SKENARIO 2 TRAUMA PELVIS Seorang laki-laki dewasa mengalami kecelakaan lalu-lintas terjatuh dari sepeda motor menabrak pohon

dengan riwayat kehilangan kesadaran (+) dan daerah selangkangannya terkena stang motor lalu dibawa berobat ke UGD RSUD !leh dokter yang memeriksanya didapatkan " #$%$& " baik$ G&S " '( St lokalis " Regio Orbita Dextra " )nspeksi " *isus '+,- dan tak terkoreksi . /ematoma palpebra . &onjuncti0a bulbi " injeksi siliaris (+)$ oedem kornea$ darah di &!#+%1D 2upil " bulat$ re3le4 cahaya (+) 5undus " sulit di e0aluasi 6)! " normal per palpasi Regio pelvis " )nspeksi " jejas di daerah suprapubic$ bulging (+)$ hematoma 2enis dan scrotum " ada bercak darah di osteum urethra e4ternum yang sudah mongering 2alpasi " kistik$ nyeri tekan daerah suprapubik

Learning objective
' 1emahami dan menjelaskan kasus kegawatdaruratan pada mata 8 7lasi3ikasi 2athogenesis Diagnosis 2enatalaksanaan 2encegahan 2rognosis

1emahami dan menjelaskan kasus kegawatdaruratan trauma pada pel0is 7lasi3ikasi 2athogenesis Diagnosis 2enatalaksanaan 2encegahan 2rognosis

1emahami dan menjelaskan penilaian gangguan kesadaran De3inisi !rgan yang mengatur kesadaran 1ekanisme pengatur kesadaran 2enilaian kesadaran
2

Memahami dan menje a!"an "ega#at dar$ratan %ada mata

&' (e)ini!i 6rauma mata adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan perlukaan mata 6rauma mata merupakan kasus gawat darurat mata$ dan dapat juga sebagai kasus polisi 2erlukaan yang ditimbulkan dapat ringan sampai berat atau menimbulkan kebutaan bahkan kehilangan mata 2ada mata dapat terjadi trauma dalam bentuk-bentuk berikut" ' 6rauma tumpul 8 6rauma tembus bola mata 9 6rauma kimia %entuk kelainan pada mata yang terkena trauma (trauma oculi) bisa hanya berupa kelainan ringan saja sampai kebutaan 7elainan yang diakibatkan oleh trauma mata sesuai dengan berat ringannya serta jenis trauma itu sendiri yang dapat menyerang semua organ struktural mata sehingga menyebabkan gangguan 3isiologis yang re0ersibel ataupun non-ire0ersibel 6rauma oculi dapat menyebabkan perdarahan$ adanya laserasi$ per3orasi$ masuknya benda asing ke dalam bola mata$ kelumpuhan sara3$ ataukah atro3i dari struktur jaringan bola mata 6rauma pada mata dapat mengenai jaringan di bawah ini secara terpisah atau menjadi gabungan trauma jaringan mata 6rauma dapat mengenai jaringan mata" kelopak$ konjungti0a$ kornea$ u0ea$ lensa$ retina$ papil sara3 optik$ dan orbita
3

2' K a!i)i"a!i dan %atogene!i! A' Ta$ma t$m%$ *ang terjadi da%at menga"ibat"an bebera%a ha + *ait$, ' /ematoma 2alpebra #danya hematoma pada satu mata merupakan keadaan yang ringan$ tetapi bila terjadi pada kedua mata$ hati-hati kemungkinan adanya 3raktur basis kranii

8 /i3ema 2erdarahan dalam kamera okuli anterior$ yang berasal dari pembuluh darah iris atau korpus siliaris$ biasanya di sertai odema kornea dan endapan di bawah kornea$ hal ini merupakan suatu keadaan yang serius 2embagian hi3ema" a b /i3ema primer$ timbul segera oleh karena adanya trauma /i3ema sekunder$ timbul pada hari ke 8-( setelah terjadi trauma /i3ema ringan

tidak mengganggu 0isus$ tetapi apabila sangat hebat akan mempengaruhi 0isus karena adanya peningkatan tekanan intra okuler :dward ;ayden"
1. 2. 3.

/yphaema tingkat 1: bila perdarahan kurang dari '+9 bilik depan mata /yphaema tingkat ))" bila perdarahan antara '+9 sampai '+8 bilik depan mata /yphaema tingkat III bila perdarahan lebih dari bilik depan mata

Gambar tingkatan grade hifema

Rakusin membaginya menurut"

1. 2. 3. 4.

/yphaema tk )" perdarahan mengisi '+< bagian bilik depan mata /yphaema tk )) " perdarahan mengisi '+8 bagian bilik depan mata /yphaema tk )))" perdarahan mengisi 9+< bagian bilik depan mata /yphaema tk )* " perdarahan mengisi penuh bi)ik depan mata. /i3ema paling banyak memenuhi kurang dari '+9 bilik mata depan

7omplikasi hi3ema" a b Galukoma sekunder$ di sebabkan oleh adanya penyumbatan oleh darah pada sudut kamera okuli anterior )mhibisi kornea$ yaitu masuknya darah yang terurai ke dalam lamel-lamel kornea$ sehingga kornea menjadi berwarna kuning tengguli dan 0isus sangat menurun 9 Galaukoma Di sebabkan oleh karena robekan trabekulum pada sudut kamera okuli anterior$ yang di sebut =traumatic angle> yang menyebabkan gangguan aliran ak?uos humour < )ridoparese atau irodoplegia #dalah adanya kelumpuhan pada otot pupil sehingga terjadi midriasis ( )ridodialisis )alah iris yang pada suatu tempat lepas dari pangkalnya$ pupil menjadi tdak bula dan di sebut dengan pseudopupil , 2erdarahan pada badan 0itreum 2erdarahan yang terjadi berasal dari korpus siliare$ karena banyak terdapat eritrosit pada korpus siliare$ 0isus akan sangat menurun @ 2rolaps )ris 2rolaps iris dapat terjadi saat per3orasi kornea akibat beberapa sebab$ yaitu setelah trauma$ setelah operasi$ akibat per3orasi ulkus kornea atau corneal melt 2rolaps iris merupakan kondisi serius yang jika tidak ditangani dapat menyebabkan in3eksi dan hilangnya bola mata Aika prolaps iris itu tereksposur$seperti pada laserasi kornea$
5

tindakan bedah segera diperlukan$ karena in3eksi dapat menyebar melalui iris menuju bola mata Aika prolaps iris tertutupi oleh konjungti0a$ misal pada luka post operasi$ maka inter0ensi bedah segera tidak terlalu diperlukan )ris merupakan jaringan yang sensiti3 pada mata Aika terjadi prolaps iris maka pasien sering mengeluhkan nyeri )ris dapat mengalami prolaps setelah operasi (operasi katarak$ transplantasi kornea)$ trauma (laserasi kornea$ laserasi sklera)$ akibat per3orasi ulkus kornea dan corneal melt yang berhubungan dengan rheumatoid arthritis 2ada prolaps iris peri3er$ iris akan tampak seperti lempengan jaringan berwarna$ akibat sinekia parsial peri3er (gambar ') Saat prolaps terjadi di sentral maka seluruh tepi pupil akan prolaps sehingga terjadi sinekia anterior total 2ada pasien dengan per3orasi kornea$ prolaps iris akan tereksposur 6ampilan iris dapat bermacam-macam tergantung dari lamanya prolaps 2ada prolaps iris yang baru saja terjadi iris masih viable$ namun seiring berjalannya waktu iris akan mengering dan akan menjadi non 0iable Saat prolaps iris telah keluar dari luka pada sklera maka akan tampak seperti massa berwarna yang terletak dibawah konjungti0a 2ada kasus ini iris akan tetap viable dalam waktu yang lama -ambar & 2rolaps iris

Dikutip dari kepustakaan , Schlote 6 2ocket #tlas o3 !phthalmology Stuttgart Georg 6hieme *erlag 8--, '8( B )ridodialisis )ridodialisis adalah keadaan dimana iris terlepas dari pangkalnya sehingga bentuk pupil tidak bulat dan pada pangkal iris terdapat lubang Saat mata kita berkontak dengan benda asing$ maka mata akan bereaksi dengan menutup kelopak mata dan mata
6

memutar ke atas )ni alasannya mengapa titik cedera yang paling sering terjadi adalah pada temporal bawah pada mata 2ada daerah inilah iris sering terlihat seperti peripheral iris tears (iridodialisis) Saat mata tertekan maka iris peri3er akan robek pada akarnya dan meninggalkan crescentic gap yang berwarna hitam tetapi re3lek 3undus masih dapat diobser0asi

-ambar 2 )ridodialisis

/al ini mudah terjadi karena bagian iris yang berdekatan dengan badan silier gampang robek ;ubang pupil pada pangkal iris tersebut merupakan lubang permanen karena iris tidak mempunyai kemampuan regenerasi 6rauma tumpul dapat mengakibatkan robekan pada pangkal iris sehingga bentuk pupil menjadi berubah 2erubahan bentuk pupil maupun perubahan ukuran pupil akibat trauma tumpul tidak banyak mengganggu tajam penglihatan penderita 2asien akan melihat ganda dengan satu matanya 2ada iridodialisis akan terlihat pupil lonjong %iasanya iridodialisis terjadi bersama-sama dengan terbentuknya hi3ema %ila keluhan demikian maka pada pasien sebaiknya dilakukan pembedahan dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas C Ruptur Sklera Ruptur sklera paling sering mengenai lapisan sklera paling tipis yaitu pada insersi otot ekstra okular (rektus)$ limbus dan daerah sekitar D )) %iasa ditandai dengan perdarahan periokuler dan intraokuler$ ketajaman penglihatan sama atau kurang dari
7

kemampuan melihat lambaian tangan$ tekanan intraokuler E ( mm/g$ kedalaman &!# asimetris dan atau kesulitan menilai 3undus$ pada pemeriksaan slit lamp biomicroscopy tampak kekeruhan 0itreus pada sisi yang ruptur dan pada pemeriksaan tambahan dengan Echography akan tampak 0itreus yang inkarserata$ penebalan atau pelepasan retina$ kontur sklera yang irreguler$ penurunan re3le4 sklera$ perdarahan episkleral 2erbaikan terhadap ruptur sklera harus segera dilakukan begitu ditemukan dengan menjahit sklera 7emungkinan untuk mengembalikan penglihatan sangat kurang pada ruptur sklera posterior yang luas$ tetapi dengan instrumentasi bedah dan pemahaman pato3isiologi yang lebih baik$ memungkinkan untuk mempertahankan penglihatan pada derajat tertentu '7atarak 6raumatik 7atarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma per3orasi ataupun tumpul terlihat sesudah beberapa hari ataupun tahun 7atarak traumatik paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata 6embakan sering merupakan penyebab$ sedangkan penyebab yang lebih jarang adalah anak panah$ batu$ pajanan berlebih terhadap panas$ sinar F$ dan bahan radioakti3 2asien mengeluhkan penglihatan kabur secara mendadak 1ata menjadi merah$ lensa opak$ dan mungkin terjadi perdarahan intraokuler #pabila humour a?ueus dan korpus 0itreum keluar dari mata$ mata menjadi sangat lunak 2ada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior ataupun posterior 7ontusio lensa menimbulkan katarak seperti bintang$ dan dapat pula dalam bentuk katarak tercetak (imprinting) yang disebut cincin *ossius 6rauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat$ per3orasi kecil akan menutup dengan cepat akibat proli3erasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil 6rauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya masa lensa di dalam bilik mata depan 2ada keadaan ini akan terlihat secara histopatologik masa lensa yang akan bercampur makro3ag dengan cepatnya$ yang dapat memberikan bentuk endo3talmitis 3akoana3ilaktik ;ensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan mengakibatkan apa yang disebut sebagai cincin Soemering atau

bila epitel lensa berproli3erasi akti3 akan terlihat mutiara :lsching 2engobatan pada katarak traumatik adalah dengan memberikan antibiotik sistemik dan topikal serta kortikosteroid topikal dalam beberapa hari untuk memperkecil kemungkinan u0eitis #tropin sul3at 'G sebanyak satu tetes tiga kali dalam sehari dianjurkan untuk menjaga pupil tetap berdilatasi dan untuk mencegah pembentukan sinekia posterior C 2engobatan katarak traumatik tergantung pada saat terjadinya %ila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia Untuk mencegah ambliopia pada anak dapat dipasang lensa intra okular primer atau sekunder 2ada katarak trauma apabila tidak terdapat penyulit maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang %ila terjadi penyulit seperti glaukoma$ u0eitis dan lain sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa 2enyulit u0eitis dan glaukoma sering dijumpai pada orang usia tua 2ada beberapa pasien dapat terbentuk cincin Soemmering pada pupil sehingga dapat mengurangi tajam penglihatan 7eadaan ini dapat disertai perdarahan$ ablasi retina$ u0eitis atau salah letak lensa .' Tra$ma temb$! bo a mata ;uka akibat benda tajam dapat mengakibatkan berbagai keadaan seperti berikut " a 6rauma tembus pada palpebra 1engenai sebagian atau seluruhnya$ jika mengenai le0ator apaneurosis dapat menyebabkan suatu ptosis yang permanen

Gambar. 3 Laserasi palpebra

b 6rauma tembus pada saluran lakrimalis Dapat merusak sistem pengaliran air mata dari pungtum lakrimalis sampai ke rongga hidung /al ini dapat menyebabkan kekurangan air mata

c 6rauma tembus pada !rbita ;uka tajam yang mengenai orbita dapat merusak bola mata$ merusak sara3 optik$ menyebabkan kebutaan atau merobek otot luar mata sehingga menimbulkan paralisis dari otot dan diplopia Selain itu juga bisa menyebabkan in3eksi$ menimbulkan selulitis orbita$ karena adanya benda asing atau adanya hubungan terbuka dengan ronggarongga di sekitar orbita

Gambar < 6rauma tembus orbita

d 6rauma tembus pada 7ongjungti0a 6rauma dapat mengakibatkan robekan pada konjungti0a %ila robekan konjungti0a ini kecil atau tidak melebihi ' cm$ maka tidak perlu dilakukan penjahitan %ila robekan lebih dari ' cm perlu dilakukan penjahitan untuk mencegah granuloma 2ada setiap robekan conjungti0a perlu diperhatikan juga robekan sklera yang biasa disertai robekan konjungti0a Disamping itu$ pemberian antibiotik juga perlu diberikan untuk mencegah in3eksi sekunder

10

Gambar. 5 Tra ma temb s s bk n! ngti"a

e 6rauma tembus pada Sklera %ila ada luka tembus pada sklera dapat menyebabkan penurunan tekanan bola mata dan kamera okuli jadi dangkal$ luka sklera yang lebar dapat disertai prolap jaringan bola mata$ sehingga bisa menyebabkan in3eksi dari bagian dalam bola mata 3 6rauma tembus pada 7ornea %ila luka tembus mengenai kornea dapat menyebabkan gangguan 3ungsi penglihatan karena 3ungsi kornea sebagai media re3raksi %isa juga trauma tembus kornea menyebabkan iris prolaps$ korpus 0itreum dan korpus ciliaris prolaps$ hal ini dapat menurunkan 0isus %ila tanpa per3orasi " erosi atau benda asing tersangkut di kornea 6es 3luoresia (+) Aaga jangan sampai terkena in3eksi$ sehingga menyebabkan timbulnya ulkus atau herpes pada kornea ;akukan pemberian antibiotika atau kemoterapeutika yang berspektrum luas$ lokal dan sistemik %enda asing di kornea diangkat$ setelah diberi anastesi lokal dengan pantokain 7alau mulai ada neo0askularisasi dari limbus$ berikanlah kortison lokal atau subkonjungti0a 6etapi jangan diberikan kortison pada luka yang baru atau bila ada herpes kornea %ila ada per3orasi " bila luka kecil$ lepaskan konjungti0a di limbus yang berdekatan$ kemudian ditarik supaya menutupi luka kornea tersebut (3lap konjungti0a) %ila luka di kornea luas$ maka luka itu harus dijahit 7emudian ditutup dengan 3lap konjingti0a Aika luka di kornea itu disertai prolaps iris$ iris yang keluar harus dipotong dan sisanya
11

di repossisi$ robekan di kornea dijahit dan ditutup dengan 3lap konjungti0a 7alau luka telah berlangsung beberapa jam$ sebaiknya bilik mata depan dibilas terlebih dahulu dengan larutan penisilin '- --- U+cc$ sebelum kornea dijahit Sesudah selesai seluruhnya$ berikan antibiotika subkonjungti0a dengan spektrum luas dan sistemik$ juga

Gambar .6 Laserasi k#rnea

g 6rauma tembus pada U0ea %ila terdapat luka pada u0ea maka dapat menyebabkan pengaturan banyaknya cahaya yang masuk sehingga muncul 3oto3obia atau penglihatan kabur h 6rauma tembus pada ;ensa %ila ada trauma akan mengganggu daya 3okus sinar pada retina sehingga menurunkan daya re3raksi dan se3ris sebagai penglihatan menurun karena daya akomodasi tidak adekuat i 6rauma tembus pada Retina Dapat menyebabkan perdarahan retina yang dapat menumpuk pada rongga badan kaca$ hal ini dapat muncul 3otopsia dan ada benda melayang dalam badan kaca j 6rauma tembus pada corpus siliar Luka pada corpus siliar mempunyai prognosis yang buruk$ karena kemungkinan besar dapat menimbulkan endo3talmitis$ pano3talmitis yang berakhir dengan ptisis bulbi pada mata yang terkena trauma Sedangkan pada mata yang sehat dapat timbul o3talmia simpatika !leh karena itu$ bila lukanya besar$ disertai prolaps dari isi bola
12

mata$ sehingga mata mungkin tak dapat melihat lagi$ sebaiknya di enukleasi bulbi$ supaya mata yang sehat tetap menjadi baik Patogene!i! %enda asing dengan kecepatan tinggi (trauma karena suatu ledakan) akan menembus seluruh lapisan sclera atau cornea serta jaringan lain dalam bulbus oculi sampai ke segmen posterior kemudian bersarang didalamnya bahkan dapat mengenai os orbita Dalam hal ini akan ditemukan suatu luka terbuka dan biasanya terjadi prolaps (lepasnya) iris$ lens$ ataupun corpus 0itreus 2erdarahan intraocular dapat terjadi apabila trauma mengenai jaringan u0ea$ berupa hi3ema atau henophthalmia 6rauma yang disebabkan benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata$ maka akan terlihat tanda-tanda bola mata tembus$ seperti tajam penglihatan yang menurun$ laserasi kornea$ tekanan bola mata rendah$ bilik mata dangkal$ bentuk dan letak pupil yang berubah$ terlihat ruptur pada kornea atau sklera$ terdapat jaringan yang prolaps seperti cairan mata$ iris$ lensa$ badan kaca$ atau retina$ katarak traumatik$ dan konjungti0a kemosis 2ada perdarahan yang hebat$ palpebra menjadi bengkak$ berwarna kebiru-biruan$ karena jaringan ikat palpebra halus :kimosis yang tampak setelah trauma menunjukkan bahwa traumanya kuat$ sehingga harus dilakukan pemeriksaan dari bagian-bagian yang lebih dalam dari mata$ juga perlu dibuat 3oto rontgen kepala 2erdarahan yang timbul 8< jam setelah trauma$ menunjukkan adanya 3raktur dari dasar tengkorak Sebagian besar cedera tembus menyebabkan penurunan penglihatan yang mencolok$ tetapi cedera akibat partikel kecil berkecepatan tinggi yang dihasilkan oleh tindakan menggerinda atau memalu mungkin hanya menimbulkan nyeri ringan dan kekaburan penglihatan 6anda-tanda lainnya adalah kemosis hemoragik$ laserasi konjungti0a$ kamera anterior yang dangkal dengan atau tanpa dilatasi pupil yang eksentrik$ hi3ema$ atau perdarahan korpus 0itreus 6ekanan intraokuler mungkin rendah$ normal$ atau yang jarang sedikit meninggi

13

Gambar ;okasi cedera mata. tampak depan

Gambar ;okasi cedera mata. tampak samping

/' Tra$ma a!am

14

Etio ogi %ahan kimia asam yang sering menyebabkan trauma kimia asam pada mata antara lain " asam sul3at$ sul3urous acid$ asam hidroklorida$ asam nitrat$ asam asetat$ asam kromat$dan asam hidro3lorida #kibat ledakan baterai mobil$ yang menyebabkan luka bakar asam sul3at$ mungkin merupakan penyebab tersering dari luka bakar kimiawi pada mata #sam /idro3lorida dapat ditemukan dirumah pada cairan penghilang karat$ pengkilap aluminum$ dan cairan pembersih yang kuat Patogene!i! 6rauma asam merupakan salah satu jenis trauma kimia mata dan termasuk kegawatdaruratan mata yang disebabkan Hat kimia bersi3at asam dengan p/ E @ %eberapa Hat asam yang sering mengenai mata adalah asam sul3at$ asam asetat$ hidro3lorida$ dan asam klorida Aika mata terkena Hat kimia bersi3at asam maka akan terlihat iritasi berat yang sebenarnya akibat akhirnya tidak berat menyebabkan koagulasi protein plasma #sam akan Dengan adanya koagulasi protein ini

menimbulkan keuntungan bagi mata$ yaitu sebagai barrier yang cenderung membatasi penetrasi dan kerusakan lebih lanjut /al ini berbeda dengan basa yang mampu menembus jaringan mata dan akan terus menimbulkan kerusakan lebih jauh Selain keuntungan$ koagulasi juga menyebabkan kerusakan konjungti0a dan kornea Dalam masa penyembuhan setelah terkena Hat kimia asam akan terjadi perlekatan antara konjugti0a bulbi dengan konjungti0a tarsal yang disebut simble3aron #sam dipisahkan dalam dua mekanisme$ yaitu ion hidrogen dan anion dalam kornea 1olekul hidrogen merusak permukaan okular dengan mengubah p/$ sementara anion merusak dengan cara denaturasi protein$ presipitasi dan koagulasi 7oagulasi protein umumnya mencegah penetrasi yang lebih lanjut dari Hat asam$ dan menyebabkan tampilan ground glass dari stroma korneal yang mengikuti trauma akibat asam Sehingga trauma pada mata yang disebabkan oleh Hat kimia asam cenderung lebih ringan daripada trauma yang diakibatkan oleh Hat kimia basa (Randleman I %ansal$ 8--C) #sam hidro3luorik adalah satu pengecualian #sam lemah ini secara cepat melewati membran sel$ seperti alkali )on 3luoride dilepaskan ke dalam sel$ dan memungkinkan menghambat enHim glikolitik dan bergabung dengan kalsium dan magnesium membentuk insoluble complexes Dyeri local yang ekstrim bisa terjadi sebagai hasil dari immobilisasi ion
15

kalsium$ yang berujung pada stimulasi sara3 dengan pemindahan ion potassium 5luorinosis akut bisa terjadi ketika ion 3luoride memasuki sistem sirkulasi$ dan memberikan gambaran gejala pada jantung$ perna3asan$ gastrointestinal$ dan neurologic %ahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi dan presipitasi dengan jaringan protein disekitarnya$ karena adanya daya bu33er dari jaringan terhadap bahan asam serta adanya presipitasi protein maka kerusakannya cenderung terlokalisir %ahan asam yang mengenai kornea juga mengadakan presipitasi sehingga terjadi koagulasi$ kadang J kadang seluruh epitel kornea terlepas %ahan asam tidak menyebabkan hilangnya bahan proteoglikan di kornea %ila trauma diakibatkan asam keras maka reaksinya mirip dengan trauma basa %ila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi protein epitel kornea yang mengakibatkan kekeruhan pada kornea$ sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka tidak akan bersi3at destrukti3 seperti trauma alkali biasanya kerusakan hanya pada bagian super3isial saja 7oagulasi protein ini terbatas pada daerah kontak bahan asam dengan jaringan 7oagulasi protein ini dapat mengenai jaringan yang lebih dalam

Gambar ' 6rauma pada 1ata #kibat %ahan 7imia #sam

(' Tra$ma ba!a Patogene!i!

