JOURNAL READING

Cerumen removal: Comparison of cerumenolytic agents and effect on cognition among the elderly

Disusun oleh: Dien Widyani NIM. 01.202.????

A!UL"A# !EDO!"ERAN UNI$ER#I"A# I#LAM #UL"AN AGUNG #EMARANG 201%

&ENG'A&U#AN #ERUMEN: &ER(ANDINGAN AGEN #ERUMENOL)"I* DAN &ENGARU'N)A "ER'ADA& !EMAM&UAN !OGNI"I DIAN"ARA LAN#IA A(#"RA! Impaksi serumen dapat mempengaruhi pendengaran dan penurunan ketajaman pendengaran, sehingga menurunkan fungsi kognitif di kalangan lansia. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan keamanan dan kemanjuran dari tiga agen serumenolytic dan untuk menilai efek dari penghapusan serumen pada kognisi lansia. Tiga puluh delapan subyek lansia (usia rata-rata: 78 tahun, total 7 telinga! diobati dengan "urol(#!, $erumol(#! atau $lean%ars(#! terbaru, dan perubahan derajat oklusi saluran telinga diperiksa setelah satu minggu. &elain itu, perubahan dalam penghapusan serumen terhadap kognisi die'aluasi menggunakan tes matriks standar (a'en progresif (Ravens standard progressive matrices ) (&*+!. Tidak ada perbedaan mengenai derajat oklusi antar tiga kelompok perlakuan. ,anya dalam kelompok $lean%ars(#! resolusi obstruksi lengkap di kedua telinga dapat dicapai. -itemukan perbedaan yang signifikan antara skor (&*+ sebelum dan setelah penghapusan serumen. *enggunaan $lean%ars(#! adalah efektif dan aman sebagai agen lain dan mungkin menguntungkan karena aplikasi spray-nya. *enghapusan serumen secara signifikan meningkatkan kesejahteraan pasien usia lanjut. 1. &endahuluan &erumen merupakan bagian dari mekanisme pertahanan telinga eksternal terhadap benda asing dan agen infeksi. &erumen merupakan kombinasi dari sel epitel, debu, benda asing serta sekresi kelenjar sebasea dan kelenjar apocrine. &erumen melumasi dan membersihkan saluran telinga. *elumasan adalah efek dari lipid, yang ditemukan dalam konsentrasi tinggi di sebum, yang diproduksi oleh kelenjar sebasea. .ungsi pembersihan serumen adalah hasil dari migrasi konstan serumen terhadap bagian luar dari kanal pendengaran eksternal. -i jalan keluarnya, benda asing melekat pada serumen dan dengan demikian mencegah mengenai telinga atau mencapai membran timpani (+c$arter et al., /007!. Impaksi serumen adalah masalah umum yang dihadapi oleh dokter umum, dokter keluarga dan otolaryngologist hampir setiap hari. /- 1 dari populasi umum di Inggris menderita impaksi serumen pada 2aktu tertentu yang menunjukkan pre'alensi -38000000 indi'idu di "merika &erikat ((oland et al., /008!. Telah diperkirakan bah2a setiap minggu 340.000 pemindahan serumen berlangsung di "merika &erikat (5rossan, 3668!. Impaksi serumen memiliki

