FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir/usia 3. !enis "elamin $. A g a m a . #endidi"an &. Alamat *. Tgl masu" .. Tgl peng"a2ian 3. 'iagnosa medi" 1-. +en4ana terapi B. Identitas 5rang tua 1. A6ah a. N a m a 7. 8 s i a 4. #endidi"an d. #e"er2aan e. A g a m a ;. Alamat 2. I7u a. N a m a 7. 8 s i a 4. #endidi"an e. Agama ;. Alamat : N6. 9itti <atimah : 3. tahun :9)# : Islam : !l. 'r. (eimena Antang )a"assar : Tn. 'g. +upai /alm1 : )eninggal usia .* thn : 9' : 0iras:asta : Islam : !l. 'r. (eimena Antang )a"assar : An. N : 3, tahun : #erempuan : Islam :% : !l. 'r. (eimena Antang )a"assar : 23 )A+,T 2--. /1&.2 0ita1 : 2 )A+,T 2--. : Trauma Kapitis /#ost op Trepanasi1 :

d. #e"er2aan/9um7er penghasilan: 0iras:asta

=. Identitas 9audara Kandung No NAMA 1. A7d. )a2id +. 2. 3. $. . +ostina +. )ina:ati +. 9t. 9alehah +. 9t +ahmah +. USIA 22 tahun 1$ tahun 12 tahun 1- tahun . tahun HUBUNGAN Ka"a" Kandung Ka"a" Kandung Ka"a" Kandung Ka"a" Kandung Ka"a" Kandung STATUS KESEHATAN 9ehat 9ehat 9ehat 9ehat 9ehat

II. Keluhan 8tama/Alasan )asu" +umah 9a"it III. +i:a6at Kesehatan Ka"a" "lein mengeluh sesa" 6ang dialami adi"n6a. A. +i:a6at Kesehatan 9e"arang : Ka"a" "lien mengata"an adi"n6a 2atuh dari teras rumah /rumah panggung1 tgl 22 maret 2--. setinggi > 2 meter, setelah 2atuh "lien langsung tida" sadar"an diri han6a 7atu" > 3 "ali, "lien ter2atuh dengan posisi "epala le7ih dulu. Tida" ada lu"a ro7e" 6ang tim7ul di"epala han6a lu"a memar /haenmatom1 diregio os temporal%?igomati"um de"tra, "arena sudah sore hari "lien tida" di7a:a lagi "e #K) tapi langsung di7a:a "e #er2an +98 (a7uang Ba2i dan diterima di I+' dan langsung mendapat penanganan 7erupa pem7erian 52 & ltr /menit per "ateter dan I@<' +( 12 tts/menit. #ada malam harin6a "lien muntah pro6e"til se7an6a" 2 "ali. Keeso"an harin6a tgl 23 /2am -3.--1 "lien langsung di7a:a "e Kamar 5perasi untu" dila"u"an tinda"an 4raniotom6. Klien "eluar dari "amar operasi 2am 11.-- dan langsung di7a:a "e I=8. 9e2a" masu" I=8 sampai se"arang /peng"a2ian1 "lien tetap tida" sadar"an diri. Klien nampa" sesa" dilihat dari ;re"uensi pernapasan 2 "ali/menit, terpasang 5 2 2 ltr/menit, tida" ada pernapasan 4uping hidung, tida" ada retra"si dada, tida" ada penggunaan otot Bantu pernapasan, terdengar adan6a 7un6i na;as tam7ahan 7erupa ron"hi di "edua area paru, sesa" dialami menurut "eluarga terutama setelah operasi ditam7ah dengan lendir/se4ret 6ang 7erle7ihan. B. +i:a6at Kesehatan (alu /"husus untu" ana" usia - A 1. #renatal 4are a. Ka"a" "lien tida" tahu 7erapa "ali i7un6amela"u"an pemeri"saan "ehamilan pada saat "lien di"andung. Bang ia tahu 7ah:a i7un6a saat 7ulan "edua s/d 7ulan "elima memeri"sa"an "ehamilann6a se"ali seminggu, "emudian saat 7ulan "eenam sampai 7ulan "esem7ilan diperi"sa dua "ali seminggu hingga saat melahir"an. 7. I7u "lien pada saat mengandung "lien tida" mengalami ngidam dan muntah%muntah. tahun1

4. I7u "lien tida" mempun6ai ri:a6at ter"ena sinar raditerapi, terapi o7at han6a pada saat mengandung 7erupa Citamin dan sunti"an imunisasi.

d. Ka"a" "lien tida" tahu tentang "eadaan 7erat 7adan i7un6a selama "ehamilann6a e. I7u "lien pada saat "ehamilan tera"hir mendapat dua "ali imunisasi TT ;. Dolongan darah i7u : 5 2. Natal a. I7u "lien melahir"an "lien di #us"esmas Antang 7. !enis persalinan adalah persalinan spontan dan tanpa 7antuan o7at%o7atan ataupun peralatan lainn6a seperti ;or4ep. 4. #enolong persalinan adalah 7idan dan do"ter setempat. d. Tida" ada "ompli"asi selama persalinan ataupun setelah persalinan /ni;as1. 3. #ost natal a. Kondisi 7a6i : BB lahir 3--- gram, #B $ 4m. 7. Ana" pada saat dilahir"an tida" mengalami suatu pen6a"it dan tida" mempun6ai pro7lem men6usui. /8ntu" semua 8sia1 9e7elumn6a "lien tida" pernah menderita sa"it "e4uali demam pada saat setelah imunisasi. Klien tida" pernah mengalami "e4ela"aan atupun trauma se7elumn6a Klien tida" pernah mengguna"an o7at%o7atan ataupun ,?at/su7tansi "imia lainn6a. #er"em7angan ana" di7anding saudara%saudaran6a se7elum sa"it sama. Anggota "eluarga mempun6ai ri:a6at pen6a"it "husus seperti saudara A6ah 6ang meninggal "arena hipertensi dan "a"a" "lien 6ang meninggal "arena I9K. Denogram E G E E G Dolongan darah a6ah : tida" tahu

B. +i:a6at Kesehatan Keluarga

G G

&-

$ 3

$ -

3 .

