut, & siku. Faktur pencetus serangan akut antara lainberupa trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, penggunaan obat deuretik. 2. Stadium interkritikal Merupakan kelanjutan stadium akut & terjadi periode interkritik asimptomatik. Pada aspirasi sendi ditemukan kristal as.urat, yang menunjukkan bahwa proses radang tetap berlanjut walaupun tanpa keluhan. 3. Stadium arthritis gout menahun Umumnya pada pasien yang mengobati sendiri penyakitnya (self medication). Disertai tofi yang banyak & terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah & sulit sembuh dengan obat, yang kadang kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokalisasi tofi yang sering yaitu pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendo Achilles, & jari tangan. Kadang kadang juga disertai batu sal.kemih sampai peny ginjal menahun. (IPD FKUI, Jilid II, Edisi III) Stadium 1 = hiperursemia asimptomatik Penderita tidak bergejala selain terdapat peningkatan serum asam urat. Stadium 2 = arthritis gout akut Awitan pembengkakan nyeri dan nyeri tekan halus yg mendadak biasanya pada ibu jari dan sendi metatarsofalangeal Stadium 3 = stadium interkritikal

Tidak terdapat gejala pada periode ini,yang berlangsung selama beberapa bulan sampai beberapa taun dan kebanyakan orang mengalami serangan berulang Stadium 4 = stadium gout kronik Timbunan asam urat terus meluas selam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat adanya kristal urat menyebabkan terjadinya nyeri,sakit dan kaku serta pembengkakan sendi nodular. (Patofisiologi sylvia A price)

g. Diagnosis Diagnosis ditegakkan atas: 1. Adanya serangan artritis akut yang khas 2. Terdapat riwayat keluarga (faktor herediter) 3. Hiperurikemia 4. Tofus 5. Adanya respon penyakit terhadap kolkisin 6. Leukositosis dan peningkatan aktivitas sistem retikulo-endotelial selama serangan akut 7. Pada aspirasi cairan sendi terdapat kristal urat 8. Pemeriksaan tofus mengandung kristal urat 9. Adanya gout sekunder dapat disingkirkan 10. Gambaran radiologik Pada stadium dini tidak terlihat perubahan yang berarti dan mungkin terlihat osteoporosis yang ringan Pada kasus lebih lanjut terlihat erosi tulang seperti lubang-lubang kecil (punch out) Bedah Ortopedi Dengan menemukan kristal urat dalam merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis: Riwayat inflamasi kasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas simptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin Hiperurikemia. Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian penulis didapatkan sebanyak 21 % artritis gout dengan asam urat notmal. Kelainan utama radiografi pada long standing gout adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

IPD jilid 1 Pemeriksaan penunjang : Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh kadar asam urat yang tinggi dalam darah (>6 mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%. pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik. Selain pemeriksaan tersebut, pemeriksaan cairan tofi juga penting untuk menegakkan diagnosis. Cairan tofi merupakan cairan yang berwarna putih seperti susu dan kental sekali. Diagnosis dapat dikatakan pasti apabila diperoleh gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik (Mansjoer, 2004). Mansjoer,A., dkk, 2004. Reumatologi. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi ketiga Jilid 1 Cetakan Keenam. Media Aesculapius Fakultas kedokteran UI, Jakarta. Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu : Terdapat kristal urat dalam cairan sendi / tofus dan atau Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini : 1. Inflamasi maksimum pada hari pertama 2. Serangan artritis akut >1 kali 3. artritis nonartikular 4. sendi yang terkena berwarna kemerahan 5. pembengkakan & sakit pada sendi metatarsofalangeal 6. serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral 7. serangan pada sendi tarsal unilateral 8. adanya tofi 9. hiperurisemia 10. pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris 11. pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi 12. kultur bakteri cairan sendi negatif (REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly, Jakarta 2007) h. Penatalaksanaan - Edukasi - Pengaturan diet - 0BAT2AN CARA KERJA - Istirahat sendi - Pengobatan medicasi - Menghilangkan rasa nyeri colchisin, OAINS, kortikosteroid. KAPAN DIBERIKAN ??? dapat diberikan secara oral atau parental. Indikasi pemberiannya adalah pada arthritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikuler).

