PRESENTASI KASUS

EDEM PARU AKUT

Disusun oleh : MUHAMAD RIZKI FADLAN

Pembimbing : dr. Sri Widyawati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA RSU Dr. M ASHARI KABUPATEN PEMALANG 2013
1

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

EDEM PARU AKUT

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RSU Dr. M ASHARI KABUPATEN PEMALANG

Disusun oleh : Muhamad Rizki Fadlan

Telah Dipresentasikan Pada tanggal : Desember 2013

Menyetujui,

dr. Sri Widyawati

2

STATUS PENYAKIT PASIEN

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status No.CM : Tn. S : 62 tahun : Laki-laki : Kebondalem : Islam : Menikah : 026910

B. Anamnesis alloanamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan keringat dingin, lemas, kaki dan tangan terasa dingin : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien denga keluhan sesak nafas mendadak sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan setelah melakukan aktifitas ringan (ambil air wudlu), sesak tersengal sengal tanpa disertai sakit dada sebelumnya atau nafas berbunyi ataupun batuk kemudian pasien gelisah dan sulit komunikasi. Pasien mengeluarkan keringat dingin terutama tangan dan kakinya. Menurut keluarga pasien, pasien sering mengeluh sesak nafas sejak 1,5 tahun yang lalu tapi tidak seberat seperti kali ini masuk rumah sakit. Sesak sering dirasakan sampai mengangu tidur (pasien terbangun dari tidur karena tiba tiba sesak). Sesak terutama timbul saat

aktifitas ringan seperti berjalan, mandi. Sesak berkurang bila beristirahat. Sesak juga timbul bila tidur telentang dan berkurang bila kepala ditinggikan sebanyak 3-4 bantal. Kaki pasien bengkak dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat keluhan yang sama 2. Riwayat hipertensi : Disangkal : Diakui (sejak 5 tahun yll) dengan pengobatan yang tidak rutin 3. Riwayat DM 4. Riwayat penyakit jantung 5. Riwayat alergi 6. Riwayat penyakit ginjal 7. Riwayat mondok : Diakui : Diakui sejak 1 th yang lalu : Disangkal : Disangkal : Diakui karena penyakit jantung 1 th yang lalu

Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat keluhan yang sama 2. Riwayat hipertensi 3. Riwayat DM 4. Riwayat penyakit jantung 5. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal : Diakui : Diakui : Disangkal : Disangkal

Riwayat sosial ekonomi 1. Pembiayaan Kesehatan Pasien Menggunakan ASKES 2. Diet Pasien adalah seorang perokok dengan kebiasaan merokok 5 batang/hari selama 20 tahun . 3. Drug Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan hipertensi secara teratur, melainkan saat terjadi keluhan saja. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign

4

: lemas, tampak sesak : somnolen, GCS E3M5V4

Tekanan Darah Nadi Respiration Rate Suhu

: 180/100 mmHg : 120 x/menit irregular, isi dan tekanan cukup : 40 x/menit : 370C

a. Pemeriksaan kepala 1) Bentuk kepala venektasi temporalis (+) 2) Mata Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema pappebra (-/-), reflex cahaya (+/+) normal, pupil bulat isokor diameter 3 mm 3) Hidung napas cuping hidung (-) 4) Mulut Bibir sianosis (+), lidah sianosis (+)

b. Pemeriksaan leher Palpasi : JVP 5+2 cm H2O

c. Pemeriksaan thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris : Vokal fremitus sulit dinilai : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor Batas paru-hepar SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus +/+ seluruh lapang paru Ronki basah kasar -/Wheezing -/Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIV VI 2 jari lateral LMCS

Palpasi

: Ictus Cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat

Perkusi

: Batas atas kanan Batas atas kiri Batas bawah kanan Batas bawah kiri

: SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC VI, 2 jari lateral LMCS

Auskultasi

: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (+ ) pansistolik grade II-III

berpusat di apex menjalar ke axilla

d. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien : Datar : Bising usus (+) normal : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : Nyeri tekan (-) kuadran kanan atas, undulasi (-) : tidak teraba : tidak teraba

e. Pemeriksaan ekstremitas Ekstremitas superior Dextra Edema Sianosis Akral dingin + Sinistra + Ekstremitas inferior Dextra + + Sinistra + +

D. Pemeriksaan Penunjang Sat O2 di IGD 70% EKG : SINUS TAKIKARDIA GDS : 272 mg/dl E. ASSESMENT Edem Pulmo Akut kardiogenik Acute on Chronic Heart Failure
6

F. Usulan penunjang DR cito, Ur/cr cito, AGD cito G. Tatalaksana O2 NRM 10 l/menit Inf.RL 12tpm Inj. Furosemid 2 ampul Inj. Ceftriaxon 1x2gr (skintest) Konsultasi dokter Sp.PD Mendapat tambahan Aspilet 1x160mg cedocard 40 mg Rawat ICU Edukasi keluarga pasien oleh dokter jaga H. Tatalaksana Pasien di IGD WAKTU 22.05 KRONOLOGI Pasien dating ke IGD dengan Sesak Nafas Keadaan Pasien Airway : Clear Breathing : Sat 02 : 75%, RR 40X menit, simetris. Suara paru RBH Diseluruh lapang Circulation : TD : 180/100, N: 140x/menit/ isi dan tekanan cukup Tindakan Posisi duduk O2 NRM 10 l/menit Inf Rl 12 tpm Inj.Furosemid 2 ampul Isdn 2x5 mg Saran DR, AGD, Ur/Cr Konsul dr.Azis , Sp.PD

Dilakukan Alloanamnesa pada keluarga

7

pasien Pemeriksaan Fisik Tambahan

22.30

Pasien terdiagnosa Edem Pulmo Akut

TD 180 /100 Sat O2 70% EKG : Sinus takikardia GDS : 292 mg/dl

Tambahan Terapi Inj. Ceftriaxon 1x2gr (skintest) Aspilet 1x160mg cedocard 40 mg

ICU

I.

Perawatan Pasien di ICU WAKTU 22.45 KRONOLOGI Pasien masuk ICU Dengan EDEM PULMO AKUT Keadaan Pasien TD 160/105 NADI 130X Sat O2 : 62% EKG : TERAPI Inf RL12tpm Inj.ceftraixon 1x2gr Cedocard Saran DR, AGD, Ur/Cr

takikardi,irreguler 40mg Aspilet 1x160mg 01.05 Pasien terdiagnosa Gagal Nafas akut TD 140/100 HR 140X PCO2 77% P02 51% Na : 131 K : 3,3 Ca : 0,92 01.20 Keluarga menolak pemasangan ventilator HR: 110x/menit TD : 120/60 SatO2 : 48% Evaluasi Keadaan Pasien Cedocard di naikan 10mg tiap 30 menit bila TD>110 Konsul dr.Sp.PD Pasang ventilator

02.00

Kondisi Pasien memburuk

HR : 20x/menit TD : RR :Apneu

Bagging RJP 5 siklus Inj Adrenalin 1 amp RJP 5 siklus Inj Adrenalin 1 amp

Evaluasi Tanda kehidupan

02.30

Pasien dinyatakan meninggal

HR :TD:RR : Pupil : Midriasis Maksimal

EDUKASI KELUARGA PASIEN