3 $

G
.* thn
Fipertensi

E E

22

I9K

G
$ 7ln

1 $

1 2

1 -

Ket. : E G E 'an E dan : )asih hidup dan sehat tida" di"etahu 7erapa umurn6a G : )eninggal tanpa di"etahui pen6e7a7n6a

: Klien : Tinggal serumah

I@. +i:a6at Immunisasi Ka"a" "andung "lien se7agai salah satu sum7er data mengata"an 7ah:a imunisasi adi"n6a leng"ap han6a ia lupa :a"tu pem7erian dan apa rea"sin6a setelah pem7erian imunisasi @. +i:a6at Tum7uh Kem7ang A. #ertum7uhan <isi" 1. Berat 7adan : "a"a" "lien tida" tahu 2. Tinggi 7adan : "a"a" "lien tida" tahu 3. Ka"a" "lien lupa "apan tum7uh dan tanggal gigi pertama "alin6a. B. #er"em7angan Tiap tahap 8sia ana" saat 1. Berguling 2. 'udu" $. Berdiri . Ber2alan : 7ulan : * 7ulan : 11 7ulan : 13 7ulan

3. )erang"a" : 3 7ulan

&. 9en6um "epada orang lain pertama "ali : Ka"a" "lien lupa *. Bi4ara pertama "ali : . 7ulan .. Berpa"aian tanpa 7antuan : Klien 7elum mampu mela"u"ann6a.

@I. +i:a6at Nutrisi A. #em7erian A9I 1. Klien di7eri"an A9I oleh i7un6a 7egitu "lien lahir. 2. =ara pem7erian : 9etiap "ali menangis. 3. A9I 6ang di7eri"an oleh i7u "lien masih 7erlangsung sampai se"arang /se7elum "lien sa"it1 B. #em7erian susu ;ormula 9usu ;ormula 7erupa la4togen di7eri"an se2a" "lien 7erumur & s/d1. 7ulan dan pem7eriann6a tida" rutin =. #ola peru7ahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia 1. - A $ Bulan 2. $ A 12 Bulan 3. 9aat ini Jenis Nutrisi A9I A9I H susu ;ormula H pisang Lama Pemberian 9ampai se"arang 9ampai umur 1. 7ulan +9, namun saat ini "lien han6a di7eri"an nutrisi melalui parenteral @II. +i:a6at #si"ososial I Ana" tinggal di rumah sendiri. I (ing"ungan 7erada di "ota. I +umah de"at dengan se"olah , tida" ada tempat 7ermain "husus, "lien tidur 7ersama%sama saudaran6a. I +umah merupa"an 2enis rumah panggung memili"i tangga 6ang 7er7aha6a 6ang dapat menim7ul"an "e4ela"aan, serta teras rumah dengan pem7atas 6ang 7isa dipan2at oleh ana" seusia "lien. I Fu7ungan antar anggota "eluarga harmonis. I #engasuh ana" orang tua sendiri. @III. +i:a6at 9piritual I Anggota "eluarga taat mela"sana"an i7adah I Kegiatan "eagamaan : "eluarga 2arang mengi"uti "egiatan "eagamaan terutama I7u 6ang "ini memili"i d:i ;ungsi dimana se"aligus men2adi "epala "eluarga 6ang si7u" dengan pe"er2aan untu" men4ari na;"ah untu" "eluarga.

A9I H 7u7ur nasi H 7u7ur 7a6i /promina1 9ampai saat se7elum "lien masu"

IG. +ea"si Fospitalisasi A. #engalaman "eluarga tentang sa"it dan ra:at inap % 5rang tua mem7a:a ana"n6a "e +9 "arena sangat "ha:atir a"an "eadaan ana"n6a. % 'o"ter men4erita"an se7agian "e4il tentang "eadaan ana"n6a dan "elihatann6a orang tua/"a"a" "lien tida"/7elum mengerti tentang "eadaan ana"n6a/adi"n6a hal ini dapat dilihat dengan e"spresi :a2ah "a"a" "lien dan pertan6aan 6ang sering tim7ul se"itar "eadaan adi"n6a % 5rang tua menurut "a"a" "lien dan "a"a" "lien sendiri pada saat ini merasa 4emas dan "ha:atir a"an "eadaan ana"n6a/adi"n6a. % 5rang tua 2arang datang men2aga ana"n6a "lien selalu didampingi/di2aga oleh "a"a" tertuan6a. B. #emahaman ana" tentang sa"it dan ra:at inap Karena usia dan "ondisi "lien, "lien 7elum mampu memahami tentang "ondisi sa"it 6ang dialamin6a. G. A"tiCitas sehari%hari A. Nutrisi Kondisi 1. 9elera ma"an 2. )enu ma"an 3. <re"uensi ma"an $. )a"anan pantangan . #em7atasan pola ma"an &. =ara ma"an *. +itual saat ma"an B. =airan Kondisi 1. !enis minuman 2. <re"uensi minum 3. Ke7utuhan 4airan $. =ar pemenuhan =. ,liminasi /BABJBAK1 9e7elum 9a"it 9aat 9a"it A9I,air putih dan "adang the =airan han6a le:at parenteral dan susu ;ormula 9etiap selesai ma"an dan setiap "ali haus Tida" di"etahui )inum 9e7elum 9a"it Bai" BerCariasi Tiga "ali sehari Telur dan "erupu" Tida" ada 'isuapi oleh orang tua Tida" ada 9aat 9a"it Klien dalam "adaan tida" sadar

Kondisi 1. Tempat pem7uangan 2. <re"uensi /:a"tu1 3. Konsistensi $. Kesulitan . 57at pen4ahar '. Istirahat tidur Kondisi 1. !am tidur % % 9iang )alam

9e7elum 9a"it 0= dalam rumah BAK K sering"ali, "ali sehari #adat 7er7entu" Tida" ada Tida" pernah diguna"an

9aat 9a"it 0= +9 hari #adat 7er7entu" Tida" ada Tida" pernah diguna"an

BAB K 1 BAK per "ateter, BAB K 1 "ali/

9e7elum 9a"it !am 13.-- A 1$.3!am 21.-- A -&.-Tidur dila"u"an pada siang dan malam hari /teratur1 )enete" Tida" ada 9e7elum 9a"it Tida" ada % %

9aat 9a"it Klien nampa" tertidur terus /tida" sadar"an diri1

2. #ola tidur 3. Ke7iasaan se7elum tidur $. Kesulitan tidur ,. 5lah +aga Kondisi 1. #rogram olah raga 2. !enis dan ;re"uensi 3. Kondisi setelah olah raga <. #ersonal F6giene Kondisi 1. )andi % =ara % <re"uensi % Alat mandi 2. =u4i ram7ut % <re"uensi % =ara 3. Dunting "u"u % <re"uensi

9aat 9a"it Tida" ada % %

9e7elum 9a"it 'imandi"an oleh orang tua 2 "ali sehari 9a7un mandi Kadang%"adang Tida" menentu 'i7antu orang tua )andi 1 "ali/hari

9aat 9a"it dila"u"an/di7antu

sepenuhn6a oleh pera:at 9a7un mandi Tida" dila"u"an

9etiap "ali "u"u terlihat pan2ang Belum pernah dila"u"an 'i"er2a"an oleh orang tua

% =ara $. Doso" gigi % <re"uensi % =ara D. A"ti;itas/)o7ilitas <isi" Kondisi 1. Kegiatan sehari%hari 2. #engaturan 2ad:al harian 3. #enggunaan alat Bantu a"ti;itas $. Kesulitan pergera"an tu7uh F. +e"reasi Kondisi 1. #erasaan saat se"olah 2. 0a"tu luang 3. #erasaan setelah re"reasi $. 0a"tu senggang "lg . Kegiatan hari li7ur GI. #emeri"saan <isi" A. Keadaan umum "lien 9angat lemah. B. Tanda%tanda Cital K9uhu KNadi K +espirasi =. Antropometri K Tinggi Badan K Berat Badan K (ing"ar "epala K (ing"ar dada K (ing"ar perut : : : : : 4m Kg 4m. 4m 4m 4m : 3., L= : 1-- Kali/menit : 2 "ali/menit 9e7elum 9a"it Klien 7elum se"olah Bermain 9enang Ber"un2ung "e "ampung Nonton T@ dan 7ermain 9aat 9a"it % % % % % 9e7elum 9a"it Bermain Tida" ada Tida" ada Tida" ada 9aat 9a"it Ter7aring ditempat sepenuhn6a tidur Kadang%"adang 'i7antu orang tua Belum pernah dila"u"an

K Te"anan darah : 11-/&- mmFg

K (ing"ar lengan atas :

K 9"in ;old '. 9istem pernapasan

: tida" dila"u"an

K Fidung : simetris "iri%"anan. Tida" ada pernapasan 4uping hidung, ada se"ret, tida" ada polip dan epista"sis K (eher : Tida" ada pem7esaran "elen2ar dan massa tumor. K 'ada I Bentu" dada normal dimana diameter ternsCersum le7ih 7esar dari diameter A# I Dera"an dada : simetris tida" terdapat retra"si dan tida" mengguna"an otot 7antu pernapasan I 9uara napas tam7ahan 7erupa ron"hi K Tida" ada =lu77ing ;inger ,. 9istem =ardio @as"uler K =on2un4tiCa tida" anemia, 7i7ir tida" pu4at, arteri 4arotis "uat. Te"anan Cena 2ugularis tida" meninggi. K 8"uran 2antung : tida" ada pem7esaran, I=/apeM nampa" K 9uara 2antung : 91 "esan normal, 92 "esan normal. Tida" ditemu"an adan6a 7ising aorta, murmur dan gallop K =apillar6 +e;illing Time 2 deti" <. 9istem #en4ernaan K 9"lera : tida" ada i"terus, 7i7ir "ering, pe4ah%pe4ah, tida" ada la7io s"i?is. K )ulut : tida" ada stomatitis , palato s"i?is. !ml gigi 2. 7uah /tida" ada 4aries , Kemampuan menelan sulit di"a2i "arena "lien dalam "eadaan tida" sadar1 KDaster : Dera"an peristalti" tida" nampa", peristalti" terdengar "esan normal. K A7domen : Fati , lien, gin2al tida" tera7a.