 Pada stadium interkritik dan menahun tujuan pengobatan adalah menurunkan kadar asam urat sampai kadar normal guna mencegah kekambuhan Penurunan asam urat dilakukan dengan diet rendah purin dan pemakaian obat alopurinolbersama obat urikosurik yang lain IPD JILID II Penanggulangan Hiperurisemia Obat-obat penurun kadar asam urat terdiri dari dua jenis yaitu : urikosurik dan penghambat xanthin oksidase. Kelompok Urikosurik 1. Probenesid Obat ini menaikkan fungsi eliminasi asam urat oleh ginjal dengan cara berkompetitif inhibisi dengn reasorbsi urat oleh ginjal. Kurang lebih 10% efek samping berupa mual, muntah dan hanya 5% dengan reaksi hipersensitif. Penurunan asam urat yang mendadak oleh probenecid dapat mencetuskan serangan artritis gout akut. 2. Sulfinpirazon Obat ini selain sebagai urikosurik dapat juga mengurangi agregasi dan memperpanjang survival trombosit. Efek samping adalah mual, muntah danada laporan tentang timbulnya ulkus peptik. Kontra indikasi pemberian sulfinpirazon adalam sama dengan probenesid, yaitu : a. Pasien dengan produksi asam urat yang sangat berlebihan atau ekskresi dalam urin yang meninggi b. Adanya riwayat batu ginjal c. Dengan riwayat sensitif terhadap obat d. Pasien dengan seranganartritis gout akut 3. Bensbromaron Jenis obat inimerupakan kelompok urikosurik yang terbaru. Mempunyai masa kerja yangpanjang sehingga dapat diberikan satu kali sehari. Mekanisme menurunkan kadar asam urat ialah menghambat penyerapan kembali asm urat pada bagian proksimal tubuls renalis atau di loop of henle. 4. Azapropazon Selain mempunyai efek urikosurik juga mempunyai efekanti inflamasi. Oleh karena itu dapat dicoba pemakaiannya pada pasien artritis yang juga disertai hiperurisemia. Kelompok Xanthine Oxydase Inhibitor 1. Allopurinol Allopurinol berfungsi menurunkan produksi asam urat dan meningikan pembentukan xantin dan hipoxantin dengan cara menghambat pekerjaan enzim xantin oksidase. Indikasi pemberian allopurinol adalah : a. pada keadaan produksi berlebihan asam urat baik yang primer maupun yang sekunder

b. pda nefropati yang asli disebabkan oleh asam urat c. pada pasien batu urat Kontra indikasi pemberian allopurinol hanya pada pasien yang ternyata mempunyai riwayat hipersensitif. Beberapa instruksi yang perlu disampaikan pada pasien adalah : a. ada kemungkinan pemakaian seumur hidup b. bila berobat pada lain dokter sebaiknya disampaikan bahwa anda sedang mendapat pengobatan allopurinol c. lakukan pemeriksaan kadar asam urat secara periodik, karena dosis allopurinol tergantng pada kadar asam urat d. bila pada bulan pertama pengobatan terjadi penurnan kadar asam urat secara cepat, harus hati-hati akan terjadi serangan artritis gout akut : untk mencegah kemungkinan tersebut sebaiknya diberikan colchicine dengan dosis rendah. SUMBER : IPD jilid 1 DD : Sinovitis mikrokristalin yg dipicu oleh penimbunan Kristal CPPD (Calcium Pyrophosphatase Dehidrogenase Crystal), dan dihubungkan dengan klasifikasi hialin serta fibrokartilago.Ditandai dengan gambaran radiologis berupa klasifikasi rawan sendi dimana sendi lutut dan sendi-sendi besar lainya merupakan predileksi untuk terkena radang. (Sudoyo, A.W., et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV, FKUI, Jakarta) Penyebab Penyebab pseudogout tidak diketahui. Penyakit ini bisa terjadi pada orang yang memiliki penyakit lain, seperti: - tingginya kadar kalsium dalam darah karena tingginya kadar hormon paratiroid (hiperparatiroidisme) - tingginya kadar zat besi dalam jaringan (hemokromatosis) - rendahnya kadar magnesium dalam darah (hipomagnesemia). Gejala Gejalanya bervariasi. Beberapa penderita mengalami serangan artritis yang menimbulkan nyeri, biasanya di lutut, pergelangan tangan atau sendi-sendi lainnya yang relatif besar. Penderita lainnya mengalami nyeri menetap dan menahun, serta kekakuan pada sendi lengan dan tungkai, yang bisa dikelirukan sebagai artritis rematoid. Serangan akut biasanya tidak sehebat gout. Diantara serangan, beberapa penderita tidak merasakan nyeri, bahkan beberapa orang yang memiliki sejumlah besar endapan kristal tidak merasakan nyeri.

 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan cairan sendi, yang menunjukkan adanya kristal kalsium pirofosfat. Pada foto rontgen akan tampak endapan berwarna putih dari kristal kalsium pirofosfat. Manifestasi Klinis Mono Atau oligoartitis akut dengan serangan pseudogout Osteo-artritis tipe peculai Atropati pirofosfat Pseudo spondilitis ankilosing Atropati destruktif Bentuk tofaseous atau pseudotumoral Osteokromatois synovial Deposit pada mata Bursitis,tendimitis Carpal tunnel syndrome Cubital tunnel syndrome Ruptur tendon Nyeri punggung akut Stenosis spinal Mielopati servikal Pseudomeningitis (Sudoyo, A.W., et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV, FKUI, Jakarta)

Terdapat empat tahap dari perjalanan klinis penyakit GOUT : Hiperurisemia asimtomatik Tanda-tanda penyakit asam urat/gout pada stadium I atau permulaan biasanya ditandai dengan peningkatan kadar asam urat tetapi tidak dirasakan oleh penderita karena tidak merasakan sakit sama sekali dan tidak disertai gejala nyeri, arthritis, tofi/tofus maupun batu ginjal atau batu urat di saluran kemih. Arthritis gout akut Asam urat Stadium II biasanya terjadi serangan radang sendi disertai dengan rasa nyeri yang hebat, bengkak, merah dan terasa panas pada pangkal ibu jari kaki. Biasanya serangan muncul pada tengah malam dan menjelang pagi hari. Serangan seperti ini bisa hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari (10 hari) dan bila diberi obat akan sembuh dalam waktu kurang lebih 3 hari. Interval serangan yang cukup lama dan sendi masih dalam keadaan normal.

Tahap interkritis Asam urat Stadium III adalah tahap interval di antara dua serangan akut. Biasanya terjadi setelah satu sampai dua tahun kemudian. Interval serangannya bertambah pendek namun penderita masih bisa melakukan aktivitas normal tanpa ada rasa sakit sama sekali bila tidak sedang kambuh. Gout kronik Tahapan kronik ini ditandai dengan terbentuknya tofi dan deformasi atau perubahan bentuk pada sendi-sendi yang tidak dapat berubah ke bentuk seperti semula, ini disebut gejala irreversibel atau arthritis gout kronis. Pada kondisi ini frekwensi kambuh akan semakin sering dan disertai rasa sakit terus menerus yang lebih menyiksa dan suhu badan bisa tinggi. Bila demikian bisa menyebabkan penderita tidak bisa jalan atau lumpuh karena sendi menjadi kaku kaku tak bisa ditekuk. Patofisiologi Sylvia jil. II ed. IV EGC Berdasar pembentukan as.urat yg berlebihan : Gout primer metabolik, disebabkan sentesis langsung yg berlebih Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan as.urat berlebihan krn penyakit lain (leukemia, psoriasis, polisitemia vera, dll) Berdasar kurangnya pengeluaran as.urat melalui ginjal : Gout primer renal, tjd krn gang ekskresi as.urat di tubuli distal ginjal & penyebabnya tdk diketahui Gout sekunder renal, tjd krn kerusakan ginjal (glomerulonefritis kronik, gag; ginjal kronik) Arief Mansjoer, Aesculapius dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media