UJIAN KASUS

Penguji dr. Kartidjo Sp. Kj

Penyusun : Anna Hasanahwati Ilham 08310029

STASE JIWA RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2013

UJIAN KASUS

I. Identitas Pasien Nama No. RM Jenis Kelamin Umur Status Marital : Tn. Dadan ::L : 26 Tahun : Sudah menikah

Pendidikan Terakhir : SD Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Hp Tanggal Periksa : Islam : Buruh : Rp.700.000,-/bulan : Kp. Majapait RT/RW 001/007 Ciawi Tasikmalaya :: 20-03-2013

a. Keluhan Utama Sulit Tidur

b. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang tanpa pendamping untuk kontrol yang ke tiga kalinya ke Poli Psikiatri. Os mengeluhkan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu, kesulitan tidur ini tidak dialami Os setiap malam melainkan hanya bila Os teringat masalah dalam rumahtangganya. Os mengatakan fikirannya serasa melayang sesaat sebelum

tidur sehingga sulit untuk memulai tidur, bila setelah 2-3 jam Os tertidur, Os selalu terbangun dan sulit untuk tidur kembali. Os biasa tidur pada pukul 10 atau 11 malam. Os juga mengeluhkan pundaknya terasa pegal, kaku dan panas, kepala terasa pusing pada pagi harinya karena kurang tidur sehingga mengganggu pekerjaannya. Os merasa sesekali kedua telinganya mendengung dan nyeri pada ulu hatinya.

Os mengatakan masalah yang akhir-akhir ini mengganggu fikirannya adalah masalah ekonomi dalam keluarga. Os baru menikah 8 bulan ini dan istri Os sedang hamil 3 bulan, Os sudah merasa cemas memikirkan biaya persalinan untuk anak pertamanya nanti. Selama pengobatan pertama hingga ke dua kalinya Os mulai tampak perbaikan, Os dapat tidur nyenyak sampai pagi hari dengan waktu tidur 7-8 jam, keluhan pegal, kaku dan panas pada pundak Os menghilang dan keluhan pusing, mendengung pada kedua telinga serta nyeri ulu hati pada Os mulai berkurang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikiatri Tidak ada riwayat Riwayat Kondisi Medik Umum Sakit maag (Syndrom Dispepsia)

d. Riwayat Pengobatan Sebelum ke Poli Psikiatri Os berobat ke Dokter Umum dengan keluhan sulit tidur, pegal dan kaku pada pundak. Os didiagnosa mempunyai tekanan darah tinggi dan sakit maag.

e. Riwayat Keluarga Os adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Menurut keterangan Os dalam keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan Os. Genogram

Keterangan :

Os

f. Riwayat Hidup Masa kandungan Tidak ada keterangan Masa bayi Tidak ada keterangan Masa prasekolah Mempunyai banyak teman sebaya. Masa sekolah dan prapubertas Os sekolah sampai tingkat SD (kelas 6), Os tidak melanjutkan sekolah ke jenjang yang lebih tinggi karena tidak ada biaya. Masa pubertas Setelah putus sekolah Os langsung bekerja sehingga masa pubertas Os dilalui dengan bekerja. Riwayat Pekerjaan Os bekerja serabutan dan terkadang menjadi buruh dengan penghasilan Rp.700.000,-/bulan. Riwayat Perkawinan Os menikah untuk pertama kalinya pada usia 25 tahun. Sekarang usia pernikahan Os 8 bulan dengan seorang perempuan yang Os pilih sendiri. Kegiatan moral dan spiritual Os menunaikan ibadah sesuai dengan agama yang dianut (Islam), shalat 5 waktu dan mengaji. Hubungan sosial Hidup rukun dengan keluarga besar dan bertetangga, juga dengan teman kerja. Riwayat Penyalahgunaan obat dan alkohol Tidak ada riwayat penyalahgunaan obat dan alkohol.

II.

Psikodinamika Os adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara dengan riwayat pendidikan sampai kelas 6 SD dan tidak dilanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi dengan alasan tidak ada biaya, sehingga masa pubertas dilalui dengan bekerja serabutan untuk membantu kebutuhan ekonomi keluarganya. Pada usia 25 tahun Os menikah dan pada usia pernikahan yang menginjak 8 bulan istri Os hamil dengan usia kehamilan 3 bulan. Os mulai merasa cemas memikirkan biaya persalinan untuk anak pertamanya nanti dikarenakan Os merasa penghasilannya saja untuk sekarang belum cukup dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dan keingian istrinya terlebih saat istri Os hamil.

III.Status Fisikus a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Vital sign Tekanan Darah : 112/70 mmHg Nadi Suhu Respirasi d. Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut e. Leher KGB JVP f. Thorax Paru-paru Jantung g. Abdomen h. Genitalia i. Extremitas : Inspeksi Simetris, Palpasi vocal fremitus simetris, perkusi : Tidak terdapat kelainan : Tidak terdapat kelainan : Hitam pendek : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Tidak terdapat kelainan : Tidak terdapat kelainan : Tidak terdapat kelainan : 80 x/mnt : 36,7C : 22 x/mnt : Baik : Compos Mentis

sonor, Auskultasi VBS : Bunyi Jantung S1-2 reguler. : Nyeri tekan di ulu hati : Tidak diperiksa : Tidak terdapat kelainan

j. Status Neurologis : Fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal.

IV. Status Psikiatrikus a. Roman Muka b. Kontak/rapport c. Orientasi Tempat Waktu Orang d. Daya Ingat Segera Masa kini Masa lalu e. Perhatian f. Persepsi Ilusi Halusinasi g. Proses Pikiran Bentuk Jalan Isi : Realistik : Baik : Baik : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Appropriate : +/+

h. Insight of illness : Baik i. Emosi j. Bicara k. Decorum Sopan Santun Cara Pakaian Kebersihan Tingkah Laku : Baik : Baik : Baik : Baik : Depresi dan ansietas : Baik

V. Usulan Pemeriksaan Darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit Faal hepar : SGOT, SGPT Faal ginjal : Ureum, Kreatinin EKG

VI. Diagnosis Multiaxial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Ansietas baur Depresi DD Depresi ringan dengan gejala Somatik : Gangguan kepribadian cemas : Penyakit system pencernaan (Syndrom dispesia) : Kebutuhan ekonomi keluarga yang kurang terpenuhi : GAF Scale 80-71 (Gejala sementara & dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.) VII. Tatalaksana Psikofarmaka Clobazam 10 mg, 2x1 tab/hr Fluoxetine 20mg, 1x1 tab/hr (diminum pada malam hari setelah makan) Psikoterapi Activity Daily Living Konseling keluarga

VIII. Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ada sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam