Trauma Vaskuler Extremitas Atas Sebuah Laporan Kasus

Patrianef, Dedy Pratama

Divisi Vaskuler dan Endovaskuler, Departemen lmu !edah "akultas Kedokteran #niversitas ndonesia$ %S &ipto 'an(unkusumo )akarta

Abstra*t !a*k(round Trauma at upper extremity sometimes accompanied with vascular trauma, we report one case patient with combined vascular and skeletal trauma of the upper extremity with ruptured of radial and ulnar artery and galleazy fracture of the right ante brachii +b,e*tive We follow and evaluate patient from the emergency unit to operating theatre, at the ward and at policlinic 'ethod We performed debridement and repair of the radial and ulnar artery at the emergency room. In follow up at the 2nd day , we found thrombus at both lumen of the artery, we decided to perform re debridement with repair of the radial artery with autolog saphenous vein graft. %esult atient has gone back home with good function of the hand . atient is still coming to policlinic to control. Key-ords !ascular in"ury , upper extremity, management.

Pendahuluan
Trauma men"adi masalah dibanyak tempat didunia. #an trauma vaskuler adalah bagian yang penting didalam masalah tersebut. Trauma vaskuler pada ekstremitas atas merupakan separuh dari keseluruhan trauma vaskuler di $merika serikat. %ebagian besar dari trauma ini diakibatkan oleh trauma ta"am , baik akibat pisau maupun oleh penyebab lainnya.dan trauma tumpul yang dapat diakibatkan oleh kecelakaan laulintas, ter"atuh maupun crush in"ury. Tu"uan dari penanganan trauma vaskuler sama seperti trauma lainnya yaitu live saving dan diikuti oleh limb salvage dan pemulihan fungsi. &embalinya fungsi "uga ditentukan oleh trauma penyerta lainnya seperti trauma pada saraf saraf perifer dan tulang serta "aringan lunak lainnya. ada kenyataannya kebanyakan trauma, "arang tunggal , biasanya trauma yang ter"adi kompleks'kombinasi dengan melibatkan beberapa organ dan sistem.

&ematian dan kesakitan pada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma vaskuler itu sendiri dan "uga bisa akibat trauma penyerta lainnya. ada trauma vaskuler keberhasilan (yang dihitung dengan penurunan angka kematian dan kesakitan) berhubungan erat dengan rentang waktu antara lamanya cedera berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan. ada trauma vaskuler permasalahan yang ter"adi adalah perdarahan dan iskemik, bisa "uga kedua hal ini berlangsung bersamaan. *ika timbul hipovolemia, maka kondisi ini harus segera dikoreksi dengan penggantian cairan yang cukup dan intervensi segera. *ika terlambat dilakukan intervensi bedah, waktu operasi yang lama, dan membutuhkan transfusi masive, dapat timbul koagulopathy sistemik dan kondisi kondisi yang berbahaya lainnya seperti hypothermia, hypoxemia, asidosis dan hyperkalemia. $tas dasar alasan ini maka mengetahui lokasi cedera, etiologi, perencanaan tindakan yang akan dilakukan dan mengetahui kemungkinan komplikasi pasca operasi serta penyebab kematian yang mungkin timbul adalah hal mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah. %eorang ahli bedah vaskuler harus mampu menangani repair dari arteri dan mencegah amputasi, yang pada akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian

.istory
ada masa lalu cedera pada pembuluh darah besar ditangani dengan melakukan ligasi pada pembuluh darah besar tersebut. Teknik teknik tertentu mulai dikembangkan pada abad ke +, dan abad ke 2-. #alam dokumentasi , .allowell/+0122 melakukan repair pembuluh darah, hal tersebut seperti yang dian"urkan oleh 3ambert tahun +04,. ada tahun +,+- lebih dari +-- kasus dilakukan lateral arterioraphy dan lebih dari 51 kasus dilakukan anastomosis end to end.+ erkembangan penanganan trauma vaskuler berlangsung cepat berdasarkan pengalaman yang diperoleh oleh dokter bedah selama erang &orea pada tahun +,4- an. ada masa ini ter"adi perobahan besar pada penatalaksanaan trauma vaskuler sehingga angka amputasi dapat ditekan sampai +67 dibandingkan dengan 5,7 pada masa perang dunia kedua. ada masa erang !ietnam angka ini masih dikisaran +67. ada perang vietnam amputasi yang diakibatkan cedera arteri brachialis sekitar 47. .anya 27 dari cedera arteri brachialis yang diligasi, tetapi hampir 1-7 cedera arteri radialis dan 047 arteri ulnaris diligasi, karena sedikit kemungkinan menimbulkan iskemia.+ $khir akhir ini ke"adian trauma vaskuler meningkat, hal ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas, kekerasan dan penggunaan kateterisasi intra vaskuler. erkembangan yang pesat dari sektor transportasi saat ini memberikan kontribusi yang sangat besar untuk timbulnya trauma vaskuler. #i 8ropa dan diberbagai tempat lain , penyebab terbanyak dari cedera vaskuler adalah akibat sen"ata api,+.2