16

6rauma akibat bahan kimia basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar Damun$ apabila dilihat pada bagian dalam mata$ trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan %asa akan menembus kornea$ camera oculi anterior$ dan sampai retina dengan cepat$ sehingga berakhir dengan kebutaan 2ada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea %ahan kimia basa bersi3at koagulasi sel dan terjadi proses persabunan$ disertai dengan dehidrasi 6rauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam$ karena bahan-bahan basa memiliki dua si3at yaitu hidro3ilik dan lipoli3ik dimana dapat secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan$ bahkan sampai retina %ahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan 2ada p/ yang tinggi alkali akan mengakibatkan persabunan disertai dengan disosiasi asam lemak membrane sel #kibat persabunan membrane sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut dari pada alkali 1ukopolisakarida jaringan oleh basa akan menghilang dan terjadi penggumapalan sel kornea atau keratosis Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati #kibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimor3onuklear ke dalam stroma kornea Serbukan sel ini cenderung disertai dengan masuknya pembuluh darah baru atau neo0askularisasi #kibat membrane sel basal epitel kornea rusak akan memudahkan sel epitel diatasnya lepas Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma dibawahnya melalui plasminogen acti0ator %ersamaan dengan dilepaskan plasminogen akti0atir dilepas juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea #kibatnya akan terjadi gangguan penyembuhan empitel yang berkelanjutan dengan tukak kornea dan dapat terjadi per3orasi kornea 7olagenase ini mulai dibentuk C jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke '8-8' %iasanya tukak pada kornea mulai terbentuk 8 minggu setelah trauma kimia 2embentukan tukak berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau 0askularisasi telah menutup dataran depan kornea %ila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan 3ungsi badan siliar &airan mata susunannya akan berubah$ yaitu terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang 7edua unsur ini memegang peranan penting dalam pembentukan jaringan kornea

17

Gambar 8 7ekeruhan 7ornea #kibat 6rauma %asa

''

Gambar 9 Gambaran =&ooked 3ish eye> #kibat 6rauma #lkali

'8

Gambar < 7ornea 1enjadi 7eruh #kibat 6rauma #lkali

K a!i)i"a!i 1enurut klasi3ikasi 6ho3t$ trauma basa dapat dibedakan menjadi"

Derajat ' " terjadi hiperemi konjungti0a disertai dengan keratitis pungtata
18

Derajat 8 " terjadi hiperemi konjungti0a disertai hilangnya epitel kornea Derajat 9 " terjadi hiperemi disertai dengan nekrosis konjungti0a dan lepasnya epitel kornea Derajat < " konjungti0a perilimal nekrosis sebanyak (-G 6indakan bila terjadi trauma basa adalah secepatnya melakukan irigasi dengan garam 3isiologik selama mungkin %ila mungkin irigasi dilakukan paling sedikit ,- menit setelah trauma 2enderita diberi sikloplegia$ antibiotika$ :D6# untuk mengikat basa :D6# diberikan setelah ' minggu trauma basa$ diperlukan untuk menetralisir kolagenase yang terbentuk pada hari ketujuh 2enyulit yang dapat terjadi adalah simble3aron$ kekeruhan kornea$ edema$ dan neo0askularisasi kornea$ katarak$ disertai dengan ptisis bola mata

Mani)e!ta!i K ini! ' 7elopak 1ata "

a b

6rauma alkali akan membentuk jaringan parut pada kelopak 1argo palpebra rusak sehingga mengakibatkan gangguan ada break up time air mata ;apisan air pada depan kornea atau tear 3ilm menjadi tidak normal 6erjadinya pembentukan jaringan parut pada kelenjar asesori air mata yang

c d

mengakibatkan mata menjadi kering 8 7onjungti0a "

a b

6erjadi kerusakan pada sel goblet Sekresi musin konjungti0a bulbi berkurang daya basahnya pada setiap kedipan kelopak Dapat terjadi simble3aron pada konjungti0a bulbi yang akan menarik bola mata sehingga pergerakan mata menjadi terbatas

c d e 3

7onjungti0a chemosis #kibat terjadinya simble3aron penyebaran air mata menjadi tidak merata 6erjadi pelepasan kronik daripada epitel kornea 6erjadi keratinisasi (pertandukan) epitel kornea akibat berkurangnya mucin

9 ;ensa " ;ensa keruh diakibatkan kerusakan kapsul lensa

19

0' (iagno!i! dan %enata a"!anaan ANAMNESA 2ada anamnesis kasus trauma mata ditanyakan mengenai proses terjadi trauma$ benda apa yang mengenai mata tersebut$ bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata tersebut apakah dari depan$ samping atas$ bawah dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata 2erlu ditanyakan pula berapa besar benda yang mengenai mata dan bahan benda tersebut apakah terbuat dari kayu$ besi atau bahan lain #pabila terjadi penurunan penglihatan$ ditanyakan apakah pengurangan penglihatan itu terjadi sebelum atau sesudah kecelakaan Ditanyakan juga kapan terjadinya trauma #pakah trauma disertai dengan keluarnya darah dan rasa sakit dan apakah sudah dapat pertolongan sebelumnya PEMERIKSAAN 1ISIK ' 1enilai tajam penglihatan$ bila parah" diperiksa proyeksi cahaya$ diskriminasi dua titik dan de3ek pupil a3eren 8 2emeriksan motilitas mata dan sensasi kulit periorbita ;akukan palpasi untuk mencari de3ek pada tepi tulang orbita 9 2emeriksaan permukaan kornea " benda asing$ luka dan abrasi < )nspeksi konjungti0a" perdarahan+tidak ( 7amera okuli anterior" kedalaman$ kejernihan$ perdarahan , 2upil" ukuran$ bentuk dan reaksi terhadap cahaya (dibandingkan dengan mata yang lain) @ !3talmoskop" menilai lensa$ korpus 0itreus$ diskus optikus dan retina

2emeriksaan paska-cedera bertujuan menilai ketajaman 0isus dan sebagai prosedur diagnostik$ antara lain"
1. 7artu mata snellen (tes ketajaman pengelihatan) " mungkin terganggu akibat

kerusakan kornea$ a?ueus humor$ iris dan retina

20

2. ;apang penglihatan " penurunan mungkin disebabkan oleh patologi 0askuler okuler$

glukoma
3. 2engukuran tonogra3i " mengkaji tekanan intra okuler ( 6)! ) normal '8-8( mm/g 4. 6es pro0okati3 " digunakan untuk menentukan adanya glukoma bila 6)! normal atau

meningkat ringan
5. 2emerikasaan o3talmoskopi dan teknik imaging lainnya (USG$ &6-scan$ 4-ray)"

mengkaji struktur internal okuler$ edema retine$ bentuk pupil dan kornea
6. Darah lengkap$ laju sedimentasi ;:D " menunjukkan anemia sistemik+in3eksi

6es toleransi glokosa " menentukan adanya +kontrol diabetes PEMERIKSAAN PENUN2AN' 2emeriksaan Radilogi 2emeriksaan radiologi pada trauma mata sangat membantu dalam menegakkan diagnosis$ terutama bila ada benda asing 2emeriksaan USG dilakukan untuk menentukan letaknya 8 2emeriksaan &6 Scan
a. Penata a"!anaan Tra$ma T$m%$ .o a Mata

2rinsip penanganan trauma tumpul bola mata adalah apabila tampak jelas adanya ruptur bola mata$ maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anestesi umum Sebelum pembedahan$ tidak boleh diberikan sikloplegik atau antibiotik topikal karena kemungkinan toksisitas obat akan meningkat pada jaringan intraokular yang terpajan #ntibiotik dapat diberikan secara parenteral spektrum luas #nalgetik$ aneiemetik$ dan antitoksin tetanus diberikan sesuai kebutuhan$ dengan restriksi makan dan minum )nduksi anestesi umum harus menghindari substansi yang dapat menghambat depolarisasi neuromuskular$ karena dapat meningkatkan secara transien tekanan bola mata$ sehingga dapat memicu terjadinya herniasi isi intraokular 7elainan pada palpebra dan konjungti0a akibat trauma tumpul$ seperti edema dan perdarahan tidak memerlukan terapi khusus$ karena akan menghilang sendiri dalam beberapa jam sampai hari 7ompres dingin dapat membantu mengurangi edema dan
21

menghilangkan nyeri$ dilanjutkan dengan kompres hangat pada periode selanjutnya untuk mempercepat penyerapan darah
b. Penanganan hi)ema+ *ait$ ,

' 2asien tetap istirahat ditempat tidur (<-@ hari ) sampai hi3ema diserap 8 Diberi tetes mata antibiotika pada mata yang sakit dan diberi bebat tekan 9 2asien tidur dengan posisi kepala miring ,-K diberi koagulasi < 7enaikan 6)! diobati dengan penghambat anhidrase karbonat (asetasolamida) ( Di beri tetes mata steroid dan siklopegik selama ( hari , 2ada anak-anak yang gelisah diberi obat penenang @ 2arasentesis tindakan atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan bila ada tanda-tanda imbibisi kornea$ glaukoma sekunder$ hi3ema penuh dan berwarna hitam atau bila setelah ( hari tidak terlihat tanda-tanda hi3ema akan berkurang B #sam aminokaproat oral untuk anti3ibrinolitik C :0akuasi bedah jika 6)! lebih 9( mm/g selama @ hari atau lebih (- mm/ selama ( hari '- *itrektomi dilakukan bila terdapat bekuan sentral dan la0ase kamar anterior '' *iskoelastik dilakukan dengan membuat insisi pada bagian limbus 2ada 3raktur orbita$ tindakan bedah diindikasikan bila" - Diplopia persisten dalam 9- derajat dari posisi primer pandangan$ apabila terjadi penjepitan - :no3talmos 8 mm atau lebih - Sebuah 3raktur besar (setengah dari dasar orbita) yang kemungkinan besar akan menyebabkan eno3talmos 2enundaan pembedahan selama ' J 8 minggu membantu menilai apakah diplopia dapat menghilang sendiri tanpa inter0ensi 2enundaan lebih lama menurunkan kemungkinan keberhasilan perbaikan eno3talmos dan strabismus karena adanya sikatrik 2erbaikan secara bedah biasanya dilakukan melalui rute in3rasiliaris atau transkonjungti0a 2eriorbita diinsisi dan diangkat untuk memperlihatkan tempat 3raktur di dinding medial

