PENGKAJIAN KELUARGA A. a. b. c. d. e. f. g. h. No Nama . Umur Se !gl "ahir Pendidikan Pekerjaan Ket.

DATA UMUM KELUARGA Nama kepala keluarga: Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku / Bangsa Alamat : : : : : :

Komposisi keluarga :

i. j.

!ipe keluarga #enogram

: :

k. $%.

Sifat Keluarga Pengambilan Keputusan

&%. a%

Kebiasaan 'idup Sehari(hari Kebiasaan tidur / istirahat

b%

Kebiasaan rekreasi

c%

Kebiasaan makan keluarga

l.

Status Sosial )konomi Keluarga

m.

Suku *kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa%

&

n.

Agama *kebiasaan kesehatan terkait agama%

B. a.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA !ahap perkembangan keluarga saat ini

b.

!ahap perkembangan keluarga +ang belum terpenuhi

c.

,i-a+at keluarga inti

d.

,i-a+at keluarga sebelumn+a *pihak istri dan suami%

C. LINGKUNGAN a. Karakteristik rumah *tipe. ukuran. jumlah ruangan%

b. /entilasi dan penerangan

c. Persediaan air bersih

d. Pembuangan sampah

e. Pembuangan air limbah

f. 1amban / 23 *tipe. jarak dari sumber air%

g. 4enah rumah

h. "ingkungan sekitar rumah

i. Sarana komunikasi dan transportasi

j. 6asilitas hiburan *!/. radio. dll.%

k. 6asilitas pela+anan kesehatan

D. SOSIAL a. Karakteristik tetangga dan komunitas

b.

7obilitas geografis keluarga

c.

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan mas+arakat

d.

Sistem pendukung keluarga

E. STRUKTUR KELUARGA a. Pola Komunikasi Keluarga

b.

Struktur Kekuatan Keluarga

c.

Struktur Peran *formal dan informal%

d.

Nilai dan Norma Keluarga

F. FUNGSI KELUARGA

a.

6ungsi afektif

b.

6ungsi sosialisasi

c.

6ungsi pera-atan kesehatan

Penapisan masalah berdasarkan 8 tugas pera-atan kesehatan: $%. 7engenal masalah kesehatan

&%.

7emutuskan untuk mera-at

0%.

7ampu mera-at

5%.

7odifikasi lingkungan

8%.

7emanfaatkan pela+anan kesehatan +ang ada

c.

6ungsi reproduksi

d.

6ungsi ekonomi

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA a. $%. Stressor jangka pendek dan jangka panjang Stresor jangka pendek

&%.

Stresor jangka panjang

b.

Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c.

Strategi koping +ang digunakan

d.

Strategi adaptasi disfungsional

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. a%. ,i-a+at kesehatan masing(masing anggota keluarga A+ah

b%.

<bu

c%.

Anak

b.

Keluarga berencana

c.

<munisasi

d.

!umbuh kembang a%. Pemeriksaan tumbuh kembang anak Anak < :

Anak <<:

b%. Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA a. $%. &%. 0%. a% !4 b% N c% ,, d% t 5%. Pemeriksaan fisik Bapak >> Keadaan umum Kesadaran : :

!anda(tanda ?ital : : : : : Kepala a% ,ambut b% 7ata c% 'idung d% !elinga e% 7ulut : : : : : : :

8%.

4ada / !hora

$@

9%. :%. ;%. < P P A

< P P A

: : : :

Perut / Abdomen : : : : : #enetalia / Anus : )kstremitas :

b. $%. &%. 0%.

Pemeriksaan fisik <bu >>. Keadaan umum Kesadaran : :

!anda(tanda ?ital : a% !4 b% N c% ,, d% t : : : : Kepala a% ,ambut b% 7ata : : $$ :

5%.

c% 'idung d% !elinga e% 7ulut 8%. 9%. < P P A < P P A

: : : :

4ada / !hora : : : :

Perut / Abdomen : : : : :

:%. ;%. c. $%. &%. 0%. a% !4 b% N

#enetalia / Anus : )kstremitas :

Pemeriksaan fisik Anak >> *$% Keadaan umum Kesadaran : :

!anda(tanda ?ital : : : $&

c% ,, d% t 5%.

: : Kepala : : : : : : :

a% ,ambut b% 7ata c% 'idung d% !elinga e% 7ulut 8%. < P P A

4ada / !hora : : : :

9%. < P P A

Perut / Abdomen : : : : :

:%. ;%.

#enetalia / Anus : )kstremitas :

d.

Pemeriksaan fisik Anak >> *&% $0

$%. &%. 0%. a% !4 b% N c% ,, d% t 5%.

Keadaan umum Kesadaran

: :

!anda(tanda ?ital : : : : : Kepala a% ,ambut b% 7ata c% 'idung d% !elinga e% 7ulut : : : : : : :

8%. 9%. :%. ;%. < P P A < P P A

4ada / !hora : : : :

Perut / Abdomen : : : : : #enetalia / Anus : )kstremitas : $5

J.

HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

$8

TGL

DATA

MASALAH

$9

ANALISA DATA
Nama Klien : MASALAH : . NO KELOMPOK DATA DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : ETIOLOGI KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN .. ... KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI ANGGOTA KELUARGA DENGAN . ... KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN ... KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN. ... KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK MENGOBATI ANGGOTA KELUARGA DENGAN . .....

DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF : DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : DATA OBYEKTIF :

DX Keperawatan Keluarga :

SKALA PRIORITAS MASALAH $:

7asalah $: >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>.
K,<!),<A $. Sifat masalah Aktual: 0 ,esiko: & Potensial: $ &. Kemungkinan masalah dapat diubah 7udah: & Sebagian: $ !idak dapat: @ 0. Kemungkinan masalah dapat dicegah !inggi: 0 3ukup: & ,endah: $ 5. 7enonjoln+a masalah Segera: & !idak segera: $ !idak dirasakan: @ Skor BABA! P),'<!UN#AN P)7B)NA,AN

&

7asalah &: >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>.

K,<!),<A &. Sifat masalah Aktual: 0 ,esiko: & Potensial: $ 0. Kemungkinan masalah dapat diubah 7udah: & Sebagian: $ !idak dapat: @ 5. Kemungkinan masalah dapat dicegah BABA! P),'<!UN#AN P)7B)NA,AN

&

$;

 !inggi: 0 3ukup: & ,endah: $ 8. 7enonjoln+a masalah Segera: & !idak segera: $ !idak dirasakan: @ Skor

7asalah 0: >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>.
K,<!),<A 0. Sifat masalah Aktual: 0 ,esiko: & Potensial: $ 5. Kemungkinan masalah dapat diubah 7udah: & Sebagian: $ !idak dapat: @ 8. Kemungkinan masalah dapat dicegah !inggi: 0 3ukup: & ,endah: $ 9. 7enonjoln+a masalah Segera: & !idak segera: $ !idak dirasakan: @ Skor BABA! P),'<!UN#AN P)7B)NA,AN

&

7asalah 5: >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>.
K,<!),<A 5. Sifat masalah Aktual: 0 BABA! $ P),'<!UN#AN P)7B)NA,AN

$=

 ,esiko: & Potensial: $ 8. Kemungkinan masalah dapat diubah 7udah: & Sebagian: $ !idak dapat: @ 9. Kemungkinan masalah dapat dicegah !inggi: 0 3ukup: & ,endah: $ :. 7enonjoln+a masalah Segera: & !idak segera: $ !idak dirasakan: @ Skor

&

&@