"rekuensi
9edera vaskuler pada ekstremitas atas merupakan sekitar 6-:4-7 dari keseluruhan trauma vaskuler. 3ebih dari ;-7 disebabkan oleh trauma tembus. <ang paling sering

dilaporkan adalah cedera pada arteri brachialis. 9edera ini sa"a memberikan kontribusi sekitar +4:6-7 dari semua cedera vaskuler, trauma pada arteri axilaris memberikan kontribusi sekitar 4:+-7 dan arteri radialis serta ulnaris menyumbang sekitar 4 = 6- 7. ada masa perang modern insiden cedera vaskuler lebih kurang 6-7. + 8rkan Idris dkk dari Turki /2--52 melaporkan selama tahun +,0, = 2--2 mereka menangani 5+- kasus, sebagian besar laki laki/06,472, sebagian besar diakibatkan sen"ata api/6,,;72 dan yang paling sering terkena adalah arteri >rachialis /22,472.2

Etiolo(i
Trauma tembus dapat diakibatkan oleh trauma ta"am,sen"ata api kecepatan rendah, sen"ata api kecepatan tinggi. ?ekanisme trauma penting diketahui untuk memperkirakan resiko cedera pembuluh darah. ada masa peperangan trauma tembus merupakan penyebab dari ,-: ,47 cedera pada pembuluh darah, kebanyakan akibat bom atau serpihan pecahan peluru berkecepatan tinggi. ada saat non perang ;4 7 cedera pembuluh darah perifer diakibatkan oleh trauma tusuk, walaupun hanya 17 dari seluruh trauma tusuk menyebabkan cedera pada pembuluh darah. %ecara keseluruhan luka tembak merupakan penyebab terbanyak cedera pembuluh darah perifer, sedangkan luka tusuk maupun laserasi merupakan 647 dari penyebab.+,6 Trauma tumpul merupakan penyebab +- = +47 cedera pembuluh darah pada masa tidak perang, tetapi kerusakan yang diakibatkannya bisa lebih luas dan lebih dalam. %ering timbul keterlambatan dalam diagnosa dan penanganannya, yang berakibat tingginya angka amputasi. Trauma tumpul biasanya bersamaan denga trauma orthopedi.+,6

Klinis
9edera pada ekstremitas atas bisa diakibatkan oleh berbagai macam mekanisme, yang tersering adalah trauma ta"am. %e"umlah besar diakibatkan oleh pecahan kaca, dan "uga ada yang diakibatkan oleh luka tembak. #engan meningkatnya transportasi dan pergerakan manusia, mengakibatkan tingginya angka kecelakaan yang disebabkan kecelakaan lalulintas. %elain itu peningkatan tindakan kateterisasi pembuluh darah "uga menyebabkan peningkatan ke"adian cedera pada pembuluh darah . #i 8ropa dan dibeberapa tempat lain didunia, penyebab tersering dari trauma vaskuler adalah akibat sen"ata api.+,6 Trauma tumpul "uga tidak sedikit menyebabkan trauma, terutama "ika diikuti oleh patah tulang dan dislokasi. &ita harus berhati hati "ika terdapat patah atau dislokasi pada suprakondiler humerus. 9edera yang tak "elas pada tangan dapat menyebabkan ter"adinya volkmanns ischemia kontraktur.+,6 asien biasanya datang dengan trauma penyerta lainnya. *ika pada pasien timbul gangguan vaskuler maka gambaran klinik yang muncul adalah gambaran perdarahan, atau iskhemik atau gambaran keduanya seperti perdarahan pada lokasi trauma dan iskhemik pada bagian distalnya. %ering pada pasien dengan trauma penyerta yang berat lainnya maka gambaran kliniknya sudah bercampur. &ematian dan kesakitan pada pasien biasanya disebabkan oleh trauma penyerta lainnya. enyebab terbanyak dari kesakitan adalah cedera saraf bersamaan demikian "uga

cedera pada tulang dan vena. 9edera pada saraf adalah penyebab terbanyak dari gangguan fungsi ekstremitas atas /647 : 5472.+ Trauma kompleks yang melibatkan arteri dan tulang akan meningkatkan resiko amputasi. #ebakey dan %imeone dalam penelitian yang dilakukan sebelum perang dunia kedua, dimana belum dikenal repair arteri dan semua cedera pembuluh darah diligasi, ditemukan angka amputasi 1-7 pada cedera kombinasi dan 5-7 pada cedera isolated. ?c @amara dkk menemukan bahwa selama perang vietnam angka amputasi pada cedera kombinasi sekitar +- kali lipat dibandingkan cedera pembuluh darah sa"a / 267 vs 2.472. eneliti yang sama "uga menemukan kegagalan anastomosis lebih tinggi pada cedera kombinasi /6672 dibandingkan dengan cedera pembuluh darah sa"a/472. ada pusat pusat penanganan trauma diberbagai tempat di dunia saat ini melaporkan angka amputasi pada cedera kombinasi mencapai 0-7 dibandingkan 47 pada cedera isolated.2 .

Dia(nostik
#alam penanganan cedera vaskuler masih terdapat perbedaan pendapat diantara para ahli yang menangani pasien dengan trauma, seperti ahli vaskuler, orthopedi, dokter emergensi. Tetapi satu hal yang disepakati bersama adalah bahwa setiap penderita dengan hard signs akibat cedera vaskuler harus segera dilakukan eksplorasi bedah. Hard signs terdiri atas hilangnya pulsasi dibagian distal, perdarahan aktif, hematom yang meluas atau pulsatil, bruit atau thrill atau iskemia pada bagian distal /tabel +2. Tanda tanda dari distal iskemia "uga bisa timbul akibat sindroma kompartemen, sehingga diperlukan evaluasi lebih lan"ut "ika tanda tanda ini muncul. %ensitivitas hard signs pada trauma tusuk ekstremitas atas sekitar ,2:,47, sedangkan spesifisitasnya sekitar ,47. #ari berbagai kepustakaan didapatkan bahwa hard signs dapat memprediksi cedera vaskuler pada hampir +--7 kasus. ada keadaan keadaan tertentu seperti dera"at atau lokasi cedera tidak "elas dapat dilakukan pemeriksaan arteriografi dikamar operasi. ertimbangan untuk melakukan arteriografi intra operatif adalah untuk menghemat waktu. >eberapa literatur "uga mengan"urkan dilakukan pemeriksaan arteriografi intra operatif "ika ditemukan fraktur multipel, atau cedera di proksimal.+,2,6,5,4 endapat yang sedikit berbeda dian"urkan oleh $merican 9ollege of %urgeon, yang menyatakan bahwa pemeriksaan imaging tetap mesti dipertimbangkan "ika terdapat hardsign. .al ini disebabkan sebagian besar hardsign disebabkan oleh cedera non vaskuler. Tetapi "ika pemeriksaan imaging tidak tersedia, harus segera dilakukan eksplorasi luka.1 enatalaksanaan pasien dengan cedera vaskuler mengalami perobahan besar semen"ak perang korea. ada masa itu setiap pasien dengan trauma pada ekstremitas dilakukan eksplorasi untuk menilai cedera vaskulernya, sehingga angka false negatif sangat tinggi, sehingga akhirnya pasien dengan tanda tanda soft signs dian"urkan disaring dengan pemeriksaan arteriografi lebih dahulu.+ >eberapa ahli menyarankan pasien dengan soft signs tidak memerlukan pemeriksaan arteriografi, cukup hanya dengan melakukan pemeriksaan fisik serial, dan ternyata cedera pembuluh darah dengan soft signs tidak pernah menyebabkan penderita kehilangan tungkai. Tanda tanda soft signs yaitu hematom yang stabil, cedera saraf dekat pembuluh darah, hipotensi yang tak "elas sebabnya, dan riwayat perdarahan ditempat

ke"adian. asien dengan soft sign memerlukan pemeriksaan lebih lan"ut untuk memastikan cedera vaskulernya.+,2,6,5,4 Terdapat perbedaan pendapat didalam menangani kasus trauma tusuk dengan lokasi luka tusuk pada daerah berdekatan dengan struktur pembuluh darah besar, dan kondisi dimana pulsasi di distal melemah. ada kondisi ini belum ada konsensus, data yang tersedia masih belum banyak, tidak ada rekomendasi berdasarkan evidence base dan penatalaksanaan tergantung kepada masing masing institusi. Arykber 8B dkk/+,,+2 menemukan bahwa penderita dengan luka dekat kepembuluh darah besar, dengan pemeriksaan fisik normal, tanpa tanda tanda hard signs, ternyata angka negartive predictive value ,,,67.+,4 ulsasi distal yang menurun dalam berbagai kepustakaan ditempatkan pada tempat yang berbeda beda, tergantung kepada referensi yang dipakai. Ini adalah keadaan yang abu abu. >eberapa kepustakaan menyarankan agar dilakukan modalitas pemeriksaan yang diperlukan.+

'odalitas Pemeriksaan

ndeks Arterial Pressure emeriksaan indeks arterial pressure dinyatakan abnormal "ika kecil dari -,,. Ini diukur dengan membandingkan tekanan sistolik ditempat yang cedera dibandingkan dengan tempat yang normal dengan menggunakan #oppler, keakuratannya mencapai ,47. #ata terakhir menun"ukkan bahwa sensitifitas 02.47, spesifisitas +--7, positive predictive value +--7, negative predictive value ,17. &eterbatasan pemeriksaan ini "ika terdapat cedera di proksimal tempat pemeriksaan, pasien shock atau terdapat luka multipel. >eberapa pusat pelayanan trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera vaskuler pada penderita dengan pemeriksaan fisik normal, normal indeks arterial pressure dan tanpa trauma diproksimalnya dan tanpa luka multipel.+,6,4 Pemeriksaa ma(in( asien pasien dengan soft signs memerlukan pemeriksaan lan"utan #ltrasono(rafi Duplex ada beberapa penelitian ternyata duplex ultrasonografi memiliki angka sensitifitas +--7 dan spesifisitas ,0.67. &emungkinan negatif palsu mungkin ter"adi pada penderita luka tembak, trauma didaerah poplitea, atau didaerah subklavikula, atau pada penderita dengan terpasang splint atau dressing.4 $lat ini sangat bermanfaat ditangan ahli karena sangat akurat dan tepat karena angka sensitifitas dan spesifisitasnya mendekati +--7. &eterbatasan alat ini karena sangat tergantung kepada keahlian operator.+ >eberapa pusat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera pembuluh darah "ika, pemeriksaan fisik normal dan duplex ultrasonografi normal. Arterio(rafi ?asih merupakan pemeriksaan baku emas dengan sensitifitas ,,7 dan spesifisitas ,07, biasanya tidak dibutuhkan pada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar pasien mengalami cedera terbuka. &adang kadang dibutuhkan pemeriksaan arteriografi intra operative untuk menentukan lokasi cedera arteri.+,2,6,4 .ampir semua pasien dengan hardsign tidak memerlukan pemeriksaan arteriografi.4 &T An(io(rafi ?emberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan dapat memberikan gambaran detil kerusakan tulang dan "aringan lunak. #ari beberapa penelitian ternyata angka sensitivitas dan spesifisitasnya sekitar ,,7 dan ;07. >eberapa pusat trauma menyarankan penggunaan modalitas ini untuk menggantikan pemeriksaan angiografi. &eakuratan sangat tinggi

Penatalaksanaan
engobatan secara umum sama seperti pengobatan trauma lainnya. #engan fokus utama yaitu live saving baru diikuti dengan limb salvage.

Terapi !edah Vaskuler

Terapi inisial/ 8valuasi dan terapi awal mengikuti guidelines $T3% yang telah ditetapkan oleh $merican 9ollege of %urgeons. ?ana"emen untuk cedera yang mengancam nyawa lebih prioritas dibandingkan dengan cedera yang mengancam tungkai. +,2,6,5,4,1 &ecuali dalam keadaan cedera pembuluh darah besar diaorta, dianut prinsip scoop and run. %epair Arteri Bepair arteri, mengikuti urutan akses, eksposure,kontrol dan repair. &ontrol perdarahan sementara dapat dilakukan dengan menggunakan penekanan dengan "ari "ari atau balut tekan. Tidak dian"urkan melakukan klem pada arteri secara blind karena bisa mencederai organ disekitarnya seperti saraf. asien posisi supine dengan lengan pada posisi ekstensi dan abduksi ,- der"at. 0 Insisi pada tempat yang terkena didisain meman"ang sepan"ang pembuluh darah yang terkena dan dapat diperpan"ang "ika dibutuhkan. *ika cedera saraf dan tendon tidak memungkinkan untuk dilakukan repair, dapat dilakukan belakangan.0 .al yang terpenting adalah memperoleh akses dan eksposure tanpa menyebabkan cedera pada bagian lainnya. *ika dibutuhkan dapat dilakukan proksimal kontrol melalui insisi infraclavikular yang bisa diteruskan sampai kecelah deltopektoral. &ontrol yang lebih proksimal dapat dilakukan , bahkan "ika dibutuhkan dapat dilakukan reseksi klavikula sepertiga tengah. #apat "uga dilakukan kontrol endovaskuler "ika ditemukan perdarahan aktif saat dilakukan arteriografi intra operative. $kses ke arteri brachialis dapat dicapai melalui insisi pada celah medial diantara otot bisep dan trisep. #istal artery brachialis dicapai pada fossa kubiti dibawah tendon biseps melalui insisi s lazy. #istal pada lengan bawah dapat dicapai melalui insisi meman"ang diatas per"alanan arteri. Bepair wa"ib dilakukan "ika arkus palmaris tidak bagus atau "ika sebelumnya arteri ulnaris atau radialis sudah pernah cedera. *ika kedua arteri terputus amaka arteri ulnaris lebih diprioritaskan karena suplainya lebih dominan. roksimal dan distal kontrol harus dilakukan sebelum dilakukan ekspose arteri. &ateter fogarti sangat berguna, terutama pada cedera arteri aksilaris bagian proksimal. %esudah dilakukan kontrol area yang mengalami kontusio, dilakukan debridement dan semua "aringan yang non vital dibuang. #ilakukan thrombektomi pada segmen proksimal dan distal serta dilakukan flushing dengan cairan salin yang sudah diberikan larutan heparin, *ika tersedia intraluminar shunting, pada kasus kasus fraktur yang tak stabil dapat dilakukan pemasangan shunting untuk memperbaiki perfusi pada bagian distal sementara dilakukan fiksasi pada tulangnya, tetapi pada cedera vaskuler di ekstremitas atas "arang dilakukan temporary shunting sebab ada kesululitan teknik, karena ukuran pembuluh darahnya yang kecil. Bevaskularisasi yang dilakukan pada pasien tergantung traumanya. *ika celah yang timbul kecil dapat dilakukan repair primer. *ika celah cukup besar dapat dipakai graft dari vena sefalika atau dari vena safena. .indari penggunaan graft sintetik karena resiko infeksi dan kegagalan yang tinggi.

