KAKAKNYA MENDERITA THALASSEMIA

MUJOSEMEDI LAB BIOLOGI FK UNS

SKENARIO 2 : Kakaknya menderita Thalassemia

Seorang anak perempuan umur 2 tahun, diantar ibunya datang ke UGD dg keluhan pucat. Dari anamnesis didapat pucat diderita sejak 7 bulan yang lalu. Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pernah diperiksakan ke RS dua kali. Pada pemeriksaan fisik anak tampak lemah, anemis, perut agak membuncit, kurang aktif. Didapatkan hepatomegali dan splenomegali. Kakak penderita menderita thalassemia, sementara kedua orang tua tampak normal.

Blok III Bio-Molekuler 2007

STATUS PASIEN : Anak 2 th Pucat sejak 7 bln yg lalu. Lemah, anemis, perut agak membuncit, kurang aktif. Hepatomegali dan splenomegali.

Kakak pasien ald penderita thalassemia dan kedua orang tuanya normal.
Apakah pasien juga penderita thalassemia?

Blok III Bio-Molekuler 2007

THALASSEMIA
Kata thalassemia adl istilah Yunani (Greek) dr thalassa, yg berarti laut (Mediterrania), dan haima, yg berarti darah. Thal adl kelainan sintesis hemoglobin (hb) yg diwariskan scr autosom resesif yaitu akibat dr reduksi laju produksi rantai globin ttt (, , , ). Reduksi ketdk seimbangan juml rantai globin yg tersedia utk penyusunan dimer hb. Misalnya : Andaikan juml rantai tdk cukup disintesis rantai akan relatif berlebihan rantai berkombinasi dg rantai globin yd ada ( dan ) HbA2 (2 dan 2) dan HbF (2 dan 2) atau Hb Barts (4).
Blok III Bio-Molekuler 2007

 Pd thal, sintesis rantai adl defektif sdgkan pd thal, sintesis rantai yg defektif. Kedua rantai dan adl normal scr struktural, yg defek adl kuantitatifnya.

thal adl lazim di daerah Mediterrania, dan sebagian Afrika, Asia, Pasifik selatan, dan India.
thal paling lazim di Asia tenggara. Pengetahuan latar belakang etnis pasien mungkin membantu ketika thal adl dlm diagnosis yg diferensial.
Blok III Bio-Molekuler 2007

 Hb adl molk dlm sel darah merah yg membawa Oksigen ke sel-sel di seluruh tubuh. Penurunan laju pruduksi rantai globin ttt pembentukan molk Hb abnormal yg selanjutnya anemia.
Blok III Bio-Molekuler 2007

 - dan -Thal ini diturunkan scr autosom resesif.

- dan -thal yg diturunkan

scr autosom dominan tlh

dilaporkan pertama di keluarga Irlandia yg memp

delesi 4 dan 11 bp pd exon 3

yg diselingi dg insersi 5 bp pd gen -globin.

Blok III Bio-Molekuler 2007

 Utk membentuk Hb normal 2 tipe rantai globin (- dan non

-like globin) berpasangan satu sama lain pd rasio mendekati 1:1.

Thal tdk sinonim dg hemoglobinopati (spt penyakit sickle

cell). Thal yg prod prot globin seringkali akibat dr mutasi pd gen-gen regulator.

Blok III Bio-Molekuler 2007

 Hemoglobinopati adl kelainan genetik yg abnormalitas protein globin.

Tipe thalassemia berkenaan dg nama rantai globin yg underproduced.

Reduksi bervariasi dr ringan hingga tdk diproduksi sm sekali.

Thalassemia + Rantai diproduksi pd tingkatan yg lbh rendah, sdgkan thalassemia -0 tdk ada produksi rantai sm sekali dr allel. Produksi rantai globin terganggu deposit molk Hb setiap RBC lbh sedikit hypochromasia. Defisiensi Hb RBC lbh kecil gambaran microcytic & hypochromic classic pd thalassemia.
Blok III Bio-Molekuler 2007

STRUKTUR MOLEKULER HEMOGLOBIN :

Hemoglobin (Hb) td 4 rantai polipeptide globin yg dihub ikatan nonkovalen, yg masing-masing mengandung sebuah grup heme (molekul yg mengandung Fe) dan sebuah oxygen binding site. Dua pasang rantai globin yg berbeda membtk struktur tetramerik dg sebuah heme moiety di pusat (center).

Semua Hb normal terbtk dr 2 -like chains dan 2 non-like chain.

Molekul heme penting bagi RBC utk menangkap O2 diparuparu dan membawanya keseluruh tbh. Prot Hb lengkap dpt membawa 4 molekul O2 sekaligus. O2 yg berikatan dg Hb memberi warna drh merah cerah.
Blok III Bio-Molekuler 2007

10

 Berbagai tipe Hb terbtk, tgt pd tipe rantai yg berpasangan bersama. Hb dmk memp kharakteristik pengikatan oxygen yg berbeda (berhub dg kebutuhan pengiriman O2 pd tingk perkemb yg berbeda). Setiap RBC mengandung 200 -300 milyard molekul Hb.

Blok III Bio-Molekuler 2007

11

MOLEKUL HEME :

Blok III Bio-Molekuler 2007

12

GENE GLOBIN :
Gen-gen yg mengontrol produksi rantai globin terletak pd dua khrom yg berbeda 1) Khrom 11 (locus 11p15.5) ada 5 functional -like globin gene : 5- /-G/-A// - 3 yg panjangnya > 60 kb. 2) Khom 16 (lokus 16pter-p13.3) ada 3 functional -like globin gene : 5- /2/1 3.

Blok III Bio-Molekuler 2007

13

Blok III Bio-Molekuler 2007

14

Blok III Bio-Molekuler 2007

15

PROSES FISIOLOGIS PRODUKSI RANTAI GLOBIN : a) Masa embryonik : Hb Portland : 2/2 , Hb Gower-1 : 2/2 dan Hb Gower-2 : 2/2 b) Hb Fetal (Hb F) : 2/2 c) Hb dewasa primer (Hb A) : 2/2 dan Hb A2 (3%) : 2/2.

Blok III Bio-Molekuler 2007

16

Macam-macam Hb manusia sesuai dg perkembangannya :

Human Hemoglobins Embryonic hemoglobins gower 1- zeta(2), epsilon(2) gower 2- alpha(2), epsilon (2) Portland- zeta(2), gamma (2) Fetal hemoglobin Adult hemoglobins

hemoglobin A- alpha(2), hemoglobin F- alpha(2), beta(2) gamma(2) hemoglobin A2alpha(2), delta(2)

Blok III Bio-Molekuler 2007

17

RANTAI GLOBIN : a) Rantai globin: 141 residues.

b) Rantai dan globin : 146 residues. DEFEK PD SINTESIS RANTAI Hb PD THALASSEMIA BERASAL DR MUTASI : a) Gen hilang. b) Gangguan pd pemrosesan mRNA mutasi pd TATA box juml mRNA yg disintesis mutasi pd batas antara intron exon pemotongan menyimpang. c) mRNA globin diproduksi dlm juml normal ttp mengkode prot terlalu abnormal (nonsense mutation).
Blok III Bio-Molekuler 2007

18

ALPHA () THALASSEMIA :
menyangkut gen-gen HBA1 dan HBA2, yg diturunkan dlm model resesif Mendelian. Berhub dg delesi khrom 16p penurunan produksi globin kelebihan rantai pd dewasa dan kelebihan rantai pd newborn. Rantai yg berlebihan membtk tetramer yg tdk stabil (dsb Hemoglobin H atau HbH) yg memp kurva disosiasi oksigen abnormal.

Blok III Bio-Molekuler 2007

19

 Ada 4 lokus genetik utk globin, dua asal maternal dan dua paternal. Derajat thalasemia dihub dg juml lokus globin yg mutasi, semakin banyak juml lokus yg mutasi, semakin berat manifestasi penyakit itu.
Tipe thalassemia : a)Silent carrier thalassemia : salah satu dr empat gen absent (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Scr hematologis sehat, kadangkadang indeks RBC rendah. Tdk ada anemia dan hypochromia pd orang ini. Diagnosis tdk dpt ditentukan dg elektroforesis. Etnis populasi African American. CBC (Complete blood count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.
Blok III Bio-Molekuler 2007

20

RBC NORMAL VS RBC HYPOCHROMIC-MICROCYTIC

Blok III Bio-Molekuler 2007

21

b) thalassemia trait : delesi pd 2 gen (/oo) atau (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, ttp ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah. Penyakit ini dpt disalah artikan dg anemia defisiensi Fe. thal trait ada dlm 2 btk : salah satu btk yg diasosiasikan dg orang Asia, menyangkut delesi cis pd 2 loki alpha dr khrom yg sama, yg lain diasosiasikan dg AfricanAmericans, yg menyangkut delesi trans loki alpha pd khrom (homolog) yg berbeda.
Blok III Bio-Molekuler 2007

