Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA

Perbandingan Antara Anestesi Regional Dan Umum Pada Operasi Caesar

Aunun Rofiq*, Doso Sutiyono*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT Spinal anesthesia and epidural blocks causing a decrease in blood pressure, which may affect both mother and fetus. There is no evidence suggest that RA is superior to GA in relation to mother and baby. A follow-up literature review or research to evaluate neonatal morbidity and maternal outcomes, such as relationship satisfaction with anesthesia techniques, it would be useful to found the best techniques for sectio caesarea. ABSTRAK Spinal dan epidural anestesi menyebabkan penurunan substansial dari tekanan darah ibu, yang dapat mempengaruhi ibu dan janin. Tidak ada bukti dari tulisan ini yang menunjukkan bahwa RA lebih unggul GA dalam kaitannya dengan ibu dan bayi. Lanjutan tinjauan pustaka ataupun penelitian untuk mengevaluasi morbiditas neonatal dan hasil ibu, seperti hubungan kepuasan dengan teknik anestesi, akan berguna untuk mengungkap teknik terbaik untuk sectio caesarea.

PENDAHULUAN Anestesi regional (RA) dan anestesi umum (GA) adalah teknik anestesi yang umumnya digunakan untuk operasi caesar (CS),keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan. Ini penting untuk menjelaskan apa jenis anestesi yang lebih mujarab. Anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum untuk operasi caesar. Operasi caesar dilakukan ketika seorang bayi dilahirkan melalui sayatan di perut ibu dan dinding rahim. Hal ini membutuhkan anestesi yang efektif, biasanya dengan regional (epidural atau tulang belakang) atau anestesi umum. Dengan anestesi regional ( anestesi epidural), anestesi dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang si ibu, sementara dengan anestesi spinal (anestesi regional), obat ini disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam kolom tulang belakang ibu. Dengan dua jenis 185

anestesi regional , ibu terjaga untuk kelahiran tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. Dengan anestesi umum, ibu tidak sadar untuk kelahiran dengan anestesi mempengaruhi seluruh tubuhnya. Serta sebagai perempuan memiliki pandangan mengenai apakah mereka mungkin ingin terjaga atau tertidur untuk kelahiran caesar, penting untuk mengetahui keseimbangan manfaat dan efek samping dari berbagai jenis anestesi. Tinjauan pustaka ini berusaha untuk menilai manfaat dan kerugian anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum. Ada beberapa keuntungan yang disukai pada anestesi umum, misalnya, mual dan muntah kurang. Ada juga beberapa kentungan yang disukai pada regional anestesi, misalnya, kehilangan darah kurang dan kurang menggigil. Karena ada cukup bukti tentang manfaat dan efek samping, perempuan yang paling mungkin untuk memilih anestesi

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

untuk operasi caesar, tergantung pada apakah mereka ingin terjaga atau tertidur selama kelahiran.1 Operasi caesar mengacu pada prosedur dimana bayi dilahirkan melalui sayatan pada dinding perut dan rahim ibu. Hal ini sering menyelamatkan nyawa dan bertujuan untuk menjaga kesehatan dari ibu dan bayinya. Meskipun operasi telah menjadi sangat aman selama bertahuntahun, masih berhubungan dengan ibu yang lebih besar mortalitas dan morbiditas (Enkin 2000; Aula 1999). Risiko kematian ibu dengan operasi caesar adalah empat kali yang terkait dengan semua jenis kelahiran vagina, yang adalah 1 per 10.000 kelahiran (Enkin 2000). Hal ini diketahui bahwa ada risiko lebih besar pernapasan neonatal distress with caesar dibandingkan persalinan vagina, tanpa memperhatikan usia kehamilan (Enkin 2000). Hal ini telah digambarkan sebagai ringan dan sementara (Danforth 1985), operasi caesar biasanya dianggap aman untuk janin. Operasi caesar sering digambarkan sebagai pilihan (ketika direncanakan) atau keadaan darurat.2 Jenis anestesi yang digunakan dan perawatan yang diberikan merupakan faktor penentu penting dari hasil operasi caesar (Andersen 1987; Enkin 2000). Regional dan umum anestesi biasanya digunakan untuk operasi caesar dan keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan (Spielman 1985).1 Mengingat manfaat dan risiko dari teknik yang berbeda, penting untuk menjelaskan apa jenis anestesi yang lebih manjur yang berkaitan dengan ibu dan bayi dengan berbagai indikasi untuk operasi caesar. Perubahan fisiologi selama kehamilan Kehamilan mempengaruhi berbagai sistem organ. Berbagai perubahan fisiologi ini nampaknya merupakan
Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

mekanisme adaptasi dan berguna bagi ibu untuk mentoleransi stres selama kehamilan dan persalinan. Sistem pernapasan Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20 %, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%.3,4 Menjelang atau dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.3,4 Sistem kardiovaskular Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.3,4 Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.4 Pada persalinan, kontraksi uterus/his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat, sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea,