22

dan dasar Aaringan yang mengalami herniasi ditarik kembali ke dalam orbita$ dan de3ek ditutup dengan implan c' Penata a"!anaan tra$ma temb$! Diberikan antibiotik topical$ mata ditutup$ dan segera dikirim pada dokter mata untuk dilakukan pembedahan Diberikan antibiotik sistemik secara oral atau intra0ena$ anti tetanus pro3ilaktik$ analgesik$ dan sedati3 bila perlu tidak boleh diberikan steroid local dan bebat tidak boleh menekan bola mata 2engeluaran benda asing sebaiknya dilakukan di rumah sakit dengan 3asilitas yang memadai d' Penata a"!aan tra$ma a!am 2enatalaksanaan yang tepat pada trauma kimia adalah irigasi dengan menggunakan salin isotonic steril dan memeriksa p/ permukaan mata dengan meletakkan seberkas kertas indicator di 3orniks Ulangi irigasi apabila p/ tidak terletak antara @$9-@$@ 6rauma asam pada dasarnya akan kembali normal$ namun jika perlu dapat diberikan anastesitopikal$ penetralisir natrium bikarbonat 9G$ dan antibiotik e' Penata a"!aan tra$ma ba!a 2enatalaksanaan yang dilakukan untuk menangani trauma basa pada mata adalah " ' %ila terjadi trauma basa adalah secepatnya melakukan irigasi dengan garam 3isiologik selama mungkin )rigasi dilakukan sampai p/ menjadi normal$ paling sedikit 8--- ml selama 9- menit %ila dilakukan irigasi lebih lama akan lebih baik 8 Untuk mengetahui telah terjadi netralisasi basa dapat dilakukan pemeriksaan dengan kertas lakmus p/ normal air mata @$9 9 %ila penyebabnya adalah &a!/$ dapat diberi :D6# karena :D6# -$-( dapat bereaksi dengan &a!/ yang melekat pada jaringan < 2emberian antibiotika dan debridement untuk mencegah in3eksi oleh kuman oportunis ( 2emeberian sikloplegik untuk mengistirahatkan iris mengatasi iritis dan sinekia posterior , 2emberian #nti glaukoma (beta blocker dan diamo4) untuk mencegah terjadinya glaucoma sekunder
23

@ 2emberian Steroid secara berhati-hati karena steroid menghambat penyembuhan Steroid diberikan untuk menekan proses peradangan akibat denaturasi kimia dan kerusakan jaringan kornea dan konjungti0a Steroid topical ataupun sistemik dapat diberikan pada @ hari pertama pasca trauma Diberikan De4ametason -$'G setiap 8 jam Steroid walaupun diberikan dalam dosis tinggi tidak mencegah terbentuknya 3ibrin dan membrane siklitik B 7olagenase inhibitor seperti sistein diberikan untuk menghalangi e3ek kolagenase Diberikan satu minggu sesudah trauma karena pada saat ini kolagenase mulai terbentuk C 2emberian *itamin & untuk pembentukan jaringan kolagen ''' Selanjutnya diberikan bebat (0erban) pada mata$ lensa kontak lembek dan arti3icial tear (air mata buatan) !perasi 7eratoplasti dilakukan bila kekeruhan kornea sangat mengganggu penglihatan 3' Progno!i! 2rognosis pelepasan retina akibat trauma adalah buruk$ karena adanya cedera makula$ robekan besar di retina$ dan pembentukan membran 3ibro0askular intra0itreus *itrektomi merupakan tindakan yang e3ekti3 untuk mencegah kondisi tersebut

2ada hi3ema$ bila telah jelas darah telah mengisis (G kamera anterior$ maka pasien harus tirah baring dan diberikan tetes steroid dan sikloplegik pada mata yang sakit selama ( hari 1ata diperiksa secara berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder$ glaukoma$ atau bercak darah di kornea akibat pigmentasi hemosiderin

Memahami dan menje a!"an ga#at dar$rat tra$ma %ada %e vi!

&' (e)ini!i
24

5raktur pel0is berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa 2erdarahan luas sehubungan dengan 3raktur pel0is relati3 umum namun terutama laHim dengan 3raktur berkekuatan-tinggi 7ira-kira '(J9-G pasien dengan cedera pel0is berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik$ yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pel0is 2erdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan 3raktur pel0is$ dengan keseluruhan angka kematian antara ,-9(G pada 3raktur pel0is berkekuatan-tinggi rangkaian besar :0aluasi lengkap penting pada pasien dengan 3raktur pel0is berkekuatan-tinggi karena kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri Daya yang sama yang menyebabkan disrupsi cincin pel0is sering dihubungkan dengan cedera abdomen$ kepala$ dan toraks Sebagai tambahan terhadap cedera-cedera ini$ ,--B-G pasien dengan 3raktur pel0is berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain dengan cedera muskuloskeletal$ '8G berhubungan dengan cedera urogenital dan BG berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis 2' Pathogene!i! 2erdarahan dari lokasi 3raktur pel0is jarang sebagai satu-satunya penyebab kehilangan darah pada pasien dengan cedera multipel$ dan perdarahan masi3 dari 3raktur pel0is itu sendiri luar biasa 2ada satu seri besar pasien dengan 3raktur pel0is$ perdarahan mayor muncul pada lokasi non-pel0is 1eskipun demikian$ 3raktur pel0is harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi paling mencolok perdarahan yang signi3ikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik$ terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain gagal menstabilkan pasien 2ada kasus-kasus
25

dugaan perdarahan 3raktur pel0is$ stabilisasi pel0is sementara harus segera terjadi selama e0aluasi dan resusitasi awal Stabilisasi sementara dapat terdiri atas pengikat pel0is atau lembaran sederhana yang dibungkuskan dengan aman disekeliling pel0is dan diamankan dengan pengapit kokoh /ebatnya kehilangan darah dapat ditentukan pada e0aluasi awal dengan menilai pulsasi$ tekanan darah$ dan pengisian kembali kapiler Sistem klasi3ikasi #6;S dari American College of Surgeons berguna untuk memahami mani3estasi sehubungan dengan syok hemoragik pada orang
dewasa (tabel ') *olume darah diperkirakan @G dari berat badan ideal$ atau kira-kira <C-- ml pada pasien dengan berat badan @- kg ('(( lb) 6abel ' 7lasi3ikasi 2erdarahan #6;S Ke a! Rata4rata Vo $me Tanda dan -eja a Um$m Keb$t$han Kehi angan (arah 576 Re!$!ita!i (arah 5mL6 ) E @(E '( 6idak ada perubahan denyut 6idak ada jantung$ perna3asan dan tekanan darah )) @(- J '(-'( J 96akikardi dan takipnoe. %iasanya larutan tekanan darah sistolik mungkin kristaloid tunggal$ hanya menurun sedikit. sedikit namun beberapa pnoe. tekanan darah sistolik pasien mungkin mungkin hanya menurun membutuhkan sedikit. pengurangan trans3usi darah pengurangan output urin (8-9- m;+jam) ))) '(-- J 8--- 9- J <6akikardi dan takipnoe yang Seringnya jelas$ ekstremitas dingin membutuhkan dengan pengisian-kembali trans3usi darah kapiler terlambat secara signi3ikan$menurunnya tekanan darah sistolik$ menurunnya status mental$ menurunnya output urin ((-'( m;+jam) )* L 8--L <6akikardia jelas$ tekanan darah 2erdarahan yang sistolik yang menurun secara membahayakan-jiwa signi3ikan$ kulit dingin dan membutuhkan
26

pucat$ mental status yang trans3usi segera menurun dengan hebat$ output urin yang tak berarti

0' K a!i)i"a!i
%eberapa sistem klasi3ikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pel0is berdasarkan si3at dasar dan stabilitas disrupsi pel0is atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pel0is 1asing-masing klasi3ikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe 3raktur Sistem klasi3ikasi 3raktur pel0is ini$ salah satu yang dijelaskan oleh Moung dan %urgess$ paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera Sistem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pel0is dan gambaran dalam dan luar$ sebagaimana dijelaskan oleh 2ennal dkk 7lasi3ikasi Moung-%urgess membagi disrupsi pel0is kedalam cedera-cedera kompresi anterior-posterior (#2&)$ kompresi lateral (;&)$ shear 0ertikal (*S)$ dan mekanisme kombinasi (&1) (gambar 9) 7ategori #2& dan ;& lebih lanjut disubklasi3ikasi dari tipe ) J ))) berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar &edera #2& disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pel0is$ sering mendorong ke arah diastase sim3isis pubis #da cedera =open book> yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale &edera #2& dipertimbangkan menjadi penanda radiogra3i yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna$ yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior /edera L/ sebagai akibat dari benturan lateral pada pel0is yang memutar pel0is pada sisi benturan ke arah midline ;igamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale$ serta pembuluh darah iliaca interna$ memendek dan tidak terkena gaya tarik Disrupsi
27

pembuluh darah besar bernama (misal$ arteri iliaca interna$ arteri glutea superior) relati3 luar biasa dengan cedera ;&. ketika hal ini terjadi$ diduga sebagai akibat dari laserasi 3ragmen 3raktur /edera VS dibedakan dari pemindahan 0ertikal hemipel0is 2erpindahan hemipel0is mungkin dibarengi dengan cedera 0askuler lokal yang parah 2ola cedera &1 meliputi 3raktur pel0is berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua 0ektor tekanan terpisah 7lasi3ikasi 3raktur pel0is Moung-%urgess dan dugaan 0ektor tekanan juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ$ persyaratan resusitasi$ dan mortalitas Secara khusus$ kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka #2& 2ola cedera yang terlihat pada 3raktur #2& tipe ))) telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 8<-jam terbesar 2ada sebuah seri terhadap 8'pasien berurutan dengan 3raktur pel0is$ %urgess dkk menemukan bahwa kebutuhan trans3usi bagi pasien dengan cedera ;& rata-rata 9$, unit 2R&$ dibandingkan dengan ratarata '<$B unit bagi pasien dengan cedera #2& 2ada seri yang sama$ pasien dengan cedera *S rata-rata C$8 unit$ dan pasien dengan cedera &1 memiliki kebutuhan trans3usi ratarata sebesar B$( unit #ngka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah B$,G #ngka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola #2& (8-G) dan pola &1 ('BG) dibandingkan pada pola ;& (@G) dan pola *S (-G) %urgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pel0is yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi$ dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera ;& pada penyebab lainnya 2enyebab kematian yang teridenti3ikasi paling umum pada pasien di seri ini dengan 3raktur ;& adalah cedera kepala tertutup 2ada kontras$ penyebab kematian yang teridenti3ikasi pada pasien dengan cedera #2& merupakan kombinasi cedera pel0is dan 0iseral 6emuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali pola 3raktur pel0is dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan trans3usi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan awal langsung 2asien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat
28

3' (iagno!i! Dibutuhkan sebuah rencana untuk penilaian dan pengobatan berkelanjutan pada pasien dengan 3raktur pel0is berkekuatan-tinggi 6im antar cabang ilmu$ termasuk ahli bedah umum$ ahli bedah ortopedi$ wakil dari penyimpanan darah$ seorang ahli inter0ensi radiologi$ diperlengkap untuk menilai dan mengelola gambaran cedera sehubungan dengan 3raktur pel0is 2rioritas harus diberikan pada e0aluasi dan perawatan masalah jalan na3as$ perna3asan dan sirkulasi :0aluasi dan manajemen syok hipo0olemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan na3as dan perna3asan /ipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian$ Adult Respiratory Distress Sybdrome$ dan kegagalan organ multipel /ipotensi terkait dengan trauma tumpul mungkin disebabkan sejumlah penyebab$ termasuk kompromi hipo0olemik$ septik$ kardiak atau neurologis 2encarian yang cepat dan sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan Syok hemoragik merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul Seorang pasien dapat menjadi hipotensi3 akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan 2emeriksaan 3isik$ radiogra3i dada$ dan tube torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan darah intratorakal 2emeriksaan 3isik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada pasien yang tidak responsi3 Damun$ rongga intraabdomen harus dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik :0aluasi emergensi paling sering dibuat dengan pemeriksaan sonogra3i abdominal ter3okus untuk trauma atau focused abdominal sonography for trauma+5#S6 8' Penata a"!aan Mi itar* Anti!hoc" Tro$!er! Military antishock trousers (1#S6) atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pel0is dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara 2ada tahun 'C@-an dan 'CB-an$ penggunaan 1#S6 dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pel0is dan meningkatkan aliran balik 0ena untuk
29

membantu resusitasi Damun$ penggunaan 1#S6 membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada 1eskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan 3raktur pel0is$ 1#S6 secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pel0is yang tersedia secara komersil Pengi"at dan Sheet Pe vi! 7ompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi ;embaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pel0is e3ekti3 secara biaya$ non-in0asi3$ dan mudah untuk diterapkan 2engikat pel0is komersial beragam telah ditemukan 6ekanan sebesar 'B- D tampaknya memberikan e3ekti0itas maksimal Sebuah studi melaporkan pengikat pel0is mengurangi kebutuhan trans3usi$ lamanya rawatan rumah sakit$ dan mortalitas pada pasien dengan cedera #2& 1i"!a!i E"!terna 5iksasi :ksternal #nterior Standar %eberapa studi telah melaporkan keuntungan 3iksasi eksternal pel0is emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan 3raktur pel0is tidak stabil :3ek menguntungkan 3iksasi eksternal pada 3raktur pel0is bisa muncul dari beberapa 3aktor )mobilisasi dapat membatasi pergeseran pel0is selama pergerakan dan perpindahan pasien$ menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah 2ada beberapa pola (misal$ #2& )))$ reduksi 0olume pel0is mungkin dicapai dengan aplikasi 3iksator eksternal Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pel0is =open book> mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal$ yang bisa membantu tamponade perdarahan 0ena 2enambahan 3raktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar C Clamp 5iksasi pel0is eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pel0is posterior yang adekuat /al ini membatasi e3ekti0itas pada pola 3raktur yang melibatkan disrupsi
30

posterior signi3ikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami 3raktur C clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca 7ehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi. prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan 3luoroskopi 2enerapan C clamp pada regio trochanter 3emur menawarkan sebuah alternati3 bagi 3iksasi eksternal anterior standar untuk 3iksasi sementara cedera #2&

Angiogra)i :ksplorasi angiogra3i harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi 3raktur pel0is dan in3us cairan agresi3 7eseluruhan pre0alensi pasien dengan 3raktur pel0is yang membutuhkan embolisasi dilaporkan E'-G 2ada satu seri terbaru$ angiogra3i dilakukan pada '-G pasien yang didukung sebuah 3raktur pel0is 2asien yang lebih tua dan yang memiliki Revised !rauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiogra3i 2ada studi lain$ BG dari ',8 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiogra3i :mbolisasi dibutuhkan pada 8-G pola cedera #2&$ cedera *S$ dan 3raktur pel0is kompleks$ namun hanya '$@G pada cedera ;& :astridge dkk melaporkan bahwa 8@ dari <, pasien dengan hipotensi persisten dan 3raktur pel0is yang sama sekali tak stabil$ termasuk cedera #2& ))$ #2& )))$ ;& ))$ ;& ))) dan *S$ memiliki perdarahan arteri akti3 ((B$@G) 1iller dkk menemukan bahwa 'C dari 8B pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada 3raktur pel0is menunjukkan perdarahan arteri (,@$CG) 2ada studi lain$ ketika angiogra3i dilakukan$ hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pel0is pada B,-'--G kasus Re!$!ita!i /airan Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan Dua bor besar (N',-gauge) kanula intra0ena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal ;arutan kristaloid N 8 ; harus diberikan dalam 8- menit$ atau lebih cepat pada pasien yang berada
31

dalam kondisi syok Aika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh$ in3us kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia Prod$"4%rod$" (arah dan Re"ombinan 1a"tor VIIa 2asien hipotensi3 yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu$ mengarah pada de3isiensi jalur hemostasis 7arenanya$ semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh fro"en plasma (552) Umumnya$ 8 atau 9 unit 552 dan @-B unit trombosit dibutuhkan untuk setiap ( ; penggantian 0olume 6rans3usi darah masi3 memiliki resiko potensial imunosupresi$ e3ek-e3ek in3lamasi$ dan koagulopati dilusi Sepertinya$ 0olume optimal dan kebutuhan relati3 produk-produk darah untuk resusitasi masih konto0ersial Sebagai tambahan$ jumlah trans3usi 2R& merupakan 3aktor resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera %eberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan 552 yang lebih agresi3$ dengan trans3usi yang terdiri atas 2R&$ 552 dan trombosit dalam rasio '"'"' untuk mencegah kemajuan koagulopati dini

Memahami dan menje a!"an tra$ma b$ i4b$ i dan $rethra

&' (e)ini!i Tra$ma b$ i4 b$ i 6rauma buli-bulu atau trauma 0esika urinaria merupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan penatalaksanaan segera$ bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat menimbulkan komplikasi seperti perdarahan hebat$ peritonitis dan sepsis Secara

32

anatomic buli-buli terletak di dalam rongga pel0is terlindung oleh tulang pel0is sehingga jarang mengalami cedera. Tra$ma $retra Ruptur uretra adalah ruptur pada uretra yang terjadi langsung akibat trauma dan kebanyakan disertai 3raktur tulang panggul$ khususnya os pubis (simpiolisis)

2' Mani)e!ta!i " ini! dan diagno!i! Tra$ma b$ i4 b$ i #aktor Resiko"6rauma kandung kemih akibat trauma tumpul pada panggul$ tetapi bisa juga karena trauma tembus seperti luka tembak dan luka tusuk oleh senjata tajam$ dan cedera dari luar$ cedera iatrogenik dan patah tulang panggul 2ecahan-pecahan tulang panggul yang berasal dari 3raktur dapat menusuk kandung kemih tetapi rupture kandung kemih yang khas ialah akibat trauma tumpul pada panggul atas kandung terisi penuh 6enaga mendadak atas massa urinaria yang terbendung di dalam kandung kemih yang menyebabkan rupture 2er3orasi iatrogen pada kandung kemih terdapat pada reseksi transurethral sistoskopi atau manipulasi dengan peralatan pada kandung kemih Manifestasi $linik% Dyeri supra pubik baik 0erbal maupun saat palpasi /ematuria 7etidakmampuan untuk buang air kecil Regiditas otot :kstra0asase urine Suhu tubuh meningkat

33

#nemia atau Syok 6anda-tanda peritonitis

Pemeri"!aan %en$njang 5oto pel0is+ 3oto polos perut terdapat 3raktur tulang pel0is 6rauma *U ditegakka dengan Si!togram" untuk mengetahui adanya ruptur *U dan lokasi ( intra+ ekstra) &ara" masukan kontras 9--- <-- ml ke *U 5oto antero-posterior (#2) 7osongkan *U kemudian bilas dan 3oto lagi Dengan hasil" a b c 6idak ada ekstra0asasi merupakan diagnosa dari kontusio buli-buli :kstra0asasi seperti nyala api pada daerah peri0esikal menunjukkan ruptur ekstraperitoneal 7ontras masuk rongga abdomen menunjukkan ruptur intraperitoneal

Tra$ma Uretra #aktor Resiko" #danya trauma pada perut bagian bawah$ panggul$ genetalia eksterna maupun perineum Manifestasi $linik" Ruptur uretra posterior" patah tulang pel0is /ematom di daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah Aejas dan nyeri tekan 6anda rangsang peritoneum klo ruptur *U 6rias rupture uretra posterior" bloody discharge$ retensi urin$ 3loating prostat Ruptur uretra anterior" hematom+ darah memar pada penis dan skrotum
34

Ruptur total" gak bisa %#7 sejak trauma( raba *U penuh)$ nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik karena kateter" obstruksi oleh edema +bekuan darah ekstra0asasi urin dapat menambah atau mengurangi darah sehingga dapat meluas juah trgantung 3asia yang rusak dan timbul in3iltrat" in3iltrat urin menimbulkan in3eksi kemudian selulitis dan septisemia trias ruptur uretra anterior" bloody discharge$ retensio urin$ dan hematom+ jejas peritoneal+ urin in3iltrat Pemeri"!a %en$njang &olok dubur" prostat seperti mengapung karena tida ter3iksasi lagi pada diagram urogenital + tidak teraba sama sekali karen pindah ke kranial /ati- hati karena 3ragmen tulang dapat mencederai rektum 2emeriksaan radiologi" uretrogram retrogad untuk mengetahui letak+ tipe ruptur Ruptur posterior curiga kalau ada darah sedikit di meatus uretra disertai patah tulang pel0is trauma uretra posterior" ;#%" anemia$ urin gak ada karena retensi R#D)!" 3raktur pel0is 0' Pato)i!io ogi TRAUMA KAN(UN- KEMI9 *esika Urinaria terletak di dalam rongga pel0is$ terlindung tulang pel0is jadi jarang mengalami cedera Saat 0esika urinaria trauma sehingga tulang pel0is juga trauma 6rauma pel0is adalah keadaan darurat bedah yang harus di tata laksana karena dapat terjadi komplikasi peritonitis dan sepsis 7ecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja sehingga 3ragmen patah tulang pel0is mencederai buli-buli atau ruptur
35

6rauma tumpul dengan 0esika urinaria penuh atau terdapat kelainan seperti tuberkolosis$ tumor+ obstruksi 6rauma tajam oleh luka tusuk+ tembak( jarang) dan luka melewati daerah suprapubik ataupun transperineal

TRAUMA URETRA 6rauma uretra ada yang anterior letaknya di distal dia3gram urogenital dan trauma uretra posterior yang letaknya di proksimal a Ruptur uretra posterior (hampir selalu disertai 3raktur tulang pel0is 5raktur tulang pel0is dikarenakan robeknya pars membranasea (karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke kranial bersama 3ragmen 3raktur$ sedang uretra membranasea terikat di dia3ragma urogenital 6erdapat ruptur total dan )nkomplit$ Ruptur total" uretra terpisah seluruhnya dan ligamen puboprostatika robek sehingga *U dan prostat lepas ke kranial b Ruptur uretra anterior$ akibat cedera kangkang$ instrumentasi urologik cth" pemasangan kateter$ businasi$ dan bedah endoskopi 2aling sering pada bulbosa sehingga disebut Straddle )njury ( terjadi robekan uretra antara ramus in3eksi os 2ubis dan benda- benda 3' Penat*a !anaan TRAUMA KAN(UN- KEMI9 Datang syok diberikan resusitasi cairan )*+ darah Setelah sirkulasi stabil$ lakukan reparasi *U dengan prinsip memulihkan ruptur *U" a b c 2enyaliran ruang peri0esikal 2emulihan dinding$ penyaliran *U$ dan peri0esikal Aaminan arus urin melalui kateter
36

!perasi dikerjakan dengan insisi mediana suprapubik 2ada ruptur ekstraperitoneal$ setelah buli-buli dibuka$ dilakukan repair Dilakukan juga inspeksi rongga peritoneum untuk memastikan adakh cairan berdarah$ yang merupakan indikasi untuk eksplorasi rongga peritoneum lebih lanjut ;uka ditutup dengan meninggalkan sistosomi suprapubik dan juga dipasang kateter uretra 2ada ruptur intraperitoneal operasi dilakukan dengan langsung membuka peritoneum$ dan repair buli-buli dilakukan dengan membuka bulibuli &ntuk luka yang lebih berat$ biasanya dilakukan pembedahan untuk menentukan luasnya cedera dan untuk memperbaiki setiap robekan Selanjutnya air kemih dibuang dari kandung kemih dengan menggunakan 8 kateter$ ' terpasang melalui uretra (kateter transuretra) dan yang lainnya terpasang langsung ke dalam kandung kemih melalui perut bagian bawah (kateter suprapubik) 7ateter tersebut dipasang selama @-'- hari atau diangkat setelah kandung kemih mengalami penyembuhan yang sempurna TRAUMA URETRA RU2 mengurangi cedera organ intraabdomen+organ lain dilakukan sistostomi setelah 8-9 hari kemudian reparasi uretra dengan anastomosis ujung ke ujung dan pemasangan kateter silikon 9 mg (jika ada cedera organ lain$ jangan dilakukan reparasi 8-9 hari kemudian$ tapi kateter langsir) RU2 total langsung pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal kemudian pasang kateter silikon 9mg RU# ruptur parsial lakukan sistosomi dan pemasangan kateter 3oley di uretra @'- hari sampai epitelisasi uretra yang cedera (cabut kateter sistosomi bila pasien udah bisa %#7) Aika penderita dapat kencing dengan mudah cukup obser0asi saja Aika sulit kencing atau terlihat ekstra0asasi pada uretrogram usahakan memasukkan kateter 3oley sampai buli-buli" hati-hati akan terjadinya kekeliruan yaitu kateter tergulung diantara
37

buli-buli dan dia3ragma urogenital setelah kateter masuk buli-buli$ tinggalkan selama '<- 8hari Aika kateter gagal dipasang$ lakukan pembedahan Dalam keadaan darurat cukup dibuat sistosomi untuk menjamin aliran urin 2asca bedah. buli-buli dibilas dengan larutan antiseptik (71n!< encer) setiap hari %erikan antibiotik dosis tinggi (22 '$( juta U+hari) Setelah keadaan umum membaik$ dapat dipikirkan untuk menyambung kembali uretranya Setiap penderita dengan trauma uretra harus diperiksa atau diawasi secara teratur selama sekurang-kurangnya 9-< tahun untuk diagnosa dini striktur uretra

Memahami dan menje a!"an gangg$an "e!adaran

&' (e)ini!i dan organ "e!adaran 7esadaran yang utuh adalah suatu keadaan indi0idu sadara akan dirinya dan lingkungannya menghadapi stimulasi yang adekuat 7esadaran yang utuh tergantung dari integritas dan interaski antara " $ ARAS 5#scending Reticuler #cti0ating System) kumpulan substansia drisea di bagian sentral batang otak bagian rostral mulai dari mielum samapai di subthalamus$ menentukan tingkat kesadaran :AKE1ULLNESS4 ARAOUSEL;KETER2A-AAN (keadaan yg berhub dengan respon :$ * dan 1 $ 7orteks di hemis3er serebri kiri yang utuh$ merupakan substract anatomis untuk kebanyakan komponen psikologik yang khusus$ berbahasan$ ingatan$ intelek dan tanggapan proses pembelajaran Dalam mekanismenya digiatkan oleh thalamus$ hipotalamus$ mesense3alon$ tegmentum pontis bagian rostral 1$ng!i $h$r;"orti"a $h$r;higher cortica )$nction adalah kemampuan otak untuk berinteraksi dengan sekitarnya "om%onen )$ng!i $h$r , $ $ 7emampuan berbahasa daya ingat
38

$ $

pengenalan 0isuospasial emosi$ dan kepribadian

%entuk sindroma hemis3er$ kanan dan kiri " 7)R) #3asia (berbahasa) #leksia (membaca) #gra3ia (menulis) #kalkulasi (menghitung) #praksia (gerakan motorik yang kompleks) 7#D#D 2engabaian (neglect) *isuospasial (persepsi) $ $ pengenalan tempat 2engenalan wajah

*isuomotor $ $ membuat kontruksi berpakaian

#3ek dan prosodi

7ebingungan+con3usion+kesadaran berkabut gangguan kapasitas ber3ikir$ mengerti$ dan berespon dan mengingat kembali respon yang diterimanya$ sehingga kehilangna kemampuan untuk ber3ikir jernih$ gangguan dalam membuat keputusan

2' Me"ani!me gangg$an "e!adaran 7:#D##D M#DG 1:DM:%#%7#D G#DGGU#D 7:S#D#R#D

39

2lum 5 dan Saper &% membagi gangguan kesadaran menjadi 9 bagian " a Gangguan tingkat kesadaran $ ;esi distrukti3 yang mempengaruhi mekanisme kesadaran 7eruskan di3us bilateral otak bagian depan kerusakan disense3alon kerusakan midbrain atas

$ ;esi kompresi yang mempengaruhi mekanisme kesadaran hidrose3alus herniasi central herniasi unkus herniasi ke atas masa di ensephalon kompresi pons akibat masa diserebral b Gangguan isi kesadaran $ anterograde amnesia $ a3asia $ apraksia $ de3isit spasial (amor3osintesis) $ gangguan perhatian c Gangguan kesadaran umum (general disorders o3 conciousness) $ encephalopati akut penyakit multi3aktorial penyakit metabolik di3us $ encephalo kronis retardasi mental demensia persistent 0egetati0e state
40

Le!i S$%ratentoria 2ada lesi supratentorial$ gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada #R#S karena proses tersebut maupun oleh gangguan 0askularisasi dan edema yang diakibatkannya 2roses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak Gejala-gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik 3okal sesuai dengan lokasi lesi Aika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diense3alon$ sindroma meseise3alon bahkan sindroma pontomeduler dan deserebrasi !leh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi girus singuli di kolong 3alks serebri$ herniasi transtentoril dan herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii Le!i in)ratentoria 2ada lesi in3ratentorial$ gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan #R#S baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik -angg$an di)$! 5gangg$an metabo i"6 2ada penyakit metabolik$ gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomik tertentu pada susunan sara3 pusat 0' Peni aian "e!adaran 1enurut Sukardi$ %oss keadaan bingung dibagi menjadi " Disoroentasi 2ermulaan kehilangan kesadran$ disorientasi (waktu$ tempat$ orang)$ gangguan memori ;ethargi 7eterabatasan pembicaraan$ gerakan motorik spontan$ dapat dibangungkan dengan pembicaran dna perabaan normal$ dapat+tidak disorientasi !btudation 7esadaran yg tumpul$ keterbatsan keterjagaan$ acuh thd lingkungan$ mudah tertidur$ kecuali dirangsangan secara 0erbal+perabaan$ menjawab
41

pertanyaan dengan seminimal mungkin Delirium 7etidaktenangan motorik$ halusinasi$ disorientasi$ delusi+waham ketakutan dna mudah terasangsang$ kelainan metabolik+toksik$ impending coma Stupor 6idur yang dalam$ tidak responsi3$ hanya dapat dinagunkan +jawaban motorik+0erbal dengan rangsangan yang kuat dan berulang$ respon menghindara+memegang rasngangan tersebut 7oma /ilangnya kesadaran$ tampak seperti tidur$ tidak berespon terhadap rangsangan eksternal 7eadaan *egetati3 %erna3as spontan$ sirkulasi nomral$ siklue membukan dan menutup mata seperti tidur$ tapi tidak tanggap lingkungan$ sepintas penyembuhan dari keadaan koma dan menetap sampai akhir kematian 7elainan di3us bilateral pada korteks serebri dengan %!$ trauma kapitis$ hipoksik-eskemia$

secara kualitati3 atau masih tetap dipakai untuk penurunan kesadaran 6abel ' 'lasco( Coma Scale Eye Opening Response )E* Spontan membuka mata 1embuka mata dengan rangsang suara 1embuka mata dengan rangsangan nyeri 6idak ada respon Respon +erbal )+* %aik dan tidak ada disorientasi 1ampu membentuk kalimat namun ada disorientasi 1ampu membentuk kata namun ada disorientasi 6idak mampu mengucapkan kata-;ata (erangan) 6idak ada respon Respon Motorik )M* Spontan sesuai dengan perintah Reaksi menapis rangsang Reaksi menghindari rangsang Reaksi 3leksi (dekortikasi) Reaksi ekstensi (deserebrasi) 6idak ada reaksi

poin poin poin poin poin

< 9 8 ' ( < 9 8 ' , ( < 9 8 '

42

poin poin poin

Skala dihitung dengan cara penjumlahan semua nilai respon : + 1 + * O 9 sampai dengan '( merupakan asesmen tingkat kategori ketidaksadaran 2enjumlahan nilai respon pasien$ yang terbagi menjadi" Ringan " '9 - '( poin 1oderat" C - '8 poin %erat " 9 - B poin 7oma " E B poin 2emeriksaan laboratorium ada yang bersi3at segera (cito) dan terencana Secara umum$ pemeriksaan darah sehubungan dengan koma meliputi pemeriksaan rutin lengkap$ kadar glukosa darah elektrolit$ 3ungsi ginjal dan hepar$ dan analisa gas darah 2ada kasus tertentu (meningitis$ ensephalitis$ perdarahan subarakhnoid) dilakukan punksi lumbal dan kemudian dilakukan analisis cairan serebrospinal

43

(A1TAR PUSTAKA

1ahar 1 2riguna S Deurologi 7linis Dasar '-th ed Aakarta" Dian Rakyat$ 8--<" 'B<-'CC

)lyas$ Sidarta )lmu penyakit mata :disi ke-9 Aakarta" %alai 2enerbit 57U). 8--C p 8(C-@(

*aughan D$ #sbury 6 General ophthalmology B th ed &ali3ornia" ;angs 1edical 2ublication. 'C@@ p 8<'-<

R Sjamsuhidajat$ Pim de Aong 8--< %uku #jar )lmu %edah :disi 8 Aakarta ":G&

%asuki 2 2urnomo 8--9 Dasar-Dasar Urologi Aakarta " Pidya 1edika

2urwadianto$agus 8--8 7edaruratan 1edik Aakarta %arat" %inarupa #ksara

44