D. 9istem indra 1. )ata % Kelopa" mata oedema alis/7ulu mata tida" mudah ronto"/ter4a7ut. % @isus tida" dila"u"an % (apang pandang tida" di"a2i. 2. Fidung % #en4iuman tida" di"a2i, tida" pernah trauma dan mimisan

% Ada se"ret 6ang menghalangi pen4iuman. 3. Telinga % Keadaan daun telinga : "anal auditoris 7ersih, tida" ada serumen % <ungsi pendengaran : 9ulit dinilai. F. 9istem sara; 1. <ungsi 4ere7ral a. 9tatus mental : sulit dinilai. 7. Kesadaran : ,6es 1 /Tida" ada respons1, )otori" $ /7ergera" men2auh terhadap rangsang n6eri1,@er7al 2 /han6a tangisan/suara 6ang "eluar1 D=9 K * /"oma1 4. Bi4ara spontan sesuai pertan6aan 6ang di7eri"an "adang disertai dengan e"spresi :a2ah. 2. <ungsi 4ranial N I sampai N GII sulit di"a2i, han6a pada pemeri"saan pupil nampa" iso"or dengan u"uran 2 mm. 3. <ungsi motori" : )assa otot tida" ada atropi dan hipertropi, tonus otot 7ai", otot lemah $. <ungsi sensori" : 9uhu, N6eri, getaran, posisi, dis"riminasi /sulit di"a2i1 . <ungsi 4ere7ellum : Koordinasi, "eseim7angan /9ulit di"a2i1 &. +e;le"s : Bisep, trisep, patella, 7a7ins"i /"esan normal1 *. Iritasi meningen : Tida" ditemu"an adan6a re;le"s patologis melalui pemeri"saan : /Ka"u "udu", laseNue sign, Brud?in"i I/II1. I. 9istem )us"ulo 9"eletal 1. Kepala : Bentu" "epala meson4hepal, tida" "a"u dan n6eri sulit penampa"ann6a. 2. @erte7rae : Tida" ditemu"an adan6a s4oliosis, lordosis, "6posis. Dera"an ;le"si7el, +5) pati;, <ungsi gera" sulit di"a2i. 3. #elCis : Da6a 2alansulit di"a2i, gera"an dan +5) pasi;, tida" ditemu"an "elainan pada pemeri"saan Trendel7erg test dan 5rtolani/Barlo: $. (utut tida" 7eng"a", tida" "a"u , gera"an pati; , )4 )urra6 testdan Ballotement test hasiln6a negati;. . Ka"i tida" 7eng"a" , gera"an pasi;, "emampuansulit di"a2i, tanda tari"an tida" ada. &. Tangan tida" 7eng"a", gera"an dan +5) pasi; !. 9istem Integumen K +am7ut : saat di"a2i "lien 7ota" "arena post op trepanasi.

K Kulit : 0arna sa:o matang, temperatur hangat, "ering, 7ulu "ulit "urang, tida"ada erupsi dan gatal,ada tai lalat, tida" ada ruam, nampa" lu"a dan 7e"as 2ahitan pada area temporalis% ?igomati"um deMtra. K Ku"u : 0arna putih , permu"aan "u"u rata/7ersih, tida" mudah patah, 7ersih. K. 9istem ,ndo"rin K Kelen2ar th6roid : tida" nampa" dan tera7a tida" ada pem7esaran K ,"s"resi urine 7iasa, tida" ada poldipsi dan poliphagi K 9uhu tu7uh sering tida" seim7ang, tida" ada "eringat 7erle7ihan K Tida" ada ri:a6at 7e"as air seni di"elilingi semut (. 9istem #er"emihan K 'itemu"an adan6a 5edema palpe7ra. K Tida" ditemu"an adan6a no4turia, d6suria, "en4ing 7atu dan haematuria K Terpasang "ateter tetap. ). 9istem +eprodu"si % #a6u dara : leta" di I= $ de"s/sin diantara (n mid "laCi"ula dan (n para a"silla, #utting dan aerola mammae pa6udara "e4il, simetris "iri/"anan. % (a7ia ma6ora J minora /tida" dila"u"an pemeri"saan1 N. 9istem Imun K Alergi terhadap ma"anan 7erupa telur dan "rupu". GI. #emeri"saan Ting"at #er"em7angan A. - A & Tahun 'engan mengguna"an ''9T /tida" dila"u"an1 1. )otori" "asar 2. )otori" halus 3. Bahasa $. #ersonal so4ial GII. Test 'iagnosti" K (a7oratorium 1. Tgl 22 )aret /se7elum operasi1 Nilai normal 0B= +B= : 1*,* M 1-3/mm3 : $,$ M 1-&/mm3 /$,- A 1-,-1 /$,- A &,-1

FgB F4t #lt #4t )4C (6m )on Dra

: 1-,* gr/dl : 32,3 O : 1 $ M 1-3/mm3 : 131 O : *3 (/P m3 : *,3 M 1-3/mm3 : 1,- M 1-3/mm3 : .,. M 1-3/mm3

/12,- A 1&,-1 /3*,- A $.,-1 /1 - A $--1 /1-- A --1 /.- A 3*1 /1,2 A 3,21 /-,3 A -,.1 /1,2 A &,.1 / $ A 1- menit1 / 1 A * menit1

0a"tu 7e"uan : 3 menit - deti" 0a"tu perdarahan : 2 menit 3- deti" 2. Tanggal 2 )aret /setelah operasi1 FgB K <oto +otgen : .,* grO

+egio temporalis de"stra /daerah mastoid1 haematom u"uran 3 M 3 4m, perdarahan %/Neg, N6eri te"an H, "repitasi %/Neg. K =T 94an Tida" dila"u"an. K )+I, 89D, ,,D, ,=D dll GIII. Terapi saat ini /ditulis dengan rin4i1 % % )asu" I+' 1. Insisi gol; ota" 2. 'iameter dalam , men4apai duramater. 3. Boon hole 1 lu7ang, "na7el dan ang"at ;ra"tur impressi, pasang supratul $. Kontrol perdarahan. . (u"a ditutup. % 57at%o7atan : 1. +adin Q amp/. 2am 2. Neuro4et 3 gr/12 2am 3. =eptria"son -, gr/12 2am $. Antramin Q amp/.2am : 52 & ltr/menit per "ateter, +( 12 tts/menit. 5perasi 4raniotom6/trepanasi /23 )aret 2--.1

IV

. I@<' KA%,N 3B 1. tts/menit &. 52/"ateter & ltr/menit *. Terpasang "ateter tetap H urine 7ag .. Terpasang drain pada lu"a 7e"as operasi. 3. Terpasang pulse oM6meter K 1--O 1-.9u4tion

ANALISA ATA

N5 1

'ATA 5B!,KTI< 1. D=9 : * /"oma1 2. TT@ K9uhu : 3., L=

'ATA 98B!,KTI< 3. Keluarga mengata"an

se2a"

masu" +9 dan se2a" selesai operasi

K N a d i :1-- Kali/menit K +espirasi 3. $. . #upil isos"or 9a52 K 1--O Terpasang 52 per "ateter 2 ltr/menit &. I@<' KA%,N 3B 1. tts/menit *. ,"spresi :a2ah "eluarga nampa" tegang. .. Ka"a" "lien nampa" selalu "ha:atir a"an "eadaan adi"n6a. : 2 "ali/menit $. . KTe"anan'arah:11-/&-mmFg

pasien tida" pernah sadar"an diri. Keluarga Keluarga sering tida" 7ertan6a memahami tentang "eadaan adi"n6a. tentang pengo7atan 6ang di7eri"an "epada adi"n6a.

IAGNOSA KEPERA!ATAN BERA ASARKAN PRIORITAS

IAGNOSA KEPERA!ATAN NO. 1. #eru7ahan per;usi 2aringan sere7ral 7erhu7ungan dengan : edema sere7ral /4edera umum pada ota" ditandai dengan : TGL DITEMUKAN 2 %3%2--. TGL TERATASI %

'9 : % Keluarga mengata"an se2a" masu" +9 dan se2a" selesai operasi pasien tida" pernah sadar"an diri. '5 % D=9 K * /"oma1 % TT@ K K9uhu KNadi : 3., L= : 1-- Kali/menit

K +espirasi : 2 "ali/menit K Te"anan 'arah K 11-/&- mmFg % #upil isos"or % 9a52 K 1--O % Iritasi meningen K %/Neg /tida" ditemu"an "elainan. % Tida" ditemu"an adan6a "elainan pada pemeri"saan re;le"s ;isiologi. % Terpasang 52 per "ateter 2 ltr/menit % I@<' KA%,N 3B 1. tts/menit 2. +esi"o pola na;as tida" e;e"ti; 7erhu7ungan 2 %3%2--. dengan 9e"ret. 4edera pada ota" dan o7stru"si tra"heo7ron"hial oleh

3. $.

+esi"o ter2adin6a in;e"si 7erhu7ungan dengan 2 %3%2--. 2aringan trauma post operasi, prosedur inCasi; Ke4emasan dengan 7ela2ar1 '9 : "eluarga /"a"a"1 dan 7erhu7ungan 2 A 3 % 2--. /"e7utuuhan "e7utuhan 2*%3%2--. "urang tentang pengetahuan "ondisi

pengo7atan "lien /adi"n6a1 ditandai dengan :

% Keluarga sering 7ertan6a tentang "eadaan adi"n6a. % Keluarga tida" memahami tentang pengo7atan 6ang di7eri"an "epada adi"n6a. '5 : % ,"spresi :a2ah "eluarga nampa" tegang. % Ka"a" "lien nampa" selalu "ha:atir a"an "eadaan adi"n6a.

REN"ANA KEPERA!ATAN
NO
1.

IAGNOSA KEPERA!ATAN
#eru7ahan per;usi 2aringan sere7ral 7erhu7ungan dengan : edema sere7ral /4edera umum pada ota" ditandai dengan : '9 : % Keluarga mengata"an se2a" masu" +9 dan se2a" selesai operasi pasien tida" pernah sadar"an diri. '5 % D=9 K * /"oma1 % TT@ K K9uhu : 3., L= KNadi K +espirasi : 1-- Kali/menit : 2 "ali/menit

TUJUAN
Klien dapat menampa""an per;usi 2aringan 4ere7ral 6ang e;e"ti; 7erupa "esadaran 6ang 7ai" dan tanda%tanda Cital 6ang sta7il dengan "riteria : % D=9 K 1 % 9uhu K 3& A 3* L= % Nadi R 12- "ali/menit

REN"ANA
1. #antau/o7serCasi status neurologis setiap hari dan 7anding"an dengan nilai standar 7erupa pemantauan nilai D=9 2. Ka2i tanda%tanda Cital setiap 2am /T', 97, N dan #1 3. ,Caluasi "eadaan pupil, 4atat u"uran, "esamaan antara "iri dan "anan dan rea"sin6a terhadap 4aha6a. 9etiap harin6a. $. =atat adan6a "elainan pada pemeri"saan re;le"s /;isiologis, patologis dan iritasi meningen1 setiap harin6a. . #erhati"an adan6a gelisah 6ang mening"at, pening"atan "eluhan dan ting"ah la"u 6ang tida" sesuai lainn6a setiap 2amn6a . &. #antau "ee;e"ti;an masu"an 52 dan 4airan parenteral setiap harin6a.

RASIONAL
1. )enentu"an ting"at "esadaran "lien sehingga dapat 7erguna untu" menentu"an lo"asi, perluasan dan per"em7angan "erusa"an 99#. 2. Berman;aat untu" menentu"an lo"asi, perluasan dan per"em7angan "erusa"an 99# sehingga dapat 7erguna untu" pengem7angan interCensi selan2utn6a. 3. +ea"si pupil 7erman;aat untu" mengetahui apa"ah 7atang ota" masih 7ai" $. #enurunan re;le"s menanda"an adan6a "erusa"an pada ota" tengah atau 7atang ota" dan sangat 7erpengaruh langsung terhadap "eamanan pasien. #etun2u" nonCer7al ini mengindi"asi"an adan6a pening"atan TIK atau menanda"an adan6a n6eri "eti"a pasien tida" dapat mengung"ap"an "eluhann6a se4ara Cer7al. &. )emenuhi "e7utuhan o"sigen dan hidrasi "lien dan menghindari "emung"inan ter2adin6a hipo"semia dan dehidrasi.

% pernapasan K 2- A $- "ali/menit % Te"anan darah K > 3 /& mmFg

% 9a52 K 3 A 3.O

K Te"anan 'arah K 11-/&- mmFg % #upil isos"or % 9a52 K 1--O % Iritasi meningen K %/Neg /tida" ditemu"an "elainan. % Tida" ditemu"an adan6a "elainan pada pemeri"saan re;le"s ;isiologi. % Terpasang 52 per "ateter 2 ltr/menit % I@<' KA%,N 3B 1. tts/menit

REN"ANA KEPERA!ATAN
NO
2.

IAGNOSA KEPERA!ATAN
+esi"o pola na;as tida" e;e"ti; 7erhu7ungan dengan 4edera pada ota" dan o7stru"si tra"heo7ron"hial oleh 9e"ret.

TUJUAN
Klien menampa""an pola pernapasan normal/e;e"ti;,7e7as sianosis dengan "riteria :

REN"ANA
1. #antau/o7serCasi setiap harin6a ;re"uaensi, irama , "edalaman pernapasan. =atat adan6a "etida"teraturan pernapasan. 2. (a"u"an penghisapan lendir dengan hati% hati setiap nampa" adan6a produ"si lendir 6ang 7erle7ihan, 4atat "ara"ter, :arna dan "e"eruhan dari se"ret. 3. #antau/o7serCasi adan6a tam7ahan setiap harin6a. suara na;as

RASIONAL 1. #eru7ahan pada pernapasan dapat

menanda"an a:itan "ompli"asi pulmonal atau menanda"an lo"asi/luasn6a "eterli7atan ota". #ernapasan lam7at, periode apnea dapat menanda"an perlun6a Centilasi me"anis. 2. #enghisapan diperlu"an 2i"a pasien dalam "eadaan "oma atau dalam "eadaan immo7ilisasi dan tida" dapat mem7ersih"an 2alan na;asn6a sendiri. #enghisapan harus dila"u"an hati%hati "arena dapat men6e7a7"an atau mening"at"an hipo"sia 6ang menim7ul"an Caso"onstri"si 6ang pada a"hirn6a a"an 7erpengaruh 4u"up 7esar pada per;usi sere7ral. 3. 8ntu" mengidenti;i"asi adan6a masalah paru seperti atele"tasis, "ongesti atau o7stru"si 2alan na;as 6ang mem7aha6a"an a"sigenasi sere7ral dan/atau menanda"an ter2adin6a in;e"si paru /umumn6a merupa"an "ompli"asi dari 4edera "epala1 $. )ema"simal"an o"sigen pada darah arteri dan mem7antu dalam pen4egahan hipo"sia.

% #ernapasan K 2- A $- "ali/menit.
% 9a52 K 3 A 3.O % #rodu"si se"ret normal.

% Tida" ditemu"an adan6a 7un6i na;as tam7ahan.

$. Beri"an/pantau 52 2 ltr/menit sesuia indi"asi.

REN"ANA KEPERA!ATAN
NO
3.

IAGNOSA KEPERA!ATAN
+esi"o ter2adin6a in;e"si 7erhu7ungan dengan 2aringan trauma post operasi, prosedur inCasi;

TUJUAN
Klien menun2u""an/menampa""a n/mempertahan"an normotermia, 7e7as tanda% tanda in;e"si dan men4apai pen6em7uhan lu"a tepat :a"tu dengan "riteria : 1.

REN"ANA
Beri"an pera:atan asepti"/antisepti", pertahan"an te"ni" 4u4i tangan 6ang 7ai" setiap "onta" dengan "lien /mela"u"an implementasi1. 2. 57serCasi daerah "ulit 6ang mengalami "erusa"an/terpasang alat inCasi /lu"a 7e"as operasi, tempat pemasangan in;us dan "ateter1 setiap harin6a. 3. #antau tanda%tanda Cital setiap 2am terutama suhu tu7uh se4ara teratur. =atat adan6a demam, menggigil dan peru7ahan ;ungsi mental /penurunan "esadaran1 $. 57serCasi :arna/"e2ernihan urine. =atat adan6a 7au 7usu" /7au 6ang tida" ena"1 setiap harin6a. . Beri"an % +adin Q amp/. 2am % Neuro4et 3 gr/12 2am % =eptria"son -, gr/12 2am % Antramin Q amp/.2am 1.

RASIONAL
=ara utama untu" menghindari te2adin6a in;e"si noso"omial

2.

% Tida" ada tanda radang pada daerah 7e"as operasi

% Tida" ada pus pada daerah 7e"as lu"a operasi. % TT@ dalam 7atas normal terutama suhu 7adan /9uhuK 3& A 3* L=, Nadi R 12"ali/menit, pernapasan K 2- A $"ali/menit, te"anan darah K > 3 /& mmFg % 8rine 2ernih, tida" 7er7au dan tida" ada darah.

'ete"si dini per"em7angan in;e"simemung"in"an untu" mela"u"an tinda"an dengan segera dan pen4egahan terhadap "ompli"asi selan2utn6a. 3. 'apat mengindi"asi"an per"em7angan sepsis 6ang selan2utn6a memerlu"an eCaluasi atau tinda"an dengan segera. $. 9e7agai indi"ator dari per"em7angan in;e"si dari saluran "emih 6ang memerlu"an tinda"an dengan segera. . Terapi pro;ila"ti" dapat diguna"an pada pasien 6ang mengalami trauma /perlu"aan1 atau setelah dila"u"an pem7edahan untu" menurun"an/men4egah ter2adin6a in;e"si noso"omial.

REN"ANA KEPERA!ATAN
NO
$.

IAGNOSA KEPERA!ATAN
Ke4emasan "eluarga /"a"a"1 7erhu7ungan dengan "urang pengetahuan /"e7utuuhan 7ela2ar1 tentang "ondisi dan "e7utuhan pengo7atan "lien /adi"n6a1 ditandai dengan : '9 : % Keluarga /"a"a"1 sering 7ertan6a tentang "eadaan adi"n6a. % Keluarga /"a"a"1 tida" memahami tentang pengo7atan 6ang di7eri"an "epada adi"n6a. '5 : % ,"spresi :a2ah "eluarga /"a"a"/ "lien nampa" tegang. % Ka"a" "lien nampa" selalu "ha:atir a"an "eadaan adi"n6a.

TUJUAN
Ke4emasan "eluarga /"a"a"1 7er"urang/hilang dengan "riteria "eluarga /"a"a"1 dapat rela"sasi dan tenang, partisipasi dalam a"tiCitas, tenang dan 7erpartisipasi dalam pera:atan dan pengo7atan serta mengerti dan memahami tentang pen6a"it 6ang diderita oleh "lien dan pengo7atan 6ang di7eri"an "epada "lien.

REN"ANA
1. Ka2i pemahaman tentang pen6a"it 6ang diderita adi"n6a, "onse"uensi dan penanganann6a. 2. Bantu "eluarga untu" mengidenti;i"asi 4ara%4ara untu" memahami 7er7agai peru7ahan a"i7at pen6a"it dan penanganan 6ang mempengaruhi hidupn6a. 3. !elas"an dosis o7at, ;re"uensi pem7erian, "er2a 6ang diharap"an dan alasan pengo7atan 6ang di7eri"an $. Beri"an pen2elasan "epada "eluarga mengenai "ondisi, luasn6a trauma, ren4ana pera:atan dan prognosa pasien dengan a"urat.

RASIONAL
1. )erupa"an instru"si dasar untu" pen2elasan dan pen6uluhan le7ih lan2ut. 2. Keluarga dapat melihat 7ah:a "ehidupann6a tida" harus 7eru7ah a"i7at pen6a"it 6ang diderita. 3. )ening"at"an "er2asama dalam program pengo7atan dan men4egah penghentian o7at sesuai per7ai"an "ondisi "lien. $. Keluarga tida" dapat menerima seluruh in;ormasi Karena pengaruh psi"is "arena itu 7eri in;ormasi 7ila situasi dan "ondisi 7enar%7enar memung"in"an agar tida" menim7ul"an salah persepsi.

NO P 1.

TANGGAL JAM 2 A 3 % 2--. -*.3-

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI PARAF#NAMA 1. )enilai status/ting"at "esadaran "lien dengan mengguna"an D=9 Kesadaran : ,6es 1 /Tida" ada respons1, )otori" $ /7ergera" men2auh terhadap rangsang n6eri1,@er7al 2 /han6a tangisan/suara 6ang "eluar1 D=9 K * /"oma1. 9uhu : 3.,2 L= Nadi +espirasi : 32 Kali/menit : 2 "ali/menit

Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 3.O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" 9uhu -*.-Nadi +espirasi : 3.,2 L= : 32 Kali/menit : 2 "ali/menit

Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 3&O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" -..-9uhu Nadi +espirasi : 3., L= : .- Kali/menit : $. "ali/menit

Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 3.O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" -3.-9uhu Nadi : 3., L= : .- Kali/menit

+espirasi : $. "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 1--O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a"

9uhu

: 3.,3 L=

1-.--

Nadi : 1-- Kali/menit +espirasi : & "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 3.O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" 9uhu : 3., L= : 1-- Kali/menit

11.--

Nadi

+espirasi : $. "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 1--O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" 9uhu 12.-Nadi : 3., L= : 1-- Kali/menit

+espirasi : 2 "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 3.O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" 9uhu 13.-Nadi : 3., L= : 1-- Kali/menit

+espirasi : $. "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9a52 : 3.O Klien nampa" tenang, tida" gelisah, "lien tertidur n6en6a" 1$.-3. )engeCaluasi "eadaan pupil : pupil 7erea"si 4epat terhadap 4aha6a dengan 7ermidriasis, u"uran sama antara "iri dan "anan /> 2mm1 K iso"or. $. )ela"u"an pemeri"saan re;le"s ;isiologis, patologis dan rangsang meningen hasiln6a tida" ditemu"an adan6a "elainan. . 52 terpasang se4ara ade"uat, 7egitupun dengan 2umlah pengaliran "eadaan humidi;ier dan tida" ada "elainan pada slang udara.

NO P 2.

TANGGAL 2&A 3 % 2--3

JAM /-*.--% 1$.--1

1.

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI PARAF#NAMA )engo7serCasi "eadaan pernapasan "lien. <re"uensi se2a" 2am -*.-- A 1$.-: / 2, 2, $., $., &, $., 2 dan $. "ali/menit1 Irama -*.--% 1$.-- : ada reguler/teratur, na;as 7iasa tida" pernapasan dang"al serta 4epat. )emantau adan6a 7un6i na;as tam7ahan hasilnn6a : pada aus"ultasi terdengar adan6a 7un6i ron4hi, :hee?ing %/neg. dalam dan/atau pernapasan se2a" 2am

-3.--

1-.--

2.

11.--

3.

Terpasang 52 2 ltr/menit, humidi;ier 2ernih.

masu"an

adse"uat, tida" ada "e7o4oran slang, air pada 13.-$. (endir 7an6a", mela"u"an pengisapan lendir/su4tion. 0arna 2ernih, tida" 7er7au. 1$.-. )engganti pa"aian "lien dengan pa"aian 6ang n6aman. &. )engo7serCasi Centilator 52 "lien. tetesan in;us dan

NO P 3.

TANGGAL JAM 2*A 3 % 2--. -*.--% 1$.--

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI PARAF#NAMA 1. )en4u4i tangan se7elum/sesudah "onta" dengan "lien pada saat : a. )engganti Cer7and 7. )engganti 4airan in;us 4. )engu"ur tanda%tanda Cital/2am d. )emandi"an "lein setiap harin6a e. )em7eri"an o7at in2e"si 2. )ela"u"an pengamatan didaerah "ulit tempat terpasang in;us/"ateter dan lu"a 7e"as 2ahitan hasiln6a tida" nampa" adan6a proses peradangan 7erupa "alor, ru7or, dolor dan ;ungsiolaesa. 3. )emantau/mengo7aserCasi TT@/2am hasiln6a:

-*.--

9uhu Nadi +espirasi

: 3.,2 L= : 32 Kali/menit : 2 "ali/menit

Te"anan darah : 11-/&- mmFg D=9 : ,6es 1 /Tida" ada respons1, )otori" $ /7ergera" men2auh terhadap rangsang n6eri1,@er7al 2 /han6a tangisan/suara 6ang "eluar1 D=9 K * /"oma1. -..-9uhu Nadi +espirasi : 3.,2 L= : 32 Kali/menit : 2 "ali/menit

Te"anan darah : 11-/&- mmFg. -3.-9uhu Nadi +espirasi : 3., L= : .- Kali/menit : $. "ali/menit

Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9uhu 1-.-Nadi : 3., L= : .- Kali/menit

+espirasi : $. "ali/menit 11.-Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9 u h u : 3.,3 L=

Nadi

: 1-- Kali/menit

+espirasi : & "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9uhu 12.-Nadi : 3., L= : 1-- Kali/menit

+espirasi : $. "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9 u h u : 3., L= 13.-Nadi : 1-- Kali/menit

+espirasi : 2 "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 9uhu 1$.-Nadi : 3., L= : 1-- Kali/menit

+espirasi : $. "ali/menit Te"anan darah : 11-/&- mmFg 1$.3$. )emantau urine dalam urine 7ag : :arna "uning muda, 2ernih tida" 7er7au dan tida" ada endapan.

NO P

TANGGAL

JAM

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI

PARAF#NAMA

$.

2*A 3% 2--.

1-.--

1. )eng"a2i pemahaman "eluarga tentang pen6a"it 6ang diderita "lien, "onse"uensi dan penanganann6a. diderita Fasiln6a tern6ata "eluarga tida" 7egitu tahu pen6a"it 6ang se"arang sedang ana"n6a, "onse"uensin6a serta penanganann6a.

11.--

2.)em7eri"an tentang : % 4ara%4ara

"onseling/pen6uluhan/in;ormasi untu" memahami 7er7agai

peru7ahan a"i7at pen6a"it dan penanganan 6ang mempengaruhi hidupn6a. Fasiln6a "eluarga mulai mengerti a"an in;ormasi/"onseling/pen6uluhan 6ang di7eri"an, nampa" "epuasan pada "eluarga a"an apa 6ang disampai"an dan e"spresi "eluarga nampa" 4erah dan tenang. 12.-3. )em7eri"an pen2elasan/in;ormasi tentang : 'osis o7at 6ang di7eri"an untu" pengo7atan "lien. <re"uensi pem7erian, serta mengapa pengo7atan terse7ut di7eri"an. 12.3*. Keluarga "lien tampa" mengangu" dan menan6a"an seputar "hasiat o7at. )em7eri"an "onseling/pen6uluhan/in;ormasi "epada "eluarga tentang "ondisi "lein se"arang 6aitu dalam "eadaan tida" sadar, luasn6a trauma han6a mengenai 7agian "epala area samping "anan 7ela"ang, prognosa tergantung "ondisi ;isi" "lien.

 13.-..

Keluarga tampa" 7an6a" 7ertan6a dan e"spresi sedih tampa" dari Cer7al dan non Cer7al "eluarga. mengan2ur"an "eluarga saling mem7eri

support dan 7an6a" 7erta:a""al pada Allah. 1$.-Keluarga "lien mengata"an telah memili"i na?ar 7ila ana" mere"a sem7uh. 3. )em7eritahu"an ter7aru. "ondisi "lien 6ang