ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

S DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH DI BANGSAL PERINATOLOGI RSUD PANDANARANG BOYOLALI

Di susun oleh : 1. Desy Dhymur R 2. Desy Nur Intan Sari 3. Eka Desy R P 27220010 132 P 27220010 133 P 27220010 137

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. S DENGAN BBLSR DI BANGSAL PERINATOLOGI RSUD PANDANARANG BOYOLALI

A. PENGKAJIAN Pengkajian kami lakukan pada Hari Senin tanggal 04 Juni 2012 di Bangsal Perinatologi RSUD Pandanarang Boyolali. Data kami peroleh melalui status klien serta wawancara langsung dengan ibu klien. 1. Identitas Nama No registrasi Tanggal Lahir Umur Nama ibu / ayah Pekerjaan ayah Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Alamat Agama : By.Ny S II : 409090 : 30 Mei 2012 : 14 hari : Ny.S / Tn.S : Swasta : Swasta : SMP : Tangkisan Rt 19/5,Karangnongko,Klego,Boyolali : Islam

2. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan Berat Badan Lahir klien kurang dari normal,sangat rendah yaitu 1400 gram. Ibu klien juga mengatakan sejak masuk Peri sampai saat ini mengalami sesak nafas. Ibu klien mengatakan tidak bisa memberikan ASI dengan cara menyusui karena terpasang selang makan pada klien. Ibu klien mengatakan cemas,tidak tau apa yang harus di lakukan agar klien segera di bawa pulang dengan kondisi yang lebih baik dari yang sekarang.

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran a. Prenatal Ibu klien mengtakan selama hamil hanya rajin memeriksakan ke bidan setempat setiap bulanya. Namun ibu klien belum pernah melakukan pemeriksaan USG selama masa kehamilanya sehingga kehamilan gemeli tidak terdeteksi sebelumnya. Ibu klien mengalami kenaikan Berat Badan 10 kg selama hamil,tekanan darah selama hamil terkontrol dan tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan maupun obat yang di berikan oleh bidan. b. Natal Ibu klien mengatakan bahwa kelahiran berlangsung secara spontan Bruch di ruang VK RSUD Pandanarang Boyolali pukul 00.45 WIB. Ibu merasakan kontraksi sejak pukul 16.00 WIB. c. Post natal Setelah lahir klien dapat bernafas secara spontan,tidak terjadi asfiksia. Dengan air ketuban jernih dan tali pusar basah segar. Klien lahir tanpa trauma di seluruh tubuhnya. Belum mendapatkan imunisasi karena Berat Badan belum mencukupi. Apgar score 0 Tidak ada 1 < 100 2 >100 Apgar score Denyut jantung Tidak ada Lemah Tak ada Tak teratur Sedang Meringis Baik Baik Menangis Poernafasan Tonus otot Peka rangsangan Biru / putih Merah jambu Ujung ujung biru 8 9 Merah jambu Warna 1 1 2 2 1 2 2 2 1 menit 2 5 menit 2

4. Riwayat Keluarga Ibu klien mengatakan terdaoat keturunan gamely sebelumnya yaitu adik kandung klien, Beberapa bulan yang lalu juga melahirkan bayi kembar. Genogram :

Keterangan : : laki laki : perempuan : garis nikah : klien : keturunan gameli : tinggal dalam 1 rumah

5. Riwayat Sosial a. Keluarga biasanya menggunakan handphone untuk sarana komunikasi dengan anggota keluargha lain. b. Hubungan orang tua dengan bayi Ibu c. Anak yang lain Jenis kelamin anak Laki laki Perempuan d. Lingkungan Ibu klien mengatakan lingkungan rumah bersih,polusi udara masih bisa di tolerir. Riwayat persalinan Spontan Spontan Riwayat imunisasi Lengkap Lengkap Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Kontak mata Ayah -

6. Keadaan saat ini a. Diagnose medic b. Tindakan operasi c. Status nutrisi : BBLSR : tidak ada : klien terpasang NGT, tiap 4 jam sekali di berikan ASI 5

20 ml,BB turun 200 gram d. Status cairan e. Obat / terapi : terpasang infuse pada kaki kanan D5 NS 6cc/jam : 1. O2 headbox 6 lpm 2. Infuse D S 167 cc + D40% 13cc + 4cc KCl + 7,2 Ca Glukonat Cobra 6 cc/jam

3. Inf. Aminofusion paid 2cc / jam

4. inf. Dopamine 5mg/kgBB cc=1cc/jam 5. Inj .Ceftazidime 2 X 60 mg 6. Inj.Aminophilin 5mg/ 8 jam 7. Inj .Ranitidine 1,5 mg / 12 jam 8. Inj Sibital 2,5 mg / 12 jam

4,5mg+D5% 24

f.

aktivitas

: menangis lemah reflek hisap blm sempurna genggaman blm sempurna

g. Tindakan keperawatan yang di lakukan : Menjaga suhu agar tidak hipotermia Memberikan minum sesuai program yaitu melalui sonde per 4 jam sebanyak 5-20 ml Mementau perkembangan BB setiap hari Memberikan oral hygiene setiap pagi

h. Hasil laboratoriun Parameter Hb Leukosit LED Hitung jenis sel : Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematokrit 0 0 0 54 34 12 38 % % % % % % % 13 01 26 50 70 20 40 37 45 37 45 Hasil 13,9 10.800 27 Satuan g/dl /ul /mm Normal P:12-15/l:13-18 4.000 11.000 0 20

Pp Trombosit Eritrosit Gol darah 204 3,87 B

g/dl

6,0 8,0 150 450 4,5 5,5

7. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital : lemah : apatis : Nadi : 108 kali/menit

RR 70 kali/menit Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Saat lahir 1400 gram 38 cm 26 cm Saat ini 1200 gram 39 cm 26 cm

a. Reflek

: reflek moro,reflek hisap dan menggenggam belum sempurna

b. Tonus / aktivitas : terjadi letargi,klien tampoak tenag dan menangis lemah c. Kepala / leher : sutura sagitalis sagitalis tampak tumpang tindih,gambaran wajah

simetris, rambut tipis, halus d. Mata e. Hidung f. THT g. Mulut h. Abdomen : bersih tidak ada discharge : terdapat pernafasan cuping hidung : telinga simetris namun tulang rawan telinga belum sempurna : kering sianosis :

I: terlihat membuncit dengan warna coklat kebiruan karena vena, tali pusar sudah puput A:bising usus 8 kali/menit

P : lunak, P : thimpani. i. Thorak Paru paru I : bentuk asimetris,payudara belum sempurna,ada retraksi dada P : sonor P : pergerakan paru kanan dan kiri simetris. A : vesikuler j. Jantung I : ictus cordis terlihat P : pekak P : ictus cordis terangkat A : BJ 1-2 reguler k. Ekstermitas Terpasang infuse pada kaki kanan Infuse D S 167 cc + D40% 13cc + 4cc KCl + 7,2 Ca Glukonat Cobra 6 cc/jam :

Inf. Aminofusion paid 2cc / jam inf. Dopamine 5mg/kgBB 4,5mg+D5% 24 cc=1cc/jam

l. Umbilicus normal tali pusat sudah puput. m. Genetalia : perempuan , terdapat lender,labia minora blm tertutup oleh labia mayora n. Anus : paten o. Kulit : pucat,kering, keriput, tipis,turgor jelek, Lanugo banyak terdapat pada daerah dahi
dan pelipis.

p. q. Ekspresi wajah ibu klien gelisah

B. DATA FOKUS 1. Data Subjektif a. Ibu klien mengatakan Berat Badan Lahir klien kurang dari normal,sangat rendah yaitu 1400 gram. b. Ibu klien juga mengatakan sejak masuk Peri sampai saat ini mengalami sesak nafas. c. Ibu klien mengatakan tidak bisa memberikan ASI dengan cara menyusui karena terpasang selang makan pada klien. d. Ibu klien mengatakan cemas,tidak tau apa yang harus di lakukan agar klien segera di bawa pulang dengan kondisi yang lebih baik dari yang sekarang.

2. Data Objektif a. RR 70 kali/menit,kulit pucat,bibir sianosis b. Terdapat retraksi dada,pernafasan cuping hidung,thoraks asimetris c. Klien terpasang NGT dan di berikan tiap 4 jam sekali sebanyak 5-20 ml d. Berat badan mengalami penurunan sebanyak 200 gram e. Reflek hisap belum sempurna f. Kulit pucat,kering, keriput, tipis,turgor jelek g. Ekspresi wajah ibu gelisah

C. ANALISA DATA No 1. Data fokus DS : Problem Etiologi fungsi

Tidak efektifnya pola Imaturitas paru

a. Ibu klien mengatakan Berat nafas Badan Lahir klien kurang dari normal,sangat 1400 gram. b. Ibu klien juga mengatakan sejak masuk Peri sampai saat ini mengalami sesak nafas. DO : a. RR 70 kali/menit,kulit rendah yaitu

pucat,bibir sianosis b. Terdapat dada,pernafasan hidung,thoraks asimetris retraksi cuping

2.