186

Jurnal Anestesiologi Indonesia

dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.4 Ginjal Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.3,4 Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai normal.3,4 Sistem gastrointestinal Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.3,4,5 Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama.3,4 Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam

lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.3,4,5 Sistem saraf pusat Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.3,4 Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).3,4 Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta Juga menjadi pertimbangan, karena obatobatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin.4 Dalam kondisi ibu dan fetus normal, GA dan RA yang dilakukan dengan terampil hampir sama pengaruhnya terhadap bayi baru lahir. Namun demikian, karena risiko untuk ibu dan kaitannya dengan Apgar skor yang lebih rendah dengan GA, maka RA untuk bedah Cesar lebih disukai. RA akan memberikan hasil neonatal terpapar lebih sedikit obat anestesi (terutama saat digunakan teknik spinal), memungkinkan ibu dan pasangannya mengikuti proses kelahiran bayi mereka, dan memberikan pengobatan rasa sakit pascaoperasi yang lebih baik.6,7

187

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Rata-rata perubahan fisiologi maksimal selama kehamilan. Parameter Neurologis MAC Respirasi Konsumsi oksigen Resistensi jalan nafas FRC Ventilasi semenit TV / RR Kardiovaskuler Volume darah Volume plasma Cardiac output Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik Hematologi Hemoglobin Trombosit Faktor pembekuan Ginjal Laju filtrasi glomerulus (GFR) Perubahan - 40% + 20% sampai 50% - 35% - 20% + 50% + 40% / + 15% + 35% + 45% + 40% - 5% - 15% - 20% - 10% + 30 sampai 250% + 50%

TEKNIK ANESTESI Anestesi Spinal Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal telah lama digunakan untuk seksioa sesarea, dan untuk persalinan vaginal wanita normal dengan paritas kecil. Pertama kali iadikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885.Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan nyeri persalinan pada tahun 1900. 4,5,6 Pada tahun 1979 di Amerika Serikat analgesia subaraknoid dan epidural adalah teknik yang sering dilakukan (62%) pada tindakan seksio cesaria dan analgesia subaraknoid menjadi pilihan nasional.6 Teknik ini baik sekali bagi penderitapenderita yang mempunyai kelainan paruVolume I, Nomor 3, Tahun 2009

paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan. 7 Spinal anesthesia punya banyak keuntungan seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko keracunan sistemik yang lebih kecil, blok anestheti yang baik, perubahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; sterilitas dijamin pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan kenikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu. disertai jalinan psikologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak dan penyembuhan rasa sakit pasca operasi yang ditawarkan oleh morfin neuraxial, potensi untuk hipotensi dengan teknik ini merupakan risiko terbesar bagi ibu. 4,5,6

188

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Perubahan kardiovaskuler pada ibu Yang pertama kali diblok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial, arteriol dan post-arteriol. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok.7,8 Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada banyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensi yang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jantung akan timbul hipotensi berat.7,8 Perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani seksio cesaria dengan blok subaraknoid telah diselidiki oleh Ueland. Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata-rata tekanan darah dari 124/72 mmHg menjadi 67/38 mmHg; penurunan rata-rata curah jantung 34% (dari 5400 menjadi 3560 ml/menit) dan isi sekuncup 44% (62 menjadi 35 ml). Sedangkan denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata 17% (90 menjadi 109 kali/menit). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodinamik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung 52% (2880 ml/menit) dan isi sekuncup 67% (42,2 ml); sedangkan denyut jantung menurun 11 kali/menit, disertai kenaikan rata-rata tekanan sistolik 21,8 mmHg, diastolik 6,3 mmHg, kenaikan tekanan vena sentral dari 4,9 menjadi 6,75 cm H2 O. Keadaan ini disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke dalam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus.7,8