%emua graft harus ditutup dengan "aringan viabel. Bepair vena "arang dilakukan karena "aringannya kolateralnya yang cukup banyak. &ritikal iskemia time untuk arteri brachialis adalah sekitar 5 "am. Walaupun terdapat kolateral yang memberikan makan kedistalnya, pembuluh darah ini tetap harus direpair dalam +2 "am. %ekitar 247 yang dilakukan repair sesudah +2 "am, hanya 247 yang fungsinya pulih lagi.+ *ika terdapat cedera komplek, maka cedera pembuluh darah harus diperbaiki lebih dahulu dan diperiksa lagi sesudah repair ortopedi. %emua saraf dan tendon yang ditemukan selama eksplorasi harus ditandai untuk perbaikan berikutnya. ada saat eksplorasi vaskuler , pembuluh darah yang kontusio,hematom subintimal, dan fraktur intima harus didebridement. ada masa lalu ada ketentuan bahwa dalam cedera kompleks , fiksasi tulang dilakukan lebih dahulu, diikuti dengan "aringan lunak lainnya, dan terakhir baru revaskularisasi. .al ini dilakukan dengan alasan perbaikan arteri yang dilakukan lebih dahulu akan rusak kembali saat dilakukan fiksasi tulang dan perbaikan "aringan lunak lainnya. ada masa sekarang hampir semua konsensus menyatakan bahwa perbaikan pembuluh darah dilakukan lebih dahulu, baru diikuti dengan perbaikan lainnya. Bevaskularisasi yang dilakukan tersebut bisa dengan memakai shunt sementara , kemudian dilakukan fiksasi tulang dan "aringan lunak baru diikuti dengan repair pembuluh darahnya. ada ekstremitas atas tindakan pemasangan shunt tidak dian"urkan sebab ukuran pembuluh darahnya terlampau kecil untuk dilewati shunt.+ Trauma.org menyatakan bahwa dalam setiap trauma kompleks prioritas pertama adalah melakukan revaskularisasi, tentang bagaiman revaskularisasi yang akan dilakukan, apakah shunt sementara atau definitif, tergantung kepada kondisi tulang, "aringan lunak dan kondisi dari pasien. #efinitif revaskularisasi dilakukan pada kondisi kondisi asien stabil baik fisiologis maupun hemodinamik Tulang stabil 3uka bersih dengan "aringan lunak yang hidup mencukupi 9ukup waktu Tidak ada cedera lain yang lebih membutuhkan penanganan. #efinitif revaskularisasi harus dihindari pada keadaan berikut .emodinamik tidak stabil, koagulopathi, asidosis, hipotermia. Tulang tidak stabil &ontaminasi berat atau tidak cukup kulit penutup ?embutuhkan tindakan definitif yang rumit Tidak tersedia tenaga ahli yang mampu melakukan tindakan tersebut. Terdapat cedera lain yang lebih urgen. ada kondisi tersebut diatas sebaiknya dilakukan pemasangan shunting temporer. %tabilisasi tulang yang dilakukan adalah splint atau eksternal fiksasi. Terapi definitif ditunda sampai kondisinya membaik dan setelah dilakukan revaskularisasi definitif.+ %ama seperti pada trauma vaskuler ditungkai bawah, pada setiap tindakan repair pembuluh darah harus dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi, walaupun insiden kompartemen sindrome rendah. Endovaskuler.

Tindakan ini mulai dilakukan se"ak tahun +,,+.?erupakan tindakan alternatif untuk tindakan pembedahan . Cntuk ekstremitas atas "ika ditemukan thrombus dapat dilakukan thrombectomy dengan kateter atau dengan kateter directed lytic therapy, sesudah thrombus keluar dilakukan angioplasty untuk aposisi intimal flap ke dinding pembuluh darah. 9overed stent dapat dilakukan "ika terdapat transeksi partial, tetapi pemakaiannya sebaiknya hanya pada kasus yang mengancam "iwa sehingga tidak bisa dilakukan operasi repair yang membutuhkan waktu lama.; enggunaan endovaskuler untuk cedera pada ekstremitas atas masih terbatas. 3onn dkk menangani 2 kasus dengan cedera pada arteri brachialis, pada kedua pasien ditemukan cedera pada intima dengan thrombosis. ada kedua pasien dilakukan repair angioplasti tanpa stent. engalaman pada arteri radialis dan ulnaris lebih "arang lagi , terbatas hanya pada penggunaan endovaskuler untuk embolisasi, pseudo aneurisma dan $! fistula. %aat ini penggunaan endovaskuler untuk trauma masih belum populer.;

Amputasi
%alah satu pertimbangan yang sulit dalam penanganan trauma vaskuler adalah kapan dan dimana dilakukan amputasi. Csaha usaha agresif untuk melakukan revaskularisasi tidak selalu dibenarkan, diperlukan pertimbangan pertimbangan tertentu sehingga pasien tercegah dari waktu perawatan yang lama, kehilangan "am ker"a yang lama, meningkatnya ke"adian sepsis, bahkan kematian.2 Tidak ada batasan yang tegas dalam melakukan amputasi. Trauma Drg menyatakan bahwa beberapa hal berikut dapat di"adikan pertimbangan dalam melakukan amputasi.2 9edera tulang, Eustilo III 9 Transeksi tibia atau nervus iskiadikus Transeksi 2 dari 6 nervus pada ekstremitas atas Iskemia lama /F 1:+2 "am2 %hock atau ada trauma lain yang mengancam "iwa 9edera arteri dibawah lutut &ehilangan "aringan lunak luas 9rush In"ury ?ultiple fracture Tua dengan komorbiditas lain &ontaminasi berat asien menginginkan ertimbangan lain diperlukan untuk cedera pada ekstremitas atas, dimana pertimbangan amputasinya harus dikurangi. &ita harus lebih toleran menerima kondisi fungsi dan sensasi yang menurun, diskrepansi pada lengan atas, hal ini karena protese pada ekstremitas atas kurang memuaskan. Tu"uan utama dari pengobatan adalah pasien kembali nyaman dengan kondisinya dan beker"a kembali seperti sediakala, sehingga salah satu pertimbangan untuk dilakukan amputasi adalah dengan tu"uan waktu perawatan yang pendek, biaya sedikit, cepat kembali beker"a dan sedikit morbiditi akibat immobilisasi lama .