implikasi klinis yang penting pada kesejahteraan umum pasien dan dapat menyebabkan gangguan pendengaran, nyeri, gatal, tinnitus, 'ertigo, otitis eksternal dan bahkan batuk kronis ((oeser, 3667!. ,al ini juga lebih umum di antara lansia dan pada pasien dengan gangguan kognitif, sampai dengan 41 dari pasien di atas 4 tahun memiliki impaksi serumen (5rossan, 3668!. Impaksi serumen dapat mempengaruhi pendengaran (7e2is-$ullinan dan 8anken, 3660! dan penurunan ketajaman pendengaran sebesar 90-94 d: (+eador, 3664!. *enurunan pendengaran merupakan salah satu kendala penyebab lansia dalam berkomunikasi, isolasi sosial, depresi dan bahkan imobilitas fisik (8ones et al, 3689;. +urlo2 et al, 3660.!. &elain itu, penurunan pendengaran di usia tua, baik bertahap atau akut, yang dipersepsikan oleh pasien atau pengasuh mereka sebagai fenomena alam, hampir diharapkan, fenomenal, dimana kadang pemeriksaan atau inter'ensi yang dilakukan tidak sesuai. -engan demikian lansia dengan tuli re'ersibel, seperti yang disebabkan oleh impaksi serumen, tidak mungkin mencapai inter'ensi untuk 2aktu yang sangat lama ("rlinger, /00<!. 7ansia cenderung mengalami gangguan pendengaran tidak hanya karena presbikusis (yaitu, frekuensi tinggi gangguan pendengaran yang disebabkan oleh proses penuaan dalam koklea dan saraf koklea! tetapi juga karena efek penuaan pada proses temporal otak (*ichora-.uller dan &ou=a, /00<!. *roses ini menyebabkan penurunan kemampuan daya dengar baik di lingkungan tenang maupun di lingkungan bising dan dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dalam kemampuan lansia untuk berkomunikasi dengan orang lain atau lingkungannya. &elain itu, gangguan kognitif memiliki efek terhadap kemampuan mendengar kalangan lansia (+artin dan 8erger, /004!. %fek ini dapat menjelaskan fakta bah2a, meskipun amplifikasi suara yang memadai, beberapa pasien lansia dengan gangguan pendengaran tampaknya tidak mendapat manfaat dari alat bantu dengar, terutama dalam kehidupan sehari-hari, dan tidak di lingkungan yang tenang. .ungsi kognitif juga ditemukan menurun pada indi'idu dengan gangguan pendengaran (>hlmann et al., 3686!. -alam satu studi kecil, pendengaran maupun kognisi (yang diukur dengan mini-mental state examination ) ++&%! meningkat

setelah eliminasi impaksi serumen (+oore et al., /00/!. *eningkatan kemampuan mendengar sebenarnya dapat meningkatkan kecerdasan: penggunaan implan koklea pada anak-anak dapat membantu meningkatkan skor I? mereka dengan anak-anak sehat normal (@u et al, /008.!. *enghapusan serumen dari saluran pendengaran eksternal dapat dilakukan dengan menggunakan metode fisik, metode kimia (serumenolysis! atau kombinasi keduanya. *enghapusan fisik serumen menggunakan loop, hisap, irigasi atau forceps adalah prosedur umum yang dilakukan oleh dokter. Aamun, memakan 2aktu dan mungkin berakhir dengan komplikasi, seperti luka pada saluran pendengaran eksternal, nyeri, infeksi, 'ertigo, tinnitus dan perforasi membran timpani. +elakukan prosedur ini dengan seorang dokter berpengalaman dapat mengakibatkan tingginya tingkat komplikasi (5rossan, 3668!. *roduk-produk serumenolytic bertindak dengan cara melunakkan serumen dan melumasi kanal, sehingga memudahkan penghapusan serumen dari saluran telinga atau dengan disintegrasi serumen tersebut. &elama bertahun-tahun, sejumlah besar agen telah diusulkan dan diuji, termasuk air keran, minyak =aitun, hidrogen peroksida, asam asetat, natrium bikarbonat dan produk yang tersedia secara komersial lainnya. Tak satu pun dari agen ditemukan benar-benar efektif dalam melarutkan serumen (:ro2ning, /00/; :urton dan -oree, /00<!. Tidak ada agen serumenolytic khusus yang ditemukan lebih efektif daripada yang lain ((oland et al, /008.!. -alam laporan ini $lean%ars, "uro dan $erumol(#! dibandingkan satu sama lain dalam efek serumenolytic mereka. $lean%ars (Aa'eh *harma, Israel! adalah cairan serumenolytic semprot baru yang terdiri dari minyak mineral (parafin!, skualan dan minyak spiramint. $lean%ars menyediakan modus tindakan gabungan, yaitu serumenolysis bersama dengan pelumasan. "dministrasi semprot juga dapat membantu penetrasi yang lebih mendalam dari substansi ke lapisan serumen. "uro(#! disetujui oleh .-" sebagai tetes telinga yang terdiri dari carbamide peroksida dan gliserin anhidrat. $erumol(#!, merupakan BTT lain yang

disetujui .-", mengandung arachis oil (minyak kacang!, dan chloroblindnol -ichloroben=ene. Tujuan tambahan dari penelitian ini adalah untuk menilai kognisi, sebagai refleksi yang lebih komprehensif dari kualitas hidup (Aota et al., /007!, dengan menggunakan (&*+. (&*+ merupakan tes pilihan ganda kecerdasan, membutuhkan penalaran induktif tentang pola geometris abstrak. -alam setiap item tes, responden diminta untuk mengidentifikasi segmen yang hilang diperlukan untuk menyelesaikan pola geometris yang lebih besar. :anyak item dalam bentuk matriks < # < atau / # /, tes pemberian nama. (&*+ merupakan tes yang digunakan secara luas, pertama, karena non-'erbal dan karenanya tes kultur relatif lebih bebas daripada tes I? standar atau ++&% dan, kedua, karena berkorelasi baik dengan langkah-langkah lain kecerdasan dan karenanya berlaku. Tampaknya untuk menutupi berbagai kemampuan mental, kecerdasan terutama abstrak yang ditemukan terjadi penurunan nilai pada indi'idu dengan gangguan pendengaran (Bleron, 3640!. Tes ini diterapkan secara luas dan dapat digunakan dengan indi'idu terlepas dari usia, jenis kelamin, kebangsaan, atau pendidikan. Cang paling penting, (&*+ adalah instrumen yang tidak mengancam dan ramah yang dapat digunakan di kantor dokter tanpa membangkitkan kekagetan tertentu. Dita tidak bisa menemukan studi yang menyelidiki hubungan antara tes (a'en dan pendengaran. 2. &asien dan +e,ode 2.1. etika *enelitian ini dilakukan di -epartemen (ehabilitasi rumah sakit geriatri dan telah disetujui oleh de2an peninjau etika kelembagaan. &emua subjek menandatangani informed consent. 2.2. populasi studi &ubjek yang terdaftar dalam penelitian ini adalah lebih dari 38 tahun, tanpa penyakit telinga sebelumnya, dan tidak ada yang menjalani pemeriksaan telinga atau pengobatan selama bulan sebelumnya. &ebanyak 93 rela2an yang terdaftar dalam studi antara .ebruari dan &eptember /008. +ereka dipilih setelah

pemeriksaan

rutin

otoscopy,

kebanyakan

dilakukan

di

panti

jompo,

mengungkapkan bah2a mereka memiliki impaksi serumen, setelah itu dipastikan bah2a mereka cukup kooperatif untuk melakukan e'aluasi kognisi, dan bah2a mereka tidak dalam status akan dipindahkan ke lembaga lain . Tiga puluh delapan subjek akhirnya dimasukkan dalam penelitian ini: satu subjek baru saja sakit sebelum pemeriksaan pasca pera2atan, aplikasi lain dihentikan setelah 3 hari pengobatan karena rasa penuh di telinga, dan subjek ketiga dipindahkan ke rumah sakit lain karena gangguan kesehatan umum. (entang usia dari <8 subjek yang tersisa adalah 7-6/ tahun (usia rata-rata ) 78 tahun!. *enelitian ini melibatkan // laki-laki dan 3 subyek perempuan. &ecara keseluruhan 7 telinga diteliti. 2.3. desain studi &emua tingkatan dan pera2atan yang dilakukan oleh dokter yang sama. -erajat oklusi oleh serumen ditentukan dengan menggunakan skala 0-<: 0 - tidak ada oklusi, 3 - oklusi ringan (kurang dari 401 dari diameter kanal!, / - oklusi moderat (lebih dari 401 dari diameter kanal!, dan < - oklusi lengkap. 8enis atau konsistensi serumen ditentukan sebelum pengobatan dan setelah itu untuk menilai efek fisik obat pada serumen (Tabel 3!. @arna dan bau serumen tidak dicatat. Tanda-tanda dan gejala otologic dan efek samping yang mungkin timbul dari pengobatan dipantau dan dicatat. &ubyek secara acak ditugaskan untuk diobati dengan "uro(E!, $erumol(E! atau $lean%ars(E!. -okter yang memeriksa blind terhadap pengobatan yang dipilih. &ediaan terpilih diberikan selama 3 minggu, < kali sehari. &etiap 2aktu < tetes atau < puff yang diteteskan ke masing-masing telinga. &etelah 3 minggu pengobatan, telinga diperiksa dan jika ada serumen yang tersisa dihapus dengan menggunakan F 3< atau F 39 jarum hisap atau forsep telinga ,artman. 7amanya prosedur penghapusan yaitu 2aktu (menit!. (&*+ disampaikan kepada subjek oleh penulis yang sama sebelum memulai pengobatan, dan sekali lagi 3 minggu kemudian, setelah telinga benarbenar bersih dari serumen. &etiap kali, 6 matriks yang berbeda dipresentasikan kepada subyek dan dicatat pada skala antara 0 dan 6.

2.4. statistik analisis "nalisis statistik dilakukan dengan &*&&T+ untuk 'ersi @indo2s 34,0. analisis #/ dan analisis 'arians /-arah dengan tindakan berulang digunakan, p G0,04 dianggap signifikan.

%. hasil -ua belas peserta diobati dengan "uro(E!, 3< peserta diobati dengan $erumol(E! dan 3< peserta diobati dengan $lean%ars(E!. &ecara keseluruhan 7 telinga yang diperiksa. Tidak ada perbedaan statistik mengenai usia, jenis kelamin dan gangguan kognitif antara tiga kelompok perlakuan. Tabel / dan < merangkum tingkat rata-rata oklusi dan distribusi oklusi antara tiga kelompok perlakuan sebelum dan sesudah pera2atan. Tidak ada perbedaan mengenai derajat oklusi dan jenis serumen ditemukan sebelum pengobatan antara tiga kelompok perlakuan. *erbedaan rata-rata antara skor oklusi pra-dan pasca-pengobatan dirangkum dalam Tabel 9. *engobatan dengan obat tetes telinga tidak mempengaruhi telinga tersumbat dan meningkatkan derajat oklusi, tetapi tidak ada perbedaan mengenai derajat oklusi setelah pengobatan antara tiga kelompok perlakuan. ,anya dalam kelompok $lean%ars(E! resolusi lengkap obstruksi di kedua telinga dicapai, dalam beberapa telinga. -alam kasus 9 ,/1 dari kelompok $lean%ars(E! dan 3,41 dan 48,91 masing-masing di kelompok $erumol(E! dan "uro(E!, ada kebutuhan untuk

pera2atan tambahan (hisap atau penghapusan serumen dengan ,artman forceps!. *erbedaan ini tidak signifikan secara statistik (p ) 0,74!. @aktu yang dibutuhkan untuk menghapus serumen tersisa setelah 3 minggu penggunaan serumenolytics diringkas dalam Tabel 4. 7amanya pengobatan secara statistik tidak berbeda antara tiga kelompok perlakuan (p ) 0,/3!. 8enis serumen dalam setiap kelompok sebelum dan sesudah pengobatan ini diringkas dalam Tabel . -i antara $lean%ars dan $erumol(E! kelompok frekuensi serumen lunak lebih tinggi setelah pera2atan, namun perubahan ini tidak bermakna secara statistik (p ) 0, 4 !. 5ejala otologic sebelum pengobatan dengan serumenolytics dan sesudahnya (sebelum penghapusan serumen pelengkap! dijelaskan dalam Tabel 7. Deluhan yang paling umum adalah gangguan pendengaran, dan kecuali untuk satu subjek tidak ada perubahan dalam perasaan subyek Hgangguan pendengaran setelah pera2atan. Aamun, pengobatan tidak memperbaiki gejala iritasi, tekanan dan kepenuhan di telinga. ,anya dua subjek yang menggambarkan efek samping selama masa pengobatan. Deduanya diobati dengan $erumol(E!. &alah satu subjek menggambarkan bau busuk dari telinganya, dan lainnya mengeluh pruritus ringan dan keluarnya cairan dari telinganya. Dedua subyek menyelesaikan pengobatan. (ata-rata skor (&*+ pra-pera2atan adalah <, 7. Ailai rata-rata pos pengobatan adalah 9,99 (p ) 0,8< !. Detika dikontrol untuk usia dan derajat oklusi telinga, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara skor (&*+ sebelum dan setelah penghapusan serumen. Aamun, ada perbedaan yang signifikan antara hasil set pertama dari < matriks yang selesai sebelum penghapusan serumen dan set pertama dari < matriks yang selesai setelah penghapusan serumen (p ) 0,033!.

-. dis.usi &tudi ini merupakan studi prospektif blind, di mana penyidik tunggal memeriksa dan menge'aluasi subyek. &etiap subjek dikontrol sendiri berkaitan dengan kedua efek dari agen serumenolytic pada serumen dan efek dari penghapusan serumen yang berdampak pada skor (&*+. 4.1. Serumenolysis -alam penelitian ini, resolusi oklusi telinga dicapai pada <8-491 dari telinga yang diobati. (esolusi lengkap oklusi kedua telinga Hdicapai hanya di antara kelompok perlakuan $lean%ars(E!. &ebagai perbandingan, dalam studi lain, resolusi serumen oklusi dengan &erumene#, +urine dan plasebo masing-masing diamati pada /6,/1, 34,91, dan 93,71 dari subyek ((oland et al., /009!. -alam penelitian lain, efekti'itas agen serumenolytic die'aluasi sesuai kebutuhan dengan cara syringing atau penghapusan serumen setelah penggunaannya. Debutuhan tersebut ditemukan pada 70-801 dari telinga ($haput de &aintonge dan 8ohnstone, 367<; +ehta, 3684; 7yndon et al, 366/; ,and dan ,ar'ey, /009!, sedangkan pada penelitian ini hanya pada 9 ,/ 1 pada kelompok $lean%ars dan masing-masing 3,41 dan 48,91 di kelompok $erumol(E! dan "uro. ,al ini mencerminkan keberhasilan yang lebih tinggi dari serumenolysis yang digunakan dalam penelitian ini, dan mungkin juga mencerminkan peningkatan metodologi e'aluasi, yang memecah menjadi beberapa aspek dan berbeda. Dami percaya bah2a penelitian masa depan harus mematuhi langkah-langkah untuk memungkinkan perbandingan.

+eskipun ada beberapa agen komersial untuk menghapus serumen, sejauh ini tidak terbukti lebih unggul dalam keberhasilannya (+eador, 3664; :ro2ning, /00/; ,and dan ,ar'ey, /009;. (oland et al, /008!. Desimpulan yang sama tercapai dalam penelitian ini, karena kita tidak menemukan perbedaan antara tiga kelompok perlakuan mengenai derajat obstruksi setelah pera2atan. $lean%ars(E! adalah agen yang hanya ditemukan dalam penelitian ini yang dapat membuat resolusi lengkap dari obstruksi di kedua telinga. &erumen lunak ditemukan setelah pengobatan dengan $lean%ars(E!, meskipun ini tidak signifikan secara statistik. :aik $erumol(E! maupun $lean%ars(E! mengandung minyak sebagai komponen utama mereka, namun $lean%ars(E! adalah semprotan. Dhasiat yang relatif lebih unggul dari $lean%ars(E! mungkin dikaitkan dengan administrasi semprot-nya yang dapat memberikan penetrasi lebih mendalam ke lapisan serumen yang lebih dalam. $ara pemberian ini tentu lebih nyaman untuk pasien, dan dalam pengalaman kami ini bahkan lebih disarankan untuk anak-anak.

4.2. Gangguan pendengaran Deluhan yang paling umum yang terkait dengan impaksi serumen adalah gangguan pendengaran, seperti yang terjadi dalam penelitian kami. "nehnya, kecuali dalam satu subjek, pengobatan tidak meningkatkan perasaan gangguan pendengaran. ,al itu meningkatkan meskipun gejala iritasi, tekanan dan kepenuhan di telinga. Durangnya efek pada sensasi pendengaran dapat disebabkan

oleh fakta bah2a tingkat penyumbatan saluran pendengaran eksternal mungkin tidak memiliki dampak yang signifikan pada pendengaran pasien. Detajaman pendengaran tidak terhambat sampai 801 dari luas penampang kanal auditori eksternal yang tersumbat ($handler, 36 9!. Dami memperkirakan derajat oklusi tetapi tidak bisa mengkonfirmasi efek pada ketajaman pendengaran karena kita tidak melakukan audiometri sebelum pengobatan atau sesudahnya. *enjelasan lain yang mungkin mungkin terkait dengan mekanisme gangguan pendengaran yang kompleks di kalangan orang tua, yang tidak bergantung hanya pada telinga itu sendiri, tetapi juga pada pengolahan pusat. ,al ini juga mungkin bah2a beberapa subyek memiliki pendengaran yang berkurang sehingga menghilangkan komponen konduktif re'ersibel menyebabkan tidak adanya perbedaan fungsional. -engan demikian, penghapusan serumen yang memblokir dapat mencegah gangguan pendengaran, namun hal itu mungkin tidak jelas dalam kemampuan pasien lansia untuk mendengar dengan sepenuhnya dan tepat dalam kehidupan sehari-hari. *rosedur ini penting diperlukan, namun tidak menjamin pendengaran yang cukup itu sendiri. 4.3. RS ! :erla2anan dengan gangguan pendengaran, skor (&*+ tidak meningkat secara signifikan setelah penghapusan serumen. Tes khusus ini memiliki keuntungan karena tidak tergantung pada tingkat pendidikan maupun budaya. &ebuah kemungkinan bias adalah efek-pelatihan karena subyek dapat menjadi akrab dengan tes dan karenanya rata-rata ranking lebih tinggi dalam tes kedua. Demungkinan ini dinetralkan dengan memisahkan tes asli dan melihat hanya ke tiga matriks pertama. *erbedaan signifikan antara set matriks dapat dikaitkan dengan efek langsung dari penghapusan serumen. %fek ini menggarisba2ahi pentingnya pemeriksaan telinga secara rutin dan penghapusan serumen bila diperlukan. *rosedur sederhana ini dapat berkontribusi pada rehabilitasi dan kesejahteraan pasien yang dira2at di rumah sakit. 4.4. rekomendasi &tudi ini seharusnya tidak ditafsirkan sebagai sarana untuk penghapusan secara lengkap atau menyeluruh dari serumen di semua telinga orang tua. Darena

ditekankannya

peran

pelindung

dari

kotoran

telinga,

prosedur

yang

direkomendasikan adalah ketika dan jika oklusi ditemukan maka perlu dilakukan penghapusan atas serumen tersebut, agar cukup untuk memberikan bagian dari suara. 4.". implikasi +eskipun dalam penelitian ini tidak ada agen tunggal yang ditemukan secara signifikan lebih baik daripada yang lain, tampak bah2a $lean%ars dapat efektif dan aman digunakan. *enghapusan serumen dapat meningkatkan kesejahteraan pasien usia lanjut dan mempercepat rehabilitasi, karena dapat meningkatkan pemahaman pendengaran, memberikan bantuan gejala dan meningkatkan kualitas hidup.