DS :

Gangguan nutrisi

Imaturitas cerna

saluran

a. Ibu klien mengatakan Berat kurang dari Badan Lahir klien kurang dari kebutuhan normal,sangat 1400 gram. b. Ibu klien mengatakan tidak bisa memberikan ASI dengan cara menyusui karena rendah yaitu

terpasang selang makan pada klien. DO : a. Klien terpasang NGT dan di berikan tiap 4 jam sekali 5 ml

b. Kulit

pucat,kering,

keriput,

tipis,turgor jelek

c. Berat

badan

mengalami

penurunan sebanyak 200 gram d. Reflek hisap belum sempurna

3.

DS : a. Ibu klien mengatakan Berat Badan Lahir klien kurang dari normal,sangat 1400 gram. b. Ibu klien mengatakan rendah yaitu

Kecemasan orang tua Kurang pengetahuan

cemas,tidak tau apa yang harus di lakukan agar klien segera di bawa pulang dengan kondisi yang lebih baik dari yang sekarang. DO : a. Ekspresi wajah ibu gelisah

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d imaturitas saluran cerna 3. Kecemasan orang tua b.d kurang pengetahuan

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Tidak efektifnya pola Tujuan : nafas fungsi b.d imaturitas dan Setelah

Intervensi (NIC): dilakukan 1. Observasi pola nafas frekuensi

paru

neomuskular

tindakan keperawatan 2. Observasi selama 1X24 jam

dan bunyi nafas adanya

klien dapat bernapas 3. Observasi efektif. sianosis

4. Monitor dengan teliti hasil px. Gas darah Kriteria Hasil (NOC): a. Pola nafas efektif b. RR 3060x/menit c. sianosis (-) d. sesak (-) e. ronkhi (-) f. 2 Resiko nutrisi wheezing (-) Intervensi(NIC): dilakukan 1. Observasi intake dan output Observasi refleks 5. Atur ventilasi ruangan tempat perawatan klien 6. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program

gangguan Tujuan : kurang dari b.d Setelah

kebutuhan

ketidakmampuan tubuh untuk mencerna nutrisi (imaturitas cerna) saluran

tindakan keperawatan selama tanda 3X24 jam 2.

kekurangan 3.

hisap dan menelan Beri minum sesuai program

nutrisi tidak terjadi

4.

Memberikan higiene

oral

5.

Monitor intoleransi

tanda2 terhadap

Kriteria Hasil 6. NOC: a. Nutrisi terpenuhi b. refleks hisap dan menelan baik c. muntah (-) d. kembung (-) e. BAB lancar f. BB meningkat 15 gr/hr g. turgor elastis 3 Kecemasan orang tua Tujuan : b.d situasi krisis, Setelah 7.

nutrisi parenteral Kaji kesiapan ibu

untuk menyusui Timbang BB setiap hari

Intervensi(NIC): dilakukan 1. Kaji pengetahuan orangtua Beri tentang bayinya 3. Libatkan dalam bayinya 4. Berikan support dan reinforcement apa yang atas dapat keluarga perawatan penjelasan keadaan tingkat

kurang pengetahuan

tindakan keperawatan selama cemas berkurang. 3X24 jam

menjadi 2.

Kriteria Hasil NOC: a. cemas berkurang, orang tua tampak tenang

dicapai oleh orang

b. orangtua

tidak 5.

tua Latih tentang perawatan dirumah bayi pulang. orangtua cara2 bayi sebelum

bertanya2 lagi c. orangtua berpartisipasi dalam perawatan. proses

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal/Waktu No.DX 4Juni 2012 08.00 1 Implementasi Mengkaji pola napas dan intake serta output klien Respon Klien DS: Ibu klien mengatakan anaknya sesak napas DO: RR:70x/menit BAK: 4x/hari @50cc BAB: 1x/hari Input 8x5-20cc 09.00 Kolaborasi pemberian O2 headbox Paraf Desy dimur

DO: klien Nampak terpasang headbox 6 lpm

10.00

Memberikan ASI sesuai program

DS: Ibu klien mengatakan tidak bisa memberikan ASI secara langsung DO: diberikan ASI secara sonde jika tidak ada residu yaitu 3cc

11.00

Mengobservasi adanya tanda sianosis

DS: _ DO: terjadi sianosis

pada bibir, kulit pucat 3 12.00 Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua DS: Ibu klien mengatakan bahwa tidak tau menau mengenai cara agar anaknya cepat berkembang dan segera pulang dengan kondisi yang stabil DO: ekspresi wajah Ny.S gelisah 2,1

13.00

Memberikan ASI sesuai program mengobservasi frekuensi dan suara nafas

DS: Klien menangis lemah DO: ASI 3cc masuk personde tanpa residu Suara nafas vesikuler RR: 70x/menit

5 juni 2012 06.00

Kolaborasi pemberian terapi injeksi

Inj.cetazidim 2x60mg Inj. Aminophilin 50mg/8jam Inj. Ranitidine 1,5mg/12jam Inj.sibital iv

Desy nur

2,5mg/12jam

06.30

Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan klien dan suhu diinkubator

DS: _ DO: Suhu incubator 340C

08.00

Menimbang BB klien

DS: Ibu klien mengatakan BB anaknya terlihat mengalami penurunan karena tidak bisa diberikan ASI secara langsung. DO: BB turun 200gr dari 1400gr menjadi 1200gr

10.00 1

Memberikan ASI sesuai program

DS: _ DO: ASI masuk personde 3cc tanpa residu

Eka desy

6Juni2012 20.00 2

Mengobservasi intake dan output

DS: Ibu klien mengatakan klien semalam muntah DO: muntah 50cc Intake 8x5-20cc BAK 4-5x/hari @15cc BAB 1kali 30cc

24.00

Melibatkan orang tua dalam perawatan bayinya

DS: Ibu klien mengatakan sering mengunjungi anaknya untuk mengganti popok DO: Ibu klien berkunjung per 2jam sekali

05.00

Mengobservasi pola nafas dan frekuensi serta suara nafas

DS: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak sesak nafas DO: retraksi dada berkurang Sianosis bibir ada RR 60x/menit

06.00 2

Mengkaji dan mengobservasi reflek hisap dan menelan

DS:Klien menangis lemah DO: reflek hisap dan menelan belum sempurna, tidak muntah,

06.10

Mengkaji BB

DS: Klien menangis lemah DO: BB 1200gr BB menurun 0,2kg

Memberi reinfoncement dan

DS: Ibu klien

penjelasan tentang keadaan bayi kepada ibu klien

mengatakan mengerti akan informasi yang diberikan yaitu reflek hisap dan reflek menelan anaknya belum sempurna sehingga harus dipasang NGT DO: ekspresi wajah orang tua tampak tenang

Melibatkan keluarga dalam 3 perawatan bayi

DO: Orang tua berpartisipasi dalam proses perawatan yaitu rajin memeraskan ASI dan rajin mengganti popok klien

06.15

Kolaborasi pemberian terapi injeksi

Inj.cetazidim 2x60mg Inj. Aminophilin 50mg/8jam Inj. Ranitidine 1,5mg/12jam Inj.sibital iv 2,5mg/12jam

07.00

Melatih orang tua tentang cara perawatan bayi dirumah sebelum bayi pulang

DS: Ibu klien mengatakan mengetahui tentang kebutuhan ADL klien serta kebutuhan nutrisi yang sangat penting bagi perkembangan klien DO: orang tua tampak tenang.

G. EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal 6 Juni 2012 20.00 Evaluasi DX.1 Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru neuromuscular S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak sesak nafas O: -retraksi dada berkurang -sianosis bibir ada -RR 60x/menit A: masalah belum teratasi Retraksi masih ada Sianosis bibir ada RR belum dalam range normal P: Lanjutkan intervensi Observasi pola nafas dan tanda sianosis Kolaborasi pemberian O2 dan terapi lainnya 24.00 DX.2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d imaturitas saluran cerna S: Klien menangis lemah, ibu klien mengatakan tidak bisa menyusui klien Eka desy Paraf Eka desy

O: reflek hisap dan menelan blm sempurna Tidak muntah BB turun 0,2 kg A: Masalah belum teratasi Reflek hisap dan menelan belum sempurna P: Lanjutkan intervensi Observasi BB/hari Beri minum sesuai program 06.00 DX.3 Kecemasan orang tua b.d kurang pengetahuan S: Ibu klien mengatakan mengerti akan informasi yang diberikan yaitu tentang pemaasangan NGT O: Ekspresi wajah ortu tenang Orang tua berpartisipasi dalam proses perawatan yaitu rajin memeraskan ASI dan rajin mengganti popok klien. A: Masalah teratasi Ekspresi wajah ibu tenang(rileks) P: Lanjutkan intervensi Latih orang tua tentang cara perwatan bayi dan libatkan keluarga dalam perwatan bayinya Eka desy