$lgorithme enatalaksanaan &ompleks 8kstremity Trauma

Dikutip dari Trauma +(

Evaluasi Pas*a +perasi Sindroma Kompartemen 9edera vaskuler baik pada arteri maupun vena dapat menyebabkan kompartemen sindrome. #emikian "uga setiap prosedur yang dilakukan seperti embolektomi, thrombektomi, maupun operasi bypass dapat menyebabkan kompatemen sindrome, hal ini dikenal sebagai post iskemik kompartemen sindrome yang disebabkan pembengkakan "aringan setelah timbul reperfusion in"uri. Insiden kompartemen syndrome ini berkisar antara - = 2+7. eninggian tekanan intra kompartemen yang ter"adi setelah reperfusi biasanya mulai terlihat pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 4 = 0. 4 Walaupun insiden kompartemen pada ekstremitas atas rendah dibandingkan dengan ekstremitas bawah, namun tindakan fasiotomi tetap harus dipertimbangkan pada setiap repair artery. Tanda tanda klinik reperfusion in"ury harus ditangani sesegera mungkin dan aggresive demikian "uga tanda tanda peningkatan tekanan intra kompartemen. &ompartemen sindrome diakibatkan peningkatan tekanan intra kompartemen yang timbul akibat iskemia pada otot dan saraf. Tanda tanda awal adalah nyeri yang berlebihan yang tidak sebanding dengan cedera yang ter"adi., dan peningkatan nyeri pada pergerakan pasiv dan palpasi kompartemen. Tanda tanda lain adalah paralysis, paresthesia, pallor, embengkakan pada kompartemen dan penurunan sensasi. >iasanya pulsasi masih tetap teraba, karena tekanan sistolik lebih dari 6- mm .g. ada ekstremitas atas. ada lengan atas terdapat dua kompartemen anterior dan posterior, pada lengan bawah terdapat tiga kompartemen. ada tangan terdapat empat kompartemen. ada lengan atas dapat dilakukan dekompressi dengan melakukan dua insisi yaitu insisi lateral dan insisi medial. ada lengan bawah dilakukan dua buah insisi yaitu sisi anterior dan sisi posterior. Insisi pada sisi volar harus beberbentuk huruf % untuk mencegah kontraktur dan dapat diteruskan kedistal untuk dekompressi carpal tunnel. 3ima insisi digunakan untuk melakukan dekompressi pada tangan yaitu dua pada dorsum, satu diatas carpal tunnel dan dua pada thenar dan hipothenar. Komplikasi Dklusi dan perdarahan adalah dua komplikasi yang sering ter"adi dan memerlukan operasi segera *ika timbul edema yang ditandai dengan nyeri segera lakukan dekompressi. &ematian otot dan saraf timbul akibat vaskular compromise yang lama. #ilakukan nekrotomi dan "ika luas dapat dilakukan amputasi &omplikasi yang lain yaitu infeksi yang membutuhkan debridement dan pemberian antibiotika. &omplikasi lan"ut yaitu fistula arteriovenosa dan aneurisma palsu. &omplikasi ini diatasi dengan operasi.

Pasien
%eorang pasien laki laki umur 20 tahun dikirim oleh Bs #ewi %ri &arawang pada tanggal +4 Dktober 2--, "am +4.5, dengan diagnosa ost Dp debridement ai 9rush In"ury $ntebrachii dextra, diru"uk atas permintaan pasien. #ari anamnesa diketahui pasien berobat ke B% tersebut setelah 62 "am kecelakaan , akibat ba"u pasien ter"epit mesin press, sehingga tangan pasien ikut tertarik kedalam mesin press. #i B% setempat kemudian dilakukan debridement, diin"eksi $T%, dipasang bidai dan pasien diru"uk ke B% 9ipto ?angunkusumo. #ari primary survey semuanya dalam kondisi baik #ari sekondary survey, ditemukan luka pada ekstremitas atas kiri berbentiuk melengkung, menyayat mulai dari proksimal antebrachii sampai kesisi lateral dan sisi medial dari luka pada distal antebracii, pulsasi arteri radialis dan ulnaris bagian distal negatif. #ari bagian orthopedi ditemukan fraktur galleazi sinistra terbuka grade III9. ada pasien dilakukan operasi. #urante operasi ditemukan trauma tumpul pada kedua arteri ulnaris dan arteri radialis, pada kedua arteri ditemukan trombosis pada level fraktur sepan"ang + cc, diputuskan melakukan reseksi arteri radialis dan arteri ulnaris sepan"ang + cm , dilakukan trombektomi keproksimal dan kedistal, spooling dengan larutan heparin dan dipasang shunting temporer pada kedua arteri. Dperasi dilan"utkan oleh orthopedi dengan pemasangan intra medullary wire. %esudah selesai operasi oleh orthopedi dilan"utkan dengan anastomosis primer pada kedua arteri, dan kemudian dilan"utkan dengan pemasangan back slab. %esudah operasi diperiksa pulsasi pada arteri radialis, pulsasi bagus dan diperiksa pulse oksimetri hasilnya +--7. . asien dberikan obat sebagai berikutG +. .eparin bolus 4---IC dan dilan"utkan bolus sebanyak 2-.---IC'25 "am 2. 9eftazidim 2 H + gram 6. Trental 1-- mg'25 "am 5. ?ethyl prednisolon 6 H +24 mg Tan((al 01 +ktober 2334 #ari pemeriksaan ditemukan pulsasi pada kedua arteri di distal antebrachii tidak teraba. #ari pemeriksaan pulse oksimetri ditemukan yang terbaik hasilnya adalh ;57. #ari laboratorium $ TT 0 H kontrol .asil pemeriksaan arteriografi ditemukan cut:off pada arteri radialis dan ulnaris sepertiga proksimal , arteri inter ossea baik. Tidak ditemukan kontras mengisi arkus palmaris dan arteri digitalis. ada pasien diputuskan untuk dilakukan debridement dan eksplorasi di kamar operasi Tan((al 05 +ktober 2334 #ari eksplorasi ditemukan trombus memenuhi kedua arteri, diputuskan dilakukan trombektomi dan dalakukan reseksi pada arteri radialis adan anastomosis dengan menggunakan bypass graft yang diambil dari vena savena magna. %elesai operasi diperiksa pulsasi bagian distal I dan pulse oksimetri +--7. #ilakukan repair muscle belly yang terfputus.