Menurut laporan Wollmann setelah induksi pada pasien yang berbaring lateral tanpa akut hidrasi sebelumnya, tekanan arteri rata-rata turun dari 89,2 3,3 menjadi 64,0 3,6 mm-Hg, tekanan vena sentral rata-rata turun dari 6,0 0,9 menjadi 2,0 0,9 cm H2 O. Setelah bayi lahir tekanan arteri rata-rata menjadi 86,0 13 mmHg dan tekanan vena sentral menjadi 12,6 2,0 cm H2 O (hipotensi yang telah diatasi dengan akut hidrasi memakai 1000 ml cairan dekstrosa 5% di dalam laktat atau Ringer). Pasien tersebut diblok setinggi T2 T6.8 Pengaruh terhadap bayi Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar uri terhadap bayi dapat diabaikan. Menurut Giasi pemberian 75 mg lidokain secara intratekal akan menyebabkan kadar obat 0,32 mikrogram/ml di dalam darah pasien. Protein plasma dan eritrosit akan mengikat 70% lidokain di dalam darah. Selain itu efek uterine vaskular shunt akan menyebabkan lebih sedikit lagi konsentrasi lidokain di dalam bayi. Bonnardot melaporkan, konsentrasi morfin di dalam bayi sangat kecil bilamana diberikan secara intratekal sebanyak 1 mg morfin untuk mengurangi rasa nyeri karena persalinan.Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio cesaria dengan analgesia subaraknoid yaitu hipotensi yang menimbulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia maternal.Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada berat dan lamanya hipotensi. 4,5,6,7,8 Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurunan tekanan darah ratarata. Bila tekanan darah rata-rata turun melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedangkan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan disertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. 4,6,7

189

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor Apgar dan sikap neurologi bayi. Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 menit bradikardia selama 10 menit, atau tekanan sistolik mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit.4,7 Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang mengalami hipotensi karena analgesia subaraknoid pada tindakan seksio cesaria, sering dijumpai bayi dengan skor Apgar yang rendah serta interval mulai menangis yang panjang.7 Menurut Moya skor Apgar yang rendah ditemukan pada ibu yang mengalami penurunan tekanan sistolik, yang mencapai 90 - 100 mgHg selama 15 menit. Beberapa penyelidik mengemukakan bahwa bayi yang baru dilahirkan sedikit lebih asidotik pada pasien yang mengalami hipotensi.Faktor lamanya hipotensi lebih besar pengaruhnya daripada besarnya hipotensi, terutama pada pasien yang menderita diabetes. 4,5,7 Dalam studi epidemiologis pada 5.806 kelahiran Cesar, Mueller dkk menyimpulkan bahwa fetal asidosis meningkat secara signifikan setelah anestesia spinal, dan hipotensi arterial maternal sejauh ini merupakan masalah yang paling umum dijumpai. Prevalensi asidosis fetus dengan RA untuk bedah Cesar diyakinkan dalam studi yang lain. Namun, asidosis tidak berkaitan dengan skor Apgar dan merupakan indikator hasil yang buruk.pH arteri umbilical rendah mencerminkan asidosis respiratorik maupun metabolik, sedangkan kelebihan basa mencerminkan komponen metabolis saja. Hanya kelebihan basa yang

berkaitan dengan neonatal outcome, nilai kurang dari 12mmol.L-1 memiliki hubungan dengan encephalopati sedang sampai berat dari bayi yang baru lahir. Namun, pencegahan hipotensi bermanfaat untuk meminimalkan pengaruh terhadap status asam-basa neonatal. 5,6,7 Komplikasi Pada Analgesia Spinal Hipotensi Hipotensi disebabkan sympathectomy temporer, komponen blokade midthoracic yang tidak dapat dihindari dan tidak diinginkan. Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP), menimbulkan nausea, kepala terasa melayang dan dysphoria, dan berkurangnya perfusi uteroplacental. Jika MAP ibu dipelihara, maka gejala pada ibu dapat dihindari dan uteroplacental perfusion tetap baik.4,5,6,7,8,9 Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada sebelum induksi) dapat mencapai 80%. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh karena Pada posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau total vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya kurang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsial tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokonstriktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderita hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg); dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga curah jantung berkurang sampai 50%.6,7,9,10

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

190

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Blokade spinal Total Blokade spinal total dengan paralisis respirasi dapat mempersulit analgesia spinal.paling sering, blokade spinal total merupakan akibat pemberian dosis agen analgesia jauh melebihi toleransi oleh wanita hamil. hipotensi dan apnoe cepat timbul dan harus segera diatasi untuk mencegah henti jantung. pada wanita tidak melehirkan uterus dipindahkan ke lateral untuk mengurangi kompresi aortakaval. ventilasi yang efektif diberikan melaului tuba trackhea kalau mungkin.,untuk melindungi aspirasi. kalau wanita tersebut hipotensif, cairan intravena diberikan dan efedrin mungkin membantu untuk meninggikan curah jantung. peninggian tungkai akan meningkatkan aliran balik vena dan membantu memulihkan hipotensi harus disediakan persiapan untuk resusitasi jantung kalau terjadi henti jantung.3,6,8,9 Kecemasan dan Rasa sakit Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar.harus hati-hati sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya,sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya, atau kesejahteraan kurang diperhatikan. wanita tersebut biasanya menyadari setiap manipulasi bedah yang dilakukan dan menerima setiap perast sebagai perasaan yang tertekan. ia merasa tidak enak terhadap manipulasi manipulasi diatas blokade spinal total sering kali, derajat penghilang rasa nyeri dari analgesia spinal tidak adekuat. dalam keadaan ini, langkah penghilang rasa nyeri yang dapat diberikan sebelum persalinan dengan memberikan 50 sampai 70 persen nitrogen oksida dengan

oksigen. segera setelah pengkleman tali pusat berbagai macam teknik dapat dilakukan untuk memberikan analgesia yang efektif. morfin, meperidin, atau fentanil yang diberikan secara intravena paada waktu ini sering memberikan analgesia dan euforia yang bagus sekali saat operasi selesai.3,8,11 Sakit kepala spinal (Pasca pungsi) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala.kiranya, kalau wanita tersebut duduk atau berdiri volume cairan serebrospinal yang berkurang tersebu menimbulkan tarikan pada strukturstruktur sistem saraf pusat yang sensitif rasa nyeri. kemungkinan komplikasi yang tidak menyenangkan ini dapat dikurangi dengan menggunakan jarum spinal ukuran kecil dan menghindari banyak tusukan pada meninges. membaringkan wanita tersebut datar pada punggungnya selama beberapa jam, telah dianjurkan untuk mencegah nyeri kepala pascaspinal, tetapi tidak ada bukti yang baik bahwa prosedur ini sangat efektif. hidarasi yang banyak telah dikalim bermanfaat, tertapi tidak ada bukti penggunaan yang mendukung. pemakaian blood patch cukup efektif. beberapa mL darah wanita tersebut tanpa antikoagulan disuntikan secara epidural ditempat pungsi dural tersebut. salin yang disuntikan serupa dalam volume yang lebih besar juga telah diklaim menghilangkan sakit kepala penyokong abdomen dapat dikurang dengan cara menggunakan jarum spinal ukuran kecil, korset atau ikat perut tampaknya menghasilkan mengurangi sakit kepala, tetap berbaring selama 24 jam pascaoperasi. Dan nyeri kepala tersebut membaik jelas pada hari ketiga dan menghilang pada hari kelima.3,7,8,12

191

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Disfungsi kandung kencing Dengan analgesia spinal, sensasi kandung kencing mungkin dilumpuhkan dan pengosongan kandung kencing terganggu selama beberapa jam setelah persalinan. akibatnya, distensi kandung kencing sering merupakan komplikasi masa nifas, terutama kalau telah dan masih diberikan volume cairan intravena yang banyak. kombinasi dari (1) infus seliter atau lebih lebih cairan, (2) blokade saraf dari analgesia epidural atau spinal, (3) efek antidiuretik oksitosin yang diinfuskan setelah lahir dan kemudian dihentikan, (4) rasa sakit akibat episiotomi yang besar, (5) kegagalan menemukan distensi ksndung kencing pada wanita tersebut secepatnya, dan (6) kegagalan menghilangkan distensi kandung kencing dengan cepat dengan kateterisasi, sangat mungkin mengakibatkan disfungsi kandung kencing yang cukup menyulitkan dan infeksi kandung kencing.3,4,6,7,12 Oksitosin dan hipertensi Secara berlawanan, hipertensi yang ditimbulkan oleh ergonovin (Ergotrate) atau metilergonovin (Methergin) yang disuntikan setelah persalinan, sangat sering terjadi pada wanita yang telah menerima blok spinal atau epidural.3,5,6,8 Arakhnoiditis dan meningitis Tidak ada lagi ampul anestesika lokal yang disimpan dalam alkohol, formalin, pengawet atau pelarut lain yang sangat toksik. jarum dan kateter sekarang jarang dibersihkan secara kimiwai sehingga dapat digunakan kembali. sebagai gantinya, digunkan perlengkapan sekali pakai, dan praktek sekarang ini, ditambah dengan teknik aseptik yang ketat, jarang sekali terjadi meningitis dan arakhnoiditis.3,5,6,7,8,13

PENATALAKSANAAN Sebelum melakukan tindakan analgesia subaraknoid seharusnya dilakukan evaluasi Minis volume darah pasien. Sebaiknya tidak melakukan teknik ini kalau pasien dalam keadaan hipovolemia, atau keadaan yang menjurus hipovolemia selama persalinan (misalnya plasenta previa), atau pasien yang mengalami sindroma hipotensi terlentang yang manifes pada waktu persalinan. Pencegahan dapat dilakukan dengan (1) hidrasi akut dengan larutan garam seimbang, (2) pengangkatan dan penggeseran uterus ke sebelah kiri abdomen, (3) pada tanda pertama menurunnya tekanan darah setelah hidrasi segera diberikan vasopresor intra vena, dan (4) pemberian oksigen.3,4,8,9,10 Hidrasi akut Sebelum induksi harus dipasang infus intravena dengan kanula atau jarum yang besar, sehingga dapat memberikan cairan dengan cepat. Hidrasi akut dengan memberikan cairan kristaloid sebanyak 1000 - 1500 ml tidak menimbulkan bahaya overhidrasi; tekanan darah, denyut jantung dan nadi dalam batasbatas normal. Menurut Wollman pemberian cairan kristaloid sebanyak 1000 ml hanya menaikkan tekanan vena sentral sebanyak 2 cm air dan nilainya masih dalam batas normal. Akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan cairan kristaloid yang tidak mengandung dektrosa. Karena menurut Mendiola, infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum melahirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah dilahirkan. Ini disebabkan karena pankreas bayi yang cukup umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas glukosa yang melewati sawar. Kenepp melaporkan bahwa terjadi asidemia laktat pada bayi yang dilahirkan

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

192

Jurnal Anestesiologi Indonesia

yang mendapat hidrasi akut dengan cairan dektrosa 5%. Keadaan ini disebabkan oleh hipotensi, insufisiensi plasenta, dan atau terjadi glikolisis dalam keadaan hipoksia.4,6,7,9 Mendorong Uterus ke kiri Usaha yang digunakan untuk mempertahankan perfusi uteroplacenta mencakup posisi miring lateral kiri. Dengan mendorong uterus ke kiri paling sedikit 10 dapat dihindari bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, sehingga dapat dicegah sindroma hipotensi terlentang.4,6,8,9 Menurut Ueland mengubah posisi pasien dari terlentang menjadi lateral dapat menaikkan isi sekuncup 44,1%, menurunkan denyut jantung sebanyak 4,5%, dan menaikkan curah jantung 33,5%. Maka pasien yang akan dioperasi harus dibawa pada posisi miring. Dan kalau pada observasi fungsi vital terjadi manifestasi sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat dikoreksi dengan mendorong uterus ke kiri, hal ini merupakan indikasi kontra tindakan analgesia regional. Pemberian Vasopresor : Efedrin Pencegahan dengan akut hidrasi dan mendorong uterus ke kiri dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 50-60%. Pemberian vasopresor, seperti efedrin, sering sekali dipakai untukpencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidanan. Obat ini merupakan suatu simpatomimetik non katekolamin dengan campuran aksi langsung dan tidak langsung. obat ini resisten terhadap metabolisme MAO dan metiltransferase katekol (COMT), menimbulkan aksi yang berlangsung lama. efedrin meningkatkan curah jantung, tekanan darah, dan naadi melalui stimulasi adrenergik alfa dan

beta. meningkatkan aliran darah koroner dan skelet dan menimbulkan bronkhodilatasi melalui stimulasi reseptor beta 2. efedrin mempunyai efek minimal terhadap aliran darah uterus. dieliminasi dihati, dan ginjal. namun, memulihkan aliran darah uterus jika digunakan untuk mengobati hipotensi epidural atau spinal pada pasien hamil. Efek puncak : 2-5 menit, Lama aksi : 10-60 menit. Interaksi/ Toksisitas: peningkatan resiko aritmia dengan obat anetesik volatil, dipotensiasi oleh anti depresi trisiklik, meningkatkan MAC anestetik volatil. Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah dampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembulu darah uterus. Menurut penyelidikan Wreight, efedrin dapat melewati plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi.4,6,7 Guthe menganjurkan pemberian efedrin 25 - 50 mg IM sebelum dilakukan induksi. Ini dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 24%. Tetapi cara ini sering menimbulkan hipertensi postpartum karena efedrin bekerja sinergistik dengan obat oksitosik. Penggunaan profilaksis ephedrine dalam suatu studi dan penggunaan terapi dalam studi yang lain kemungkinan ikut mengakibatkan fetal asidosis. Demikian pula, penggunaan ephedrine dikaitkan dengan nilai pH arterial umbilical yang lebih rendah saat dibandingkan dengan phenylephrine dalam suatu kajian sistematis.Literatur tersebut memperdebatkan vasopressor misalnya, ephedrine atau phenylephrine, yang lebih cocok untuk mengatasi hipotensi selama anestesi spinal pada Sectio Caesaria. Kontroversi terjadi pada etiologi fetal asidosis apakah hal tersebut karena

193

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

pengaruh metabolis stimulasi- dalam fetus atau perfusi uteroplacenta yang kurang baik karena kegagalan darah yang tersita pada bagian splanchnic untuk meningkatkan preload Pemilihan obat vasopressor mungkin kurang penting dibanding menghindari hipotensi. 4,6,7,9 Penulis lain menganjurkan pemberian efedrin cara intravena kalau terjadi hipotensi atau sudah terjadi penurunan tekanan darah 10 mmHg; dosisnya 10 mg yang diulang sampai tekanan darah kembali ke awa1. Bayi yang dilahirkan dengan cara ini mempunyai skor Apgar sangat baik; pemeriksaan pH dan baseexcessnya dalam batas normal, dan sikap neurologi bayi setelah 4 - 24 jam dilahirkan sangat baik.4,5,7,8 Pemberian Oksigen Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar ventilationoksigen sekitar 20% atau lebih. Hal ini mengakibatkan turunnya sampai 70%, untuk mengimbangi kenaikan konsumsi pCO2 sampai 30 - 32 mmHg.Pada persalinan hiperventilasi terjadi lebih hebat lagi, disebabkan rasa sakit dan konsumsi oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu : 1.turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk menyimpan 0 2 menurun; 2. naiknya konsumsi oksigen; 3. airway closure, 4. turunnya cardiac output pada posisi supine. Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama operasi. Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena : memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahirkan, dapat memperbaiki pasien dan bayi pada

saat episode hipotensi sebagai preoksigenasi kalau anestesia umum diperlukan.4,9,10 ANESTESI EPIDURAL Blok simpatis dan sensorik yang lebih tinggi sampai T2 akan menyebabkan vasodilatasi perifer, pelebaran kapiler, penurunan venous return yang berhubungan dengan kejadian hipotensi sebesar 30-50% meski telah diberikan prehidrasi 20 mL/kg dan pasien diposisikan miring kekiri. Dianjurkan pemberian oksigen dengan masker atau kanul. Pilihan obat: Lidokain 2%, 20-25 cc, dengan atau tanpa epinefrin dan fentanyl 50 g; Bupivakain 0,5% 20-25 cc dengan fentanyl 50 g Pengelolaan hipotensi: menambah kemiringan pasien, memberikan cairan, memberikan efedrin 5 mg iv atau dapat ditingkatkan. Efedrin merupakan vasopresor pilihan karena tidak menyebabkan vasokonstriksi uterus jika diberikan dalam dosis klinis. Obat obat anestesi regional Ester : Prokain, kloroprokain, tetrakain. Amida: Lidokain, bupivakain, ropivakain. Obat anestesi lokal dalam dosis besar, khususnya lidokain, dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri uterine. Anestesi spinal dan epidural tidak menurunkan aliran darah uterus, bahkan aliran darah uterus selama persalinan membaik pada pasien preeklampsia yang mendapat anestesi epidural, penurunan katekolamin dalam sirkulasi menyebabkan berkurangnya vasokonstriksi uterus. ANESTESI UMUM Indikasi: induksi cepat pada bedah caesar emergensi (fetal distress, plasenta previa berdarah, solusio plasenta, rupture uterus, melahirkan bayi kembar kedua). Teknik: preoksigenasi, tiga kali nafas dalam 194

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

dengan O2 100%, injeksi thiopental 4 mg/kg atau ketamin 1 mg/kg iv dan suksinilkolin 1,5 mg/kg iv disertai penekanan krikoid. Setelah 40-60 detik, dilakukan intubasi trakea dengan cuff. Diberikan ventilasi dengan O2, N2O dan agen inhalasi 0,4-0,8% MAC. Pelumpuh otot dapat diberikan bila perlu. Setelah bayi lahir, anestesi dapat diperdalam N2O atau narkotik. Agen inhalasi dapat dihentikan. Akhir operasi dilakukan ekstubasi sadar.4,6,7,8 Kontraindikasi: pasien menolak. Komplikasi: Aspirasi isi lambung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu; Kegagalan intubasi/ ventilasi: pasien obstetrik memiliki risiko kesulitan intubasi/ ventilasi 10x dibanding wanita tak hamil akibat perubahan anatomi (leher pendek, payudara yang besar, edema laring, obesitas morbid, operasi emergensi); Hipertensi berat akibat anestesi yang kurang dalam dan stimulasi trakea dapat menyebabkan penurunan aliran darah uterus, fetas distress, dan dapat memperberat hipertensi sebelumnya (preeklampsia); Dapat terjadi awareness dan recall pada ibu; Relaksasi uterus meningkatkan risiko perdarahan ibu. Sedatif dan hipnotik Barbiturat: digunakan untuk induksi pada GA karena onsetnya yang cepat. Semua barbiturat mendepresi ibu dan janin tergantung dosis yang diberikan. Barbiturate tidak digunakan untuk sedasi.4,9,13 Benzodiazepin: merupakan ansiolitik dan antikonvulsi (diberikan dalam dosis kecil 2-5 mg iv). Dalam dosis besar menyebabkan hipotonia dan hipotermia janin, kelambatan pemberian makanan bayi, meningkatkan kejadian ikterik dan kernikterus.4,9,13

Propofol: merupakan obat untuk induksi anestesi dalam dosis 2-2,5 mg/kg. Status kardiovaskuler ibu tidak berubah, akan tetapi terjadi iritabilitas janin.4,9,13 Ketamin: 1 mg/kg memberikan analgesia disosiatif, amnesia, dan sedasi dengan mempertahankan tekanan darah ibu dan tidak mendepresi janin. Dikontraindikasikan pada pasien dengan preeklampsia atau hipertensi dan dapat menyebabkan krisis hipertensi bila dikombinasi dengan ergonovin atau vasopresor.4,9,13 Opioid; morfin, meperidin, fentanyl dan sufentanyl merupakan analgesik sistemik yang sangat poten. Tidak satupun narkotik yang dapat memberikan analgesia yang efektif selama persalinan tanpa menyebabkan depresi nafas pada ibu dan bayi bila diberikan secara intravena atau intramuskuler. Efek samping lain: mual muntah, hipotensi ortostatik, penurunan motilitas gaster, somnolen. Kini sering digunakan sebagai tambahan pada anestesi regional.4,9,13 Anestesi inhalasi Nitrous oksida: Efek terhadap ibu: kelarutannya yang rendah menyebabkan ambilan dan pemulihan yang cepat. Meski efek analgesiknya cukup baik, namun potensinya yang rendah tidak memberikan analgesi yang cukup untuk persalinan. N2O yang diberikan dalam konsentrasi analgesia (50-70%) tidak menyebabkan depresi kardiovaskuler atau respirasi dan tidak mempengaruhi kontraksi uterus. Efek terhadap janin: pada pemberian jangka lama, terjadi depresi respirasi dan asidosis janin, khususnya bila analgesia ibu tidak sempurna dan kadar katekolamin ibu meningkat. Agen halogenated: halotan, enfluran, isofluran, sevofluran. Efek terhadap ibu:
Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

195

Jurnal Anestesiologi Indonesia

dalam konsentrasi anestesi, semua agen halogenated menyebabkan depresi kardiovaskuler dan respirasi. Kontraksi uterus menurun tergantung dosis yang diberikan.4,9,13 Efek terhadap janin: konsentrasi rendah yang diberikan dalam waktu singkat menyebabkan sedasi janin. Konsentrasi tinggi dan waktu pemberian yang lama menyebabkan apnoe dan hipotensi janin.4,9,13 ANESTESI REGIONAL DAN UMUM Satu studi (Lertakyamanee 1999) melaporkan perbedaan yang signifikan yang lebih disukai pada anestesi epidural (perbedaan rata-rata tertimbang (WMD) 1,70, 95% confidence interval (CI) 0,472,93, 231 perempuan) dan spinal anestesi (WMD 3,10, 95% CI 1,73 untuk 4,47, 209 perempuan) daripada anestesi umum.1 Ibu kehilangan darah Dua uji coba masing-masing melaporkan kehilangan darah ibu dan mencatat bahwa darah secara signifikan lebih sedikit hilang ketika baik menggunakan anestesi epidural (Hong 2002; Lertakyamanee 1999; WMD -126,98 mililiter, 95% CI 225,06 untuk -28,90, 256 wanita) atau anestesi spinal (Dyer, 2003; Lertakyamanee 1999; perbedaan rata-rata standar (SMD)-0.59millilitres, 95% CI 0,35 -0,83 untuk, 279 perempuan) bila dibandingkan dengan anestesi umum.1 Luka dan infeksi lain Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada luka dan infeksi lainnya. Nyeri Satu studi (Lertakyamanee 1999) melaporkan terjadinya intraoperatif nyeri. Ini melaporkan bahwa persepsi nyeri selama operasi caesar kurang saat anestesi umum bila dibandingkan dengan anestesi spinal atau anestesi epidural (223 perempuan). Namun, satu studi (Hong 2002) melaporkan bahwa waktu untuk

meminta analgesia pasca operasi lebih lama dengan epidural bila dibandingkan dengan anestesi umum.1 Kepuasan Satu studi (Lertakyamanee 1999) melaporkan pada kepuasan menggunakan skor analog visual dan mencatat bahwa tidak ada perbedaan dalam tingkat kepuasan saat anestesi umum dibandingkan dengan baik tulang belakang anestesi (WMD -0,58, 95% CI 1,26 untuk 0,10, 221 wanita) atau epidural anestesi (WMD -0.01, 95% CI 0,63 Untuk 0,61, 223 perempuan). Namun, ketika ditanya yang bentuk analgesia mereka akan lebih memilih untuk prosedur berikutnya, satu penelitian (Lertakyamanee 1999) melaporkan umum thatwomen lebih disukai epidural (rasio odds (OR) 0,56, 95% CI 0,32-0,96, 223women) atau spinal anestesi (OR0.44, 95% CI 0,24-0,81, 221women).1 Kejadian buruk Dalam membandingkan dengan epidural anestesi umum, hasilnya menunjukkan mual yang secara signifikan lebih sering pada wanita yang menerima anestesi epidural (OR 3.17, 95% CI 1,64-6,14, saya kuadrat = 84,4%, tiga percobaan, 286 wanita), sementara itu menggigil signifikan biasa pada wanita yang menerima anestesi umum (OR 0,06, 95% CI 0,01-0,60 penelitian, satu, 30 perempuan). Dalam anestesi spinal dibandingkan dengan anestesi umum kelompok, Lertakyamanee 1999 juga mencatat bahwa mual (OR 23,22, 95% CI 8,69-62,03, 209 perempuan) dan muntah (OR 7,05, 95% CI 3,06-16,23, 209 perempuan) secara signifikan lebih sering pada kelompok anestesi spinal.1 Kematian bayi Tidak ada penelitian melaporkan pada kematian bayi.

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

196

Jurnal Anestesiologi Indonesia

pH arteri umbilikalis Delapan studi (Bengi Sener 2003; Datta 1983; Dick 1992; Hollmen 1978; Pence 2002; Petropoulos 2003; Wallace 1995; Yegin 2003) melaporkan pada pH arteri umbilikalis berarti pada ibu yang telah anestesi epidural. Mereka mencatat bahwa ketika indikasi untuk operasi caesar tidak mendesak (tujuh dari delapan percobaan), tidak ada perbedaan pH pada bayi yang ibunya telah menerima anestesi epidural dibandingkan anestesi umum (WMD 0.00, 95% CI -0,01 sampai 0,02, 397 perempuan).1 Ada juga tidak ada perbedaan secara keseluruhan ketika semua delapan percobaan yang dikombinasikan (WMD 0.00, 95% CI -0,02 sampai 0,01, 454 perempuan). Studi ini menunjukkan tingkat heterogenitas yang signifikan baik bagi mereