DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTOHARDJOHOESODO

JL. DR. SOETOMO NO. 29 TELEPON (0401) 322470 FAX (0401) 322591

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan kepada : Nama Umur 'angkat( )*+.,uang .abatan ( Unit : Ns. M. BUSTAN, S.Kep : 19 !"#$% 199#"& 1 ""! : 'enata Muda ( --- a : 'enanggung .awab U)/ ,S. .iwa /,. S*epart*hard0*hus*d* Kendari Su+awesi Tenggara

Untuk Mengikuti 'embeka+an Tehnik 1perasi*na+ Kesehatan 2a0i K+*ter 3ang di+aksanakan pada tangga+ 1" .u+i s(d 19 .u+i $"1", di Asrama 2a0i Sudiang Makassar. /emikian surat tugas ini dibuat 3ang bersangkutan untuk di+aksanakan dengan penuh rasa tanggung 0awab.

Kendari, 07 Ju i !0"0 Ke#a a RS. Ji$a DR. S%e#ar&%'ard(%'u)%d% Kendari Su a$e)i Ten**ara

H. SUMARDIN, S.IP, M.Ke) Nip. 194"1$&1 19#$"& 1 &4"

TB : 1%% 7m BB : %$ kg )*+. /arah : 8 Buta 6arna : Tidak

Dr. Ha)aruddin Ni#."+7,0-0. !00+0. " 00!

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJA0AR HARUN

JL. Trans Sulawesi No. 120 Lasusua,Kode Pos 93911 SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini /irektur ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara, merek*mendasikan kepada: Nama Nip Umur .enis ke+amin 'eker0aan A+amat : 2apsah, S.Kep .Ns : 19 9" &" $""4"! $ ""! : &1 tahun : 'erempuan : 'NS : /esa 6aw*,Ke7. 6aw*. Kab. K*+aka Utara

Untuk me+akukan pengurusan pasp*rt pada kant*r -migrasi. /emikian Surat ,ek*mendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestin3a.

La)u)ua,0" Ju i !0"0 Dire1&ur RSUD H.M.D(a2ar Harun Ka3. K% a1a U&ara

N). Mu'. Aidin, S.Ke#. N) Nip. 194 "%"% 19#9"& 1 "$$

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLUS LASUSUA Alamat : Jl. Tomangerang No. Lasusua SURAT KETERANGAN /ER/ADAN SEHAT Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini,men3atakan : Nama Umur .enis ke+amin 'eker0aan A+amat : 2usnadimiati,AMK : &$ tahun : 'erempuan : 'NS : .+.)unung T*0abi N*.11& T*0abi 9asusua,kab. K*+aka Utara /a+am keadaan S:2AT untuk mengikuti ':9AT-2AN TK2-. /emikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestin3a La)u)ua, ....,......,.... TB : BB : )*+. /arah : Buta 6arna : Ya(Tidak

D%1&er Pe4eri1)a

Dr. 5u iana

/IODATA PESERTA DIKLAT

SURAT I6IN SUAMI

Nama Tempat(tg+ +ahir A+amat

: ANS2A, ,ANT:, S.Kep. Ns : U0ung Bassiang "$ N*;ember 19 $ : /esa 6aw* Ke7. 6aw*, Kab. K*+aka Utara

/engan ini memberikan i<in kepada isteri sa3a : Nama N-' Tempat tugas : 2A'SA2, S.Kep. Ns :19 9" &"$""4 "! $ ""! :,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

Untuk menga0ukan perm*h*nan dan me+aksanakan tugas sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia tahun 1!&1 2 ( $"1" M /emikian surat i<in ini sa3a buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a.