Therapi +. .eparin bolus 4---IC dan dilan"utkan bolus sebanyak 2-.---IC'25 "am 2. 9eftazidim 2 H + gram 6. Trental 1-- mg'25 "am 5. ?ethyl prednisolon 6 H +24 mg Tan((al 607 +ktober 2334

*ari "ari tangan hangat, pulsasi arteri radialis I @ dan pulseoksimetri kedistal yang terbaik hasilnya +--7. Therapi dilan"utkan. Tan((al 604 +ktober

%ebagian besar kulit mulai mengalami nekrosis Therapi tetap dilan"utkan Tan((al 628 +ktober 2334

#ilakukan debridement pada "aringan yang non viabel, luka dibiarkan terbuka Tan((al 64 9ovember 2334

#ilakukan debridement ulang dan dilakukan penanaman %T%E pada luka granulasi. Tan((al 607 9ovember 2334

asien dipulangkan dengan kondisi take graft ,47, !iabilitas "ari baik, sebagian besar otot otot thenar dan hipothenar mengalami atrofi, fleksi digiti I! tak bisa dilakukan. Tan((al 628 9ovember 2334

asien kontrol kepoliklinik, fungsi "ari tangan masih status Juo

Diskusi
Telah dilaporkan satu kasus trauma tumpul pada antebrachii sinistra dengan akibat trombosis pada kedua arteri pada daerah fraktur. ada pasien ini tindakan operasi yang dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang tertera didalam guideline, karena terdapat hard sign, pada pasien segera dilakukan eksplorasi tanpa perlu pemeriksaan imaging. ada pasien ini dilakukan pemasangan shunting temporer pada kedua arteri dan divisi ortopedi melakukan operasi fiksasi tulang dan dilan"utkan dengan operasi definitif anastomosis pada kedua arteri. %esuai dengan standar yang diberlakukan oleh trauma.org bahwa "ika ditemukan trauma kombinasi maka yang dilakukan adalah tindakan revaskularisasi lebih dahulu, baik yang bersifat temporer maupun yang bersifat

permanen. *ika ditemukan kondisi kondisi tertentu dimana segmen tulang yang fraktur tidak stabil, maka dian"urkan untuk dilakukan revaskularisasi dengan shunting temporer. endapat ini oleh sebagian ahli dibantah kartena dari beberapa penelitian ternyata bahwa tindakan fiksasi yang dilakukan sesudah revaskularisasi ternyata tidak merusak anastomosis yang dibuat, hal ini disebabkan dokter yang melakukan tindakan fiksasi tulang akan lebih berhati hati. %ehingga sebagian ahli tetap beranggapan bahwa anastomosis primer tetap harus dilakukan lebih dahulu. $merican 9ollege of %urgeon tetap menganut revaskularisasi lebih dahulu dengan beberapa keadaan tertentu dapat dilakukan revaskularisasi dengan shunting temporer lebih dahulu. Terdapat beberapa persyaratan yang harus dipenuhi oleh shunting, dimana lapisan dalam shunting dilapisi dengan anti koagulansia, sehingga dapat mencegah pembentukan trombus, walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa "ika tidak ada shunting yang memenuhi syarat, maka penggunaan selang infus dapat digunakan sementara, tetapi sebagian ahli berpendapat bahwa pemakaian selang infus atupun selang naso gastric tube "ustru dapat memicu pembentukan trombus. emakaian shunting temporer dalam guideline dinyatakan tidak ada tempatnya "ika trauma ter"adi ditangan, hal ini disebabkan diameter pembuluh darah diekstremitas atas tidak cukup besar untuk dipasang shunting temporer, sehingga untuk tangan yang terbaik adalah langsung dilakukan anastomosis primer.+ emilihan arteri mana yang lebih prioritas untuk dilakukan anastomosis adalah arteri ulnaris, sebab arteri tersebut dominan mendarahi antebrachii sampai ke manus, walaupun ukuran diameternya lebih kecil. %ehingga pada pasien ini sebaiknya dilakukan anastomosis pada arteri ulnaris dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi karena diameternya yang lebih kecil. *ika satu arteri yang terkena maka arteri tersebut dapat diligasi dengan syarat arkus palmarisnya baik dan utuh serta tidak riwayat trauma sebelumnya.+ ada kasus ini maka tindakan shunting temporer dengan menggunakan selang intravenous tidak pada tempatnya, sebab harusnya langsung dilakukan anastomosis primer, pemakaian selang I! "ustru memacu timbulnya trombosis pada bagian proksimal dan distal, sebab alirannya akan mengalami perobahan diameter yang cukup besar, karena dinding selang yang cukuop besar, ditambah dengan tak adanya lapisan pelindung anti koagulansia dibagian dalamnya. ada kasus ini tindakan yang dilakukan "ustru mungkin memperburuk kondisi pasien. Tindakan arteriografi yang dilakukan pada hari kedua tidak ada tertera didalam protokol. ada keadaan emergensi sebetulnya ada tempat untuk dilakukan arteriografi intra operatif. emberian heparinisasi yang dilakukan sudah sesuai dengan protokol yang dipakai , dimana pemberian heparin dengan dosis therapi diberikan kombinasi dengan warfarin dan dilan"utkan dengan warfarin sa"a "ika I@B sudah mencapai 2. &egagalan anastomosis yang dilakukan pada kasus emergensi bisa disebabkan oleh beberapa hal, selain hal teknis yang disebutkan diatas tadi, bisa "uga disebabkan oleh kerusakan pada arteri yang mungkin sa"a lebih pan"ang, hal ini disebabkan oleh trauma tumpul pada pasien ini. ada trauma tumpul, biasanya batas antara pembuluh darah yang sehat dan tidak sehat biasanya tidak "elas, lain halnya dengan trauma ta"am. %ehingga keyakinan bahwa cedera arteri hanya pada tempat fraktur sebetulnya harus kita hindari