22

c) thalassemia intermedia (Hb H disease) : delesi 3 gen

globin (o/oo). 2 Hb yg tdk stabil ada dlm drh : HbH (tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yg tdk stabil ini memp afinitas yg thd O2 drpd Hb normal pengiriman O2 yg rendah ke jar. Ada anemia hypochromic microcytic dg sel-sel target dan Heinz bodies (precipited HbH) pd preparat apus drh tepi, juga splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.
Blok III Bio-Molekuler 2007

23

 Thalassemia :

Heinz bodies dan basophilic stippling.

Blok III Bio-Molekuler 2007

24

d) thalassemia major/homozygous thalassemia : delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tdk dpt hidup segera sesdh keluar dr uterus dan kehamilan mungkin tdk bertahan lama. Sebag besar bayi dmk mati pd saat lahir dg hydrops fetalis,dan bayi yg lahir hidup akan segera mati stlh lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Mereka edema dan memp sedikit Hb yg bersirkulasi, dan Hb yg ada semua tetramer rantai (Hb Barts).

Blok III Bio-Molekuler 2007

25

BETA () THALASSEMIA :
Adl karena mutasi pd gen HBB pd khromosom 11. Diturunkan scr autosom resesif. Derajad penyakit tgt pd sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sbg (o) jika mereka mencegah pembtkan rantai , mereka dikatakan sbg (+) jika mereka memungkinkan formasi bbrp rantai terjadi. Ada rantai relatif berlebihan, ttp ini tdk membtk tetramer. Mereka berikatan dg membran sel drh merah, yg menyebabkan kerusakan membran, dan pd konsentrasi tinggi mereka membtk agregat toksik.
Blok III Bio-Molekuler 2007

26

Blok III Bio-Molekuler 2007

27

Tipe thalassemia : lbh dr 150 mutasi

thalassemia

a)Silent carrier thalassemia : mutasi tdk ada gejala, kecuali kemungkinan indeks RBC rendah. Mutasi thalassemia sangat ringan (+ thalassemia), b) thalassemia trait/minor : prod rantai berkisar dr 0 tingkat defisiensi yg bervariasi. Anemia ringan, indeks RBC abnormal & Hb elektroforesis abnormal (HbA2 &/ HbF ). Hipochromia & microcytosis, target cells and faint basophilic stippling. Pd sebag besar kasus asimtomatik, dan banyak penderita tdk menyadari kelainan ini. Deteksi biasanya dg mengukur ukuran RBC (MCV : mean corpuscular volume) dan memperhatikan volume rata-rata yg agak drpd normal.
Blok III Bio-Molekuler 2007

28

Thalassemia minor

Blok III Bio-Molekuler 2007

29

Beta thalassemia minor

Blok III Bio-Molekuler 2007

30

Sel target
Blok III Bio-Molekuler 2007

31

Blok III Bio-Molekuler 2007

32

Hb Elektroforesis

Blok III Bio-Molekuler 2007

33

c) Thalassemia intermedia (heterozygous) : suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Penderita dpt hidup normal, ttp mungkin memerlukan transfusi sekalisekali, misal pd saat sakit atau hamil, tgt pd derajad anemianya. d) thalassemia associated with chain structural variants : sindrom thalassemia (HbE/ thalassemia). Scr klinik : seringan thal intermedia thal major

Blok III Bio-Molekuler 2007

34

e) Thalassemia major (Cooley anemia) : kedua allele -globin mutasi. Hypochromic & microcytosis berat, anisocytosis, RBC terfragmentasi, hypochromic macrocytes, polychromasia, RBC bernucleus & kdg leukosit immatur. Anemi tgt transfusi, massive splenomegaly, bone deformities, retardasi pertban. Tanpa pengobatan mati dlm 5 th pertama sebab komplikasi anemi

Blok III Bio-Molekuler 2007

35

Blok III Bio-Molekuler 2007

36

Beta thal

Beta thalassemia major

37

Blok III Bio-Molekuler 2007

Beta thalassemia major

Blok III Bio-Molekuler 2007

38

Thalssemia minor
Blok III Bio-Molekuler 2007

Thalassemia major
39

 Mutasi genetik yg ada pd thalassemia sangat beragam, dan sejumlah mutasi yg berbeda dpt menyebabkan reduksi atau absen sintesis globin Mutasi genetik pd thalassemia : Nondelesi : substitusi basa tunggal, insersi atau delesi kecil di dekat atau hulu gen globin. Delesi : Del dlm ukuran yg berbeda pd gen globin sindrom spt o atau HbF. Pd thalassemia, point mutations atau delesi pd khrom 11 defek sintesis rantai . Lbh dr 100 mutasi tlh diidentifikasi. Mutasi pd promoter mempengaruhi transkripsi. Mutasi pd coding regions, splice sites, atau kodon terminasi mempeng pemrosesan mRNA & translasi.
Blok III Bio-Molekuler 2007

40

 Scr normal rantai dan globin diproduksi dlm juml yg hampir sama.
Ktk rantai globin diprodukdsi sedikit atau absen, spt pd thal, rantai berlebihan. Kelebihan rantai berkombinasi dg rantai family globin yg lain yg ada ( atau ) utk juml HbA2 (2/2) dan HbF (2/2).

Pd -- thalassemia, produksi rantai dan berkurang.

Pd hemoglobin Lepore, suatu Erroneous cross antara gen dan mengakibatkan fusi abnormal protein . Tdk ada rantai atau diproduksi dan fusi protein hemoglobin diproduksi tdk dg efisien.
Blok III Bio-Molekuler 2007

41

Blok III Bio-Molekuler 2007

42

Anak panah menunjukkan 2 tempat dmn point mutation tjd pd gen globin yg menyebabkan thalassemia.
Blok III Bio-Molekuler 2007

43

Blok III Bio-Molekuler 2007

44

 thalassemia :
mutasi gen globin dpt mencegah atau menurunkan produksi rantai globin. Mutasi 0 : tdk ada pembtkan rantai delta. Individu yg mewarisi dua mutasi 0, tdk terbentuk HbA2 (2/2). Scr hematologis tdk berbahaya, sebab HbA2 hanya 2-3% dr Hb dewasa normal. Mutasi + : Individu yg mewarisi ini mengalami penurunan juml HbA2 tdk ada konsekuensi hematologis.

Blok III Bio-Molekuler 2007

45

PENGOBATAN DAN KOMPLIKASI :

Tdk ada perawatan (pengobatan utk thalassemia). Penderita thal sebaiknya berkonsultasi seorang hematologist yg berkualifikasi sbgmn mestinya. Thal mungkin berdampingan dg defisiensi yg lain spt asam folate, vit B-complex, dan defisiensi Fe. Thal Major & Intermedia : Pasien thal major menerima transfusi darah iron overload. Pengobatan iron chelation diperlukan utk mencegah kerusakan organ internal akibat iron overload. Chelator yg terkenal adl deferoxamine (lebih sedikit efek samping) dan deferiprone.
Blok III Bio-Molekuler 2007

46

 thalassemia :

Blok III Bio-Molekuler 2007

47

Blok III Bio-Molekuler 2007

48

Iron chelator

Blok III Bio-Molekuler 2007

49

 Keluhan pasien adl sulit utk memenuhi pengobatan chelation intravena sakit & tdk cukup waktu. Chelator oral deferasirox (dipasarkan sbg Exjade) disetujui digunakan di bbrp negara. Thal major yg tdk diobati kematian (biasanya gagal jantung) birth screening sangat penting. Transplantasi sumsum tlg ketergantungan transfusi.
Thalassemia Minor : Anemia ringan moderat dpt mempengaruhi kualitas hidup. Thal minor sering berdampingan dg penyakit lain spt asma, dan mood disorder.
50

Blok III Bio-Molekuler 2007

MANFAAT : Menjadi seorang carrier dr suatu penyakit mungkin memberi proteksi thd malaria, dan ini lazim pd orang Italia atau asal Yunani (Greek), dan juga bbrp bagian Afrika dan India. Thal RBC lebih rentan thd Plasmodium vivax spesies yg kurang lethal, dan RBC host lingkungan yg tdk sesuai utk merozoit dr strain lethal Plasmodium falciparum. Ini dipercaya menjadi keuntungan kelangsungan hidup selektif bg pasien dg berbagai thalassemia traits.

Blok III Bio-Molekuler 2007

51

Blok III Bio-Molekuler 2007

52

Blok III Bio-Molekuler 2007

53

Blok III Bio-Molekuler 2007

54

Blok III Bio-Molekuler 2007

55