Yang memberikan i<in

ANSHAR, RANTE S.1e#. N)

SURAT PERN5ATAAN Ke)an**u#an /e1er(a Se3a*ai Pe&u*a) Ke)e'a&an Ha(i

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip 'angkat )*+*ngan Tempat Ker0a : 2A'SA2, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4 "! $ ""! : --- ( b : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa sa3a bersedia ditempatkan didaerah ker0a =Mekah, Madinah atau .eddah> sesuai dengan Keah+ian, Tugas '*k*k dan ?ungsi 3ang ada pada sa3a. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia 1. /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia $. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai &. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

La)u)ua,!, Mare& !0"0 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

HAPSAH,S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

SURAT KETERANGAN
No................................. Nama Nip .abatan Tempat Ker0a : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM : 194 "%"%199#"& 1 "$$ : /irektur : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit tempat sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan disip+in ker0a dan kemampuan meng*perasi*na+kan k*mputer pr*gram MS 6*rd dan MS :@7e++. /emikian surat keterangan ker0a ini sa3a buat dengan baik sebagai rek*mendasi kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Dire1&ur RSUD H.M.D(a2ar Harun Ka3. K% a1a U&ara

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!!

SURAT PERN5ATAAN T-/AK /A9AM K1N/-S- 2AM-9

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N-' 'angkat )*+*ngan .abatan Tempat Ker0a : 2apsah, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4"! $ ""! : --- ( b : 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan d*kter umum sa3a tidak da+am k*ndisi hami+, dan bersedia men0aga k*ndisi tersebut sampai sa3a me+aksanakan tugas sebagai TK2-. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia 1. /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia $. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai &. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Men*e&a'ui 5an* 4e43ua& #ern7a&aan Materai HAPSAH, S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

Kepada Yth. Panitia Rekrutment Petugas Kesehatan Haji 2010 Gedung Baru Sekretariat endera! Kementerian Kesehatan R" #antai $ !. H.R. Rasuna Said B!ok %& Ka'!ing No.()* akarta Se!atan 12$*0

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJA0AR HARUN Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.... Lasusua SURAT KETERANGAN KERJA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM Nip : 194 "%"%199#"& 1 "$$ .abatan : /irektur Tempat Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara /engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit ker0a 3ang sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan prestasi ker0a dan ( disip+in 3ang baik. /emikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung 0awab sebagai rek*mendasi kami kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai

petugas kesehatan ha0i -nd*nesia. La)u)ua, !, Mare& !0"0 Men*e&a'ui, 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!!

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJA0AR HARUN Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.... Lasusua SURAT KETERANGAN KERJA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM Nip : 194 "%"%199#"& 1 "$$ .abatan : /irektur Tempat Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara /engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""!

'angkat )*+*ngan .abatan Unit Ker0a

: --- ( b : 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

Te+ah beker0a di unit ker0a 3ang sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan prestasi ker0a dan ( disip+in 3ang baik. /emikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung 0awab sebagai rek*mendasi kami kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia. La)u)ua, !, Mare& !0"0 Men*e&a'ui, 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!! SURAT I6IN SUAMI

Nama Tempat(tg+ +ahir A+amat

: ANS2A, ,ANT:, S.Kep. Ns : U0ung Bassiang "$ N*;ember 19 $ : /esa 6aw* Ke7. 6aw*, Kab. K*+aka Utara

/engan ini memberikan i<in kepada isteri sa3a : Nama N-' Tempat tugas : 2A'SA2, S.Kep. Ns :19 9" &"$""4 "! $ ""! :,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

Untuk menga0ukan perm*h*nan dan me+aksanakan tugas sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia tahun 1!&1 2 ( $"1" M /emikian surat i<in ini sa3a buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a.

Yang memberikan i<in

ANSHAR, RANTE S.1e#. N)

SURAT PERN5ATAAN Ke)an**u#an /e1er(a Se3a*ai Pe&u*a) Ke)e'a&an Ha(i

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip 'angkat )*+*ngan Tempat Ker0a : 2A'SA2, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4 "! $ ""! : --- ( b : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa sa3a bersedia ditempatkan didaerah ker0a =Mekah, Madinah atau .eddah> sesuai dengan Keah+ian, Tugas '*k*k dan ?ungsi 3ang ada pada sa3a. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia !. /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia %. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 4. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

HAPSAH,S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

SURAT KETERANGAN
No.................................

Nama Nip .abatan Tempat Ker0a

: Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM : 194 "%"%199#"& 1 "$$ : /irektur : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit tempat sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan disip+in ker0a dan kemampuan meng*perasi*na+kan k*mputer pr*gram MS 6*rd dan MS :@7e++. /emikian surat keterangan ker0a ini sa3a buat dengan baik sebagai rek*mendasi kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Dire1&ur RSUD H.M.D(a2ar Harun Ka3. K% a1a U&ara

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!!

SURAT PERN5ATAAN T-/AK /A9AM K1N/-S- 2AM-9

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N-' 'angkat )*+*ngan .abatan Tempat Ker0a : 2apsah, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4"! $ ""! : --- ( b : 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan d*kter umum sa3a tidak da+am k*ndisi hami+, dan bersedia men0aga k*ndisi tersebut sampai sa3a me+aksanakan tugas sebagai TK2-. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia !. /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia %. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 4. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Men*e&a'ui 5an* 4e43ua& #ern7a&aan Materai HAPSAH, S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

Kepada Yth. Panitia Rekrutment Petugas Kesehatan Haji 2010 Gedung Baru Sekretariat endera! Kementerian Kesehatan R" #antai $ !. H.R. Rasuna Said B!ok %& Ka'!ing No.()* akarta Se!atan 12$*0

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJA0AR HARUN

Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.... Lasusua SURAT KETERANGAN KERJA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM Nip : 194 "%"%199#"& 1 "$$ .abatan : /irektur Tempat Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara /engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit ker0a 3ang sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan prestasi ker0a dan ( disip+in 3ang baik. /emikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung 0awab sebagai rek*mendasi kami kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia. La)u)ua, !, Mare& !0"0 Men*e&a'ui, 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!! SURAT I6IN SUAMI

Nama Tempat(tg+ +ahir A+amat

: ANS2A, ,ANT:, S.Kep. Ns : U0ung Bassiang "$ N*;ember 19 $ : /esa 6aw* Ke7. 6aw*, Kab. K*+aka Utara

/engan ini memberikan i<in kepada isteri sa3a : Nama N-' Tempat tugas : 2A'SA2, S.Kep. Ns :19 9" &"$""4 "! $ ""! :,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

Untuk menga0ukan perm*h*nan dan me+aksanakan tugas sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia tahun 1!&1 2 ( $"1" M /emikian surat i<in ini sa3a buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a.

Yang memberikan i<in

ANSHAR, RANTE S.1e#. N)

SURAT PERN5ATAAN Ke)an**u#an /e1er(a Se3a*ai Pe&u*a) Ke)e'a&an Ha(i

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip 'angkat )*+*ngan Tempat Ker0a : 2A'SA2, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4 "! $ ""! : --- ( b : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa sa3a bersedia ditempatkan didaerah ker0a =Mekah, Madinah atau .eddah> sesuai dengan Keah+ian, Tugas '*k*k dan ?ungsi 3ang ada pada sa3a. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia . /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia #. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 9. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

La)u)ua,!, Mare& !0"0 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

HAPSAH,S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

SURAT KETERANGAN
No................................. Nama Nip .abatan Tempat Ker0a : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM : 194 "%"%199#"& 1 "$$ : /irektur : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit tempat sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan disip+in ker0a dan kemampuan meng*perasi*na+kan k*mputer pr*gram MS 6*rd dan MS :@7e++. /emikian surat keterangan ker0a ini sa3a buat dengan baik sebagai rek*mendasi kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Dire1&ur RSUD H.M.D(a2ar Harun Ka3. K% a1a U&ara

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!!