"ika kita memperhatikan mekanisme traumanya akibat trauma tumpul, dalam hal ini ter"epi dan terpotong mesin press dan pemotong.

Kesimpulan
&asus trauma vaskuler pada ekstremitas atas adalah kasus trauma yang sebetulnya cukup sering ter"adi baik akibat trauma tumpul maupun trauma ta"am. enanganan kasus ini harus lebih hati hati, karena biasanya "arang yang hanya melibatkan satu sistem. >iasanya cedera yang ter"adi kombinasi dari beberapa sistem, baik sitem vaskularisasi, sistem muskuloskletal maupun sistem persyarafan. enanganan trauma di ekstremitas atas tetap menganut kaidah yang berlaku pada $T3%, dimana survei primer dilakukan lebih dahulu baru diikuti dengan survei sekunder. .al ini sesuai dengan aturan live saving diikuti dengan limb salvage. ada pasien ini ouput yang dihasilkan tidak sebaik yang diharapkan karena iskemik time yang ter"adi cukup lama yaitu 62 "am sebelum masuk rumah sakit ditambah dengan prosedur orthopedi yang dilakukan terlebih dahulu dan ditambah dengan pemakaian shunting yang tidak dian"urkan untuk digunakan pada ekstremitas atas, dan "uga shunting yang digunakan tidak sesuai dengan standar. &etidak tahuan dari dokter bedah yang meru"uk, sehingga pasien diru"uk atas permintaan sendiri "uga memperburuk output. ada setiap trauma dituntut kehati hatian yang tinggi dari seorang dokter bedah, sehingga tidak ada trauma vaskuler yang terluput, apalagi pada pasien ini sudah "elas hard sign, dimana pulasai perifernya sudah tidak ada.

Daftar Pustaka +. Aields 9 8, 3atifi BI, Ivatury B BG >rachial and Aorearm vessel In"uriesG !ascular Trauma 9omplex and 9hallenging In"uries, art II.%urg 9lin of @orth $m ;2G+-4 = ++5,2--2. 2. Arykberg 8BG 9ombined vascular and skeletal traumaG !ascular Trauma G Trauma DrgG2--4G diakses dari httpG''www.trauma.org'archive'vascular'vascskeletal.html. 6. 3evy B?, $larcon B., Arykberg 8BG eripheral !ascular In"uries G Trauma manual, The Trauma and $cute 9are %urgery,6 rd 8dition. 3ippincott William K Wilkins 2--;. 5. #ueck $#, &ucey #%G The ?anagement of !ascular In"uries in 8xtremity Trauma. 9urrent Drthopedics 2--6L+0G2;0:2,+. 4. ?anthey #8, @icks >$G enetrating Trauma to The 8xtremityG * 8merg ?ed 2--;L65G+;0:+,6. 1. ?anagement of 9omplex 8xtremity TraumaG $merican 9ollege of %urgeons 9ommittee on Trauma. $d .oc 9ommittee Dn Dutcomes 2--4. 0. ?arrero I9, 9haudhry @ G.and, Cpper 8xtremity !ascular in"ury G Treatment. #iakses dari httpG''emedicine.medscape.com'artcle'+2;061-:treatment. ;. %tarnes >W, $rthurs M?G 8ndovascular ?anagement of !ascular Trauma. erspect !asc %urg 8ndovasc Ther 2--1L +;G++5 = +25. ,. Tiwari $, .aJ $I, ?yint A, .amilton EG $cute 9ompartement %yndromes. >r * %urg 2--2L;,6,0 = 5+2. +-. ?anthey #8, @icks >$G enetrating Trauma to The 8xtremity.* 8merg ?edL2--;G65G +;0: +,6. ++. ?arrero Ian 9, 9haudhry @adeem, %alhab &AG .and,Cpper 8xtremity !ascular In"uryG diakses dari httpG''emedicine.medscape.com'article'+2;061-:overview. +2. Iriz 8rkan,&olbakir A, %arac $, et alG Betrospective assesment of !ascular In"uriesG 26 <ears of 8xperience. $nn Thorac 9ardiovasc %urg2--5L+-G 606 = 60;.