Dedicated to :

Th11

GLOMERULONEFRITIS

Glomerulonefritis Membranosa Glomerulonefritis Membranoproliferatif GN Proliferatif Akut GN Progresif Cepat Glomerulonefritis Kronis

Glomerulonefritis Membranosa (MGN)

Morfologi: adanya endapan imunoglobulin di subepitel sepanjang membran basal glomerulus (GBM) Berkaitan dengan Infeksi (hep. B, sifilis, malaria), tumor ganas (Ca Paru, Ca Colon), SLE, Obat (captopril, NSAID). Patogenesis MGN adalah suatu bentuk nefritis komplek imun yang berkaitan dengan lokus HLA. Gambaran Klinis ditandai dengan sindrom nefrotik tanpa penyakit pendahulu. Proteinuria mungkin sudah muncul sebelum sindrom nefrotik.

Glomerulonefritis Membranoproliferatif
Secara histologis merupakan perubahan membran basal dan mesangium serta proliferasi sel glomerulus. Ada 2 tipe. Tipe I terdapat endapan dense deposit disease pada subendotel. Sedang Tipe II dense deposit disease terdapat di intra membranosa.

Glomerulonefritis Proliferatif Akut

Strain nefritogenik tertentu dari Streptokokus hemolitikus yang dapat memicu penyakit glomerulus. Secara mikroskopik, terlihat hiperselularitas glomerulus disebabkan leukosit intrakapiler dan proliferasi sel glomerulus intrinsik. Onsetnya malaise, demam ringan, mual, dan sindrom nefritik. Titer antistreptolisin O serum meningkat pada kasuspascastreptokokus

Glomerulonefritis Progresif Cepat (Crescentic/CrGN)

Tipe : Tipe I merupakan penyakit anti GBM, ada endapan IgG atau C3 di GBM. Pasien menderita sindrom Goodpasture Tipe II merupakan penyakit autoimun Tipe III disebut juga pausi imun, tidak ditemukan anti GBM atau kompleks imun. Mikroskopisnya, adanya bulan sabit di sebagian besar glomerulus. Hal itu disebabkan proliferasi epitel parietal di kapsula Bowman dan sebagian oleh sebukan monosit dan makrofag Onset mirip sindrom nefrotik, oligouri dan azotemia lebih mencolok

Glomerulonefritis Kronis
CrGN kronis adalah salah satu penyebab GGK. Secara mikroskopis adalah jaringan parut di glomerulus dan kapsula Bowman, kadang disertai hialinisasi glomerulus. Awalnya proteinuria, hipertensi ginjal, dan hematuri yang jelas

I. Pielonefritis akut

definisi
Peradangan supuratif krn bakteri pada ginjal dan pelvis ginjal, melibatkan saluran kemih atas dan bawah Dapat disebabkan bakteri :
E. coli sering Proteus, klebsiella, enterobacter, pseudomonas menyebabkan infeksi rekuren Stafilokokus dan streptococcus faecalis jarang

Patogenesis
Ada 2 jalur : Hematogen jarang, pielonefritis akut terjadi saat terdapat septikemia atau endokarditis ginjal Ascenden
Pada wanita lebih mudah terjadi, bahkan tanpa adanya instrumental uretra karena letak uretra dekat dengan rektum sehingga mudah tjd kolonisasi bakteri dan uretra yg pendek

Faktor predisposisi
Obatruksi urin Instrumentasi sal kemih Refluks vesikoureter Kehamilan Jenis kelamin dan usia Terdapat lesi ginjal terdahulu DM Imunosupresi dan imunodefisiensi

Morfologi
Ginjal yg terkena
membesar/normal abses diskret Kekuningan Meninggi di permukaan ginjal Bentuk ke 2(jarang terjadi) Nekrosis papila ginjal (papilitis nekrotikans / nekrosis papilaris)
Sering pada penderita diabetes dengan penyalahgunaan analgesik Kelainan terdiri atas kombinasi nekrosis iskemik dan dupuratif di ujung piramid ginjal Gambaran makroskopik Nekrosis abu-abu putih sampai kuning berbatas tegas di 2/3 pramid Gambaran mikroskopik : Nekrosis koagulatif disertai infiltrat neutrofilik kas di ujung papila

Gambaran histologik khas

Nekrosis supuratif (abses dlm parenkim ginjal) Stadium awal terbatas pd jaringan intersisium pecah ke tubulus massa netrofil meluas dlm nefron silinder leukosit di urin Faktor obstruktif menonjol eksudat supuratif mengisi pelvis ginjal kaliks & ureter pionefrosis

Gambaran klinis
Pielonefritis akut non komplikata Nyeri CVA Infeksi sistemik
Demam Menggigil malaise

Papilitis nekrotikans Tanda sepsis Gagal ginjal Pada kasus dengan faktor predisposisi dan infeksi bilateral rekuren dan kronis

Kelainan kemih
Piuria Bakteremia Iritasi VU & uretra
Disuri polakisuri

II. Pielonefritis kronis dan nefropati refluks

definisi
Entitas morfologik dengan peradangan terutama di daerah intersisium dan pembentukan jaringan parut di parenkim ginjal yang menyebabkan deformitas nyata pd sistem servikalis Terjadi akibat infeksi berulang disertai pembentukan jar. Parut menjadi pielonefritis kronis Penyakit dapat terjadi bilateral menyebabkan insufisiensi ginjal fatal

Patogenesis
sering diawali hipertensi Bila bilateral dan progresif disfungsi tubulus disertai hilangnya kemampuan memekatkan urin bermanifestasi sbg poliuri dan nokturia Lesi FSG di glomerulus mengakibatkan proteinuri akhirnya gagal ginjal kronis progresif Pielogram, bersifat khas :
tampak mengalami kontraksi asimetrik Penumpulan dan deformitas sistem kaliks

Morfologi
Khas jaringan parut pada pelvis atau kaliks papila tumpul dan kaliks cacat berat Mikroskopik non spesifik, gangguan tubulointersisium lain, spt nefropati analgesik Gambaran parenkim :
Fibrosis intersisium, sebukan limfosit dan sel plasma Dilatasi atau kontraksi tubulus disertai atrofi epitel Infiltrat peradangan kronis Kelainan vaskular Adanya glomerulosklerosis

Makroskopis

Mikroskopis

PROSTATITIS

 Adalah peradangan prostat secara klinis nyata Bersifat : akut akibat Escherichia coli dan batang gram (-) biasanya lain serta mengalami uretrosistitis akut. Kronis timbul setelah prostatitis akut atau secara perlahan tanpa riwayat akut. Jika ditemukan peningkatan jumlah leukosit dalam sekeresi prostat tetapi tidak ditemukan bakteri dinamakan prostatitis abakterialis kronik. Penyebabnya : Chlamidia trachomatis dan Ureaplasma urealyticum.

Gambaran Histologik
Prostatitis akut infiltrat peradangan neutrofilik akut yang merusak epitel kelenjar, kongesti dan edem stroma. Prostatitis kronik infiltrat limfoid, prolifersi fibroblast bersama neutrofil untuk prasyarat diagnosis histologik. Terdapat varian disebut granulomatosa yang menyerti penyakit lain. Gambaran morfoligik berupa sel raksasa berinti banyak dan histiosit berbusa disertai eosinofil. Nekrosis perkijuan merupakan gambaran prostatitis tuberkulosis.

Manifestasi klinik
Disuria Poliksuria Nyeri punggung bawah Nyeri panggul suprapubik Demam

BPH / HIPERPLASIA NODULAR PROSTAT

Terdapat zona penting yaitu zona perifer, central, transisional dan periurethra. Jenis lesi hiperplastik di zona sentral dan transisional. Sedangkan karsonoma di zona perifer. Hiperplasia noduler disebut juga hiperplasia kelenjar dan stroma yang ditandai proliferasi elemen epitel dan strome yang menyebabkan kelenjar membesar dan obstruksi aliran kemih.

Patogenesis
- Peningkatan ekspresi reseptor DHT DHT( dihidrotestosteron ) dari testosteron melalui kerja 5a-reduktase dan 3-a androstanediolberikatan dengan reseptor nukleus merangsang sintesis DNA, RNA , faktor pertumbuhan dan protein sitoplasma hiperplasia.

Gambaran Histologis
Nodus hiperplastik : proliferasi elemen kelanjar dan stroma fibromuskulus. Kelenjar hiperplasti dilapisi sel epitel kolumnar tinggi dan sel basal gebeng tonjolan papiler. Lumen kelenjar mengandung bahan sekretorik protein disebut korpora amilasea. Hiperplasia nodular tahap lanjut ditandai metaplasia skuamosa kelenjar.

Manifestasi Klinis
Tanda dari obstruksi saluran kemih bawah : - Hesitancy ( kesulitan memulai alira urine ) - Urgensi - Frekuensi - Nokturia - Iritasi saluran kemih

KARSINOMA PROSTAT

Karsinoma Prostat
Etiologi : faktor hormon, faktor genetik dan lingkungan. gambaran histologi : kanker prostat timbul di zona perifer sehingga kecil kemungkinan menyebabkan obstruksi uretra. Metastatis kelenjar getah benih panggul regional sering terjadi dan menginvasi jaringan lunak sekitar dan dinding kandung kemih. Fascia denonvilliers menghambat pertumbuhan tumor ke posterior ( ke arah rectum) .

Bentuk paling sering adalah ADENOKARSINOMA. Tumor tersebut berdiferensiasi baik terdiri dari kelenjar neoplastik dilapisi satu lapisan sel kuboid dengannukleolus mencolok. Kelenjar di sekitar karsinoma prostat sering mengandung fokus atipia sel ( NEOPLASIA INTRAEPITEL .Merupakan prekursor karsinoma prostat.

Manifestasi klinis
Tanda prostatisme ( rasa tidak nyaman lokal) Metastasis ke tulang metastsis osteoblastik isyarat karsinoma prostat lanjut

Diagnostik
Pemeriksaan kadar antigen spesifik prostat Pemeriksaan rektum dengan jari Sonografi transrektum Biopsi jarum Terapi dan prognosis ditentuka oleh luas anatomik penyakit dan derajat histologik lesi yang dikemas dalam sistem T.N.M

Penentuan stadium adenokarsinoma prostat yang menggunakan sistem TNM

Klasifikasi TNM
Luas Tumor Primer (T) T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c Lesi tidak teraba Keterlibatan <= 5% jaringan TURP Keterlibatan >5% jaringan TURP Karsinoma ditemukan pada biopsi jarum Kanker teraba atau terlihat, terbatas di prostat Keterlibatan <= 50% dari satu lobus Keterlibatan <50% dari satu lobus, tetapi unilateral Keterlibatan kedua lobus

Temuan Anatomik

T3 T3a T3b T3c

T4 T4a T4b

Perluasan ekstraprostat lokal Unilateral Bilateral Invasi ke vesikula seminalis

Invasi ke organ dan atau struktur penunjang di sekitar Invasi ke leher kandung kemih, rectum, atau sfingter eksternal Invasike otot levator anus atau dasar panggul

Klasifikasi TNM Status kelenjar getah bening regional ( N) N0 N1

Temuan anatomik

Tidak ada metastasis ke kelenjar regional Satu kelenjar regional, garis tengan <= 2cm

N2

Satu kelenjar regional, garis tengan 2-5 cm atau banyak kelenjardengangaris tengan <5cm
Kelenjar regional dengan garis tengah >5cm

N3

Metastasis Jauh ( M)
M0 M1 M1a M1b M1c Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh Metastasis ke kelenjar getah bening hauh metastatis ke tulang Metastasis jauh lainnya

NEOPLASMA TESTIS

Neoplasma testis
Neoplasma testis merupakan kausa terpenting pembesaran testis yang padat dan tidak nyeri. Tumor testis merupakan suatu kelompok heterogen neoplasma, 95% diantaranya berasal dari sel germinativum, sedangkan yang berasal dari sel sertoli dan sel leydig jarang ditemukan.

Etiologi
Kausa neoplasma testis masih belum diketahui. Pada kriptorkidismus (kegagalan penurunan testis kedalam scrotum) menyebabkan peningkatan risiko kanker di testis yang tidak turun dan peningkatan risiko kanker ditestis kontralateral yang turun. Disgenesis testis juga meningkatkan risiko. Kelainan kromosom tersering pada neoplasma sel germinativum testis yaitu isokromosom lengan pendek kromosom 12 (peran dalam patogenesis belum jelas).

Klasifikasi dan Histogenesis

Klasifikasi WHO tumor sel germinativum testis
Tumor dengan satu pola histologik

- seminoma - karsinoma embrional - tumor yolk sac - kariokarsinoma - teratoma > matur > imatur > dengan transformasi maligna elemen somatik
Tumor dengan lebih dari satu pola histologik Berbagai varian yang jarang

Morfologi
Seminoma (klasik)
Makroskopis = seminoma adalah tumor besar, lunak, berbatas tegas, biasanya homogen, dan berwarna putih abu abu yang menonjol dari permukaan potongan testis yang terkena Mikroskopis = seminoma terdiri atas sel besar dengan batas jelas, sitoplasma jernih kaya glikogen, dan nukleus bulat dengan nukleus jelas. Sel sering tersusun dalam lobulus-lobulus kecil dengan sekat fibrosa di antaranya. Biasanya terdapat sebukan limfosit dan kadang-kadang menutupi sel neoplastik.

Morfologi
Seminoma spermatositik (lebih jarang) mengandung campuran sel berukuran sedang, sel tumor besar berinti satu atau banyak, dan sel kecil dengan nukleus bulat yang mirip dengan spermatosit sekunder. Karsinoma embrional Makroskopis = membentuk massa invasif berbatas samar yang mengandung fokus perdarahan dan nekrosis Mikroskopis = sel kontituennya adalah sel besar yg tampak primitif dengan sitoplasma basofilik, batas sel tidak jelas, & nukleus besar dengan nukleolus menonjol. Sel neoplastik tersusun dalam lembaran2 padat tidak teratur atau membentuk struktur kelenjar dan papilla ireguler.

Morfologi
Tumor yolk sac (tumor sinus endoderm) Makroskopik = tumor umumnya besar dan berbatas tegas Mikroskopik = terlihat sel epitel kuboid rendah hingga kolumnar yg membentuk lembaran, kelenjer, papilla, dan mikrokista,sering disertai globulus hialin eosinofilik. Gambaran khasnya adanya struktur gromerulus primitif disebut badan Schiller-Duvall. Kariokarsinoma Makroskopik = tumor primer sering berupa lesi kecil yang tidak teraba, bahkan jika telah terjadi metastasik sistemik yg luas. Mikroskopik = terdiri atas lembaran sel kuboid kecil yang secara acak bercampur dengan atau dilingkupi oleh sinsitium eosinofilik besar yg mengandung banyak nukleus pleomorfik gelap.

Morfologi
Teratoma Makroskopik = massa padat yang permukaan potongannya sering mengandung kista dan daerah tulang rawan Mikroskopik = secara histologis dikenal 3 varian utama teratoma murni 1. teratoma matur = mengandung jaringan yg berdiferensiasi sempurna dari satu/lebih lapisan sel germinativum 2. teratoma imatur = mengandung elemen somatik imatur yg mirip dengan di jaringan janin yg sedang tumbuh 3. teratoma dengan transformasi ganas = timbulnya keganasan yg nyata pada elemen teratoma yg sudah ada, biasanya dalam bentuk karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma

Morfologi
Tumor sel germinativum campuran = terjadi kombinasi dari setiap pola yang sudah dijelaskan, yang tersering adalah kombinasi teratoma, karsinoma embrional, dan tumor yolk sac.

Gambaran Klinis
Pembesaran testis yang tidak nyeri, mungkin sudah metastasis luas tapi tidak dapat diraba Seminoma sering tetap terbatas pada testis. Metastasis paling sering ditemukan di KGB iliaka & paraaorta, terutama regio lumbal atas. Metastasis hematogen jarang terjadi. Neoplasma sel germinativum nonseminomatosa cenderung cepat metastasis (limfogen maupun hematogen).

Stadium neoplasma sel germinativum

Stadium I = tumor terbatas ditestis Stadium II = metastasis terbatas di kelenjar retroperitoneum dibawah diafragma Stadium III = metastasis melewati KGB retroperitoneum

 hCG meningkat pada pasien kariokarsinoma, seminoma AFP = alpha-fetoprotein (suatu glikoprotein yg secara normal disintesis oleh yolk sac janin), tumor sel germinativum nonseminomatosa sering menghasilkan AFP

TORSIO TESTIS

DEFINISI Terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.

GAMBARAN KLINIS
Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skortum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis akut skrotum Pada Px Fisik, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus

Diagnosis Banding
1. Epididimis akut 2. Hernia skrotalis inkarserata 3. Hidrokel terinfeksi 4. Tumor testis 5. Edema skrotum

Kriptorkidismus (UDT) dan Atrofi Testis

Definisi
Kriptorkidismus / Undecensus Testiculorum adalah kegagalan penurunan testis ke dalam skrotum. * Normalnya testis turun dari rongga coelomic ke dalam panggul pada bln ke 3 gestasi dan ke dlm skrotum selama 2 bln terakhir dlm intrauterus.

Etiologi
Idiopatik Kelainan Hormon Kelainan instrinsik testis Masalah mekanis obstruksi kanalis inguinalis Sindrom Kongenital Sindrom Prader Willi

 Prevalensi di testis kanan > kiri Penyakit lain penyebab atrofi testis mirip UDT
Iskemia kronis Trauma Radiasi Kemoterapi antineoplastik Elevasi kronis estrogen sirosis

Morfologi
MAKROSKOPIS :
Bisa normal awalnya atrofi saat pubertas

MIKROSKOPIS :
Atrofi tubulus (5-6 thn) dan hialinisasi (pubertas) Disertai hiperplasia sel interstisium (Leydig) Neoplasia sel germinativum intratubulus penyebab tumor

KOMPLIKASI Sterilitas / infertilitas Keganasan testis Kanker di testis kontralateral normal PEMBEDAHAN Orkiopeksi

SCC PENILE (SQUAMOUS CELL CARSINOMA) PENIS

 Sebagian besar neoplasma penis berasal dari epitel skuamosa,dan jarang ditemukan. Faktor resiko: Laki-laki tidak disunat lebih dari 40th Higine yg kurang penis terpajan karsinogen potensial di smegma infeksi HPV tipe 16 dan 18

 Karsinoma penis umumnya didahului oleh munculnya sel ganas yg terbatas di epidermis, yg disebut karsinoma in situ 3 varian utama karsinoma in situ: Penyakit Bowmen :pling sering, lesi soliter mirip plak di batang penis Eritroplasia Queyrat: bercak eritem di glans penis dan permukaan mukosa lain Populosis bowenoid: lesi virus menular seksual yg mengenai batang penis

Makros : Lesi popular Abu-abu Berkrustaa paling sering di glans penis atau prepusium Lesi keras yg mengalami ulserasi

 Gambaran histologik: Gambaran karsinoma sel skuamosa invasif dgn tepi infiltratif bergerigi

CA PAPIL UROTELIAL/ CA KANDUNG KEMIH/ CA SEL TRANSISIONAL

Morfologi
Karsinoma sel urotelial (transisional) berkisar dari tumor yg papilaris atau datar, noninvasif hinggal invasif, dan berdiferensiasi sangat baik (derajat I) hingga sangat anaplastik dan agresif (derajat III).

 Karsinoma drajat I (ISUP,potensi keganasan rendah) selalu papilaris dan jarang invasif, tetapi dapat kambuh setelah di angkat.Kanker derajat III dapat bersifat papilar atau kadang2 datar, mungkin menutupi permukaan mukosa yg lua, menginvasi lebih dalam, dan memiliki permukaan nekrotik yg berserat-serat.

 Selain karsinoma yg nyata secara makroskopis, juga dapat ditemukan karsinoma kandung kemih stadium in situ, sering pada pasien dgn riwayat atau sedang mengalami tumor papilaris atau tumor invasif.

Empat pola morfologik tumor kandung kemih

Faktor resiko
Laki2 3x lebih sering dari perempuan Usia 50-70th Sering terpajan -naftilamin Merokok Sistitis kronis Skistosomiasis kandung kemih Obatan (siklofosfamid)

Manifestasi Klinis
Hematuria tanpa nyeri (paling kas) Tapi di lokasinya yg kritis,tumor menimbulkan nyeri sudut kostovertebra seiring dgn terbentuknya hidronefrosis

TUMOR WILMS

TUMOR WILMS
Tumor Wilms Nefroblastoma tumor ginjal primer tersering pada anak (2-5 tahun) ETIOLOGI : Kongenital

3 SINDROM YG BERESIKO MENGIDAP TUMOR WILMS :

1. Sindrom WAGR (memiliki kemungkinan 33% mengidap tumor wilms ditandai dg aniridia, kelainan genital, retardasi mental 2. Sindrom Denys-Drash ditandai dg disgenesis gonad dan kelainan ginjal hilangnya bahan genetik pd kromosom 11p13 (tempat gen penekan tumor wilms 1/WT1) 3. Sindrom Beckwith-Wiedemann pembesaran setiap organ (lidah, ginjal, hati) , hemihipertrofi karena adanya penyimpangan ekspresi gen pendorong pertumbuhan yg normalnya tertekan, sitomegali adrenal (gambaran mikros yg khas). Lokus genetiknya di kromosom 11 11p15.5, WT2

MORFOLOGI
MAKROS massa besar, tunggal, berbatas tegas. Pada potongan melintang : teraba lunak, homogen, berwarna coklat-abu2, ada fokus perdarahan, degenerasi kistik, nekrosis. MIKROS trifasik klasik sel blastemal (lembaran2 sel biru kecil), sel stroma (bersifat fibrotik/miksoid), epitel. 5% tumor mengandung Fokus anaplasia sel dengan nukleus besar, hiperkromatik, pleomorfik, mitosis abnormal Nephrogenic rests tanda pasien beresiko besar mengalami tumor wilms pd ginjal kontralateral

 Keluhan massa abdomen mudah diraba, demam, nyeri abdomen, hematuria, obstruksi usus akibat penekanan tumor Prognosis Baik kombinasi nefrektomi dan kemoterapi Buruk tumor dengan anaplasi difus, sudah menyebar diluar ginjal