SURAT PERN5ATAAN T-/AK /A9AM K1N/-S- 2AM-9

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N-' 'angkat )*+*ngan .abatan Tempat Ker0a : 2apsah, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4"! $ ""! : --- ( b : 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan d*kter umum sa3a tidak da+am k*ndisi hami+, dan bersedia men0aga k*ndisi tersebut sampai sa3a me+aksanakan tugas sebagai TK2-. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia . /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia #. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 9. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Men*e&a'ui 5an* 4e43ua& #ern7a&aan Materai HAPSAH, S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

Kepada Yth. Panitia Rekrutment Petugas Kesehatan Haji 2010 Gedung Baru Sekretariat endera! Kementerian Kesehatan R" #antai $ !. H.R. Rasuna Said B!ok %& Ka'!ing No.()* akarta Se!atan 12$*0

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJA0AR HARUN Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.... Lasusua SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM Nip : 194 "%"%199#"& 1 "$$ .abatan : /irektur Tempat Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara /engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit ker0a 3ang sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan prestasi ker0a dan ( disip+in 3ang baik. /emikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung 0awab sebagai rek*mendasi kami kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia. La)u)ua, !, Mare& !0"0 Men*e&a'ui, 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!! SURAT I6IN SUAMI

Nama Tempat(tg+ +ahir A+amat

: ANS2A, ,ANT:, S.Kep. Ns : U0ung Bassiang "$ N*;ember 19 $ : /esa 6aw* Ke7. 6aw*, Kab. K*+aka Utara

/engan ini memberikan i<in kepada isteri sa3a : Nama N-' Tempat tugas : 2A'SA2, S.Kep. Ns :19 9" &"$""4 "! $ ""! :,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

Untuk menga0ukan perm*h*nan dan me+aksanakan tugas sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia tahun 1!&1 2 ( $"1" M

/emikian surat i<in ini sa3a buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a.

Yang memberikan i<in

ANSHAR, RANTE S.1e#. N)

SURAT PERN5ATAAN Ke)an**u#an /e1er(a Se3a*ai Pe&u*a) Ke)e'a&an Ha(i

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip 'angkat )*+*ngan Tempat Ker0a : 2A'SA2, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4 "! $ ""! : --- ( b : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa sa3a bersedia ditempatkan didaerah ker0a =Mekah, Madinah atau .eddah> sesuai dengan Keah+ian, Tugas '*k*k dan ?ungsi 3ang ada pada sa3a. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia 1". /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia 11. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 1$. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

HAPSAH,S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

SURAT KETERANGAN
No................................. Nama Nip .abatan Tempat Ker0a : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM : 194 "%"%199#"& 1 "$$ : /irektur : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit tempat sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan disip+in ker0a dan kemampuan meng*perasi*na+kan k*mputer pr*gram MS 6*rd dan MS :@7e++. /emikian surat keterangan ker0a ini sa3a buat dengan baik sebagai rek*mendasi kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Dire1&ur RSUD H.M.D(a2ar Harun Ka3. K% a1a U&ara

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!!

SURAT PERN5ATAAN T-/AK /A9AM K1N/-S- 2AM-9

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N-' 'angkat )*+*ngan .abatan Tempat Ker0a : 2apsah, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4"! $ ""! : --- ( b : 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan d*kter umum sa3a tidak da+am k*ndisi hami+, dan bersedia men0aga k*ndisi tersebut sampai sa3a me+aksanakan tugas sebagai TK2-. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia 1". /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia 11. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 1$. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Men*e&a'ui 5an* 4e43ua& #ern7a&aan Materai HAPSAH, S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

Kepada Yth. Panitia Rekrutment Petugas Kesehatan Haji 2010 Gedung Baru Sekretariat endera! Kementerian Kesehatan R" #antai $ !. H.R. Rasuna Said B!ok %& Ka'!ing No.()* akarta Se!atan 12$*0

PEMERINTAH DAERAH KA/.KOLAKA UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJA0AR HARUN Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.... Lasusua SURAT KETERANGAN KERJA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM Nip : 194 "%"%199#"& 1 "$$ .abatan : /irektur Tempat Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara /engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b .abatan : 'erawat Unit Ker0a : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara Te+ah beker0a di unit ker0a 3ang sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan prestasi ker0a dan ( disip+in 3ang baik. /emikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung 0awab sebagai rek*mendasi kami kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia. La)u)ua, !, Mare& !0"0

Men*e&a'ui, 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!! SURAT I6IN SUAMI

Nama Tempat(tg+ +ahir A+amat

: ANS2A, ,ANT:, S.Kep. Ns : U0ung Bassiang "$ N*;ember 19 $ : /esa 6aw* Ke7. 6aw*, Kab. K*+aka Utara

/engan ini memberikan i<in kepada isteri sa3a : Nama N-' Tempat tugas : 2A'SA2, S.Kep. Ns :19 9" &"$""4 "! $ ""! :,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

Untuk menga0ukan perm*h*nan dan me+aksanakan tugas sebagai petugas kesehatan ha0i -nd*nesia tahun 1!&1 2 ( $"1" M /emikian surat i<in ini sa3a buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a.

Yang memberikan i<in

ANSHAR, RANTE S.1e#. N)

SURAT PERN5ATAAN Ke)an**u#an /e1er(a Se3a*ai Pe&u*a) Ke)e'a&an Ha(i

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip 'angkat )*+*ngan Tempat Ker0a : 2A'SA2, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4 "! $ ""! : --- ( b : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab, K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa sa3a bersedia ditempatkan didaerah ker0a =Mekah, Madinah atau .eddah> sesuai dengan Keah+ian, Tugas '*k*k dan ?ungsi 3ang ada pada sa3a. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia 1&. /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia 1!. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 1%. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 5an* 4e43ua& #ern7a&aan

HAPSAH,S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

SURAT KETERANGAN
No................................. Nama Nip .abatan Tempat Ker0a : Ns. MU2. A-/-N,S.Kep. MM : 194 "%"%199#"& 1 "$$ : /irektur : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini menerangkan bahwa : Nama : 2apsah, S.Kep. Ns N-' : 19 9" &"$""4"! $ ""! 'angkat )*+*ngan : --- ( b

.abatan Unit Ker0a

: 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

Te+ah beker0a di unit tempat sa3a pimpin dan sungguh8sungguh menun0ukkan disip+in ker0a dan kemampuan meng*perasi*na+kan k*mputer pr*gram MS 6*rd dan MS :@7e++. /emikian surat keterangan ker0a ini sa3a buat dengan baik sebagai rek*mendasi kepada 3ang bersangkutan untuk menga0ukan perm*h*nan sebagai petugas kesehatan ha0i. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Dire1&ur RSUD H.M.D(a2ar Harun Ka3. K% a1a U&ara

N). MUH. AIDIN,S.Ke#. MM Ni# :"+870,0,"++-0. " 0!!

SURAT PERN5ATAAN T-/AK /A9AM K1N/-S- 2AM-9

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama N-' 'angkat )*+*ngan .abatan Tempat Ker0a : 2apsah, S.Kep. Ns : 19 9" &"$""4"! $ ""! : --- ( b : 'erawat : ,SU/ 2.M. /0a5ar 2arun Kab. K*+aka Utara

/engan ini men3atakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan d*kter umum sa3a tidak da+am k*ndisi hami+, dan bersedia men0aga k*ndisi tersebut sampai sa3a me+aksanakan tugas sebagai TK2-. Apabi+a sa3a me+anggar pern3ataan sebagaimana tersebut diatas, maka sa3a bersedia 1&. /i7abut penun0ukann3a sebagai petugas ha0i -nd*nesia 1!. /ibata+kan keberangkatann3a atau dipu+angkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebe+um tugas se+esai 1%. Mengganti se+uruh bia3a 3ang te+ah dike+uarkan *+eh pemerintah -nd*nesia. /emikian, pern3ataan ini sa3a buat dengan sesungguhn3a dan da+am keadaan sadar

tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. La)u)ua,!, Mare& !0"0 Men*e&a'ui 5an* 4e43ua& #ern7a&aan Materai HAPSAH, S.Ke#. N) NIP."+7+07.0!008 09 ! 009

Kepada Yth. Panitia Rekrutment Petugas Kesehatan Haji 2010 Gedung Baru Sekretariat endera! Kementerian Kesehatan R" #antai $ !. H.R. Rasuna Said B!ok %& Ka'!ing No.()* akarta Se!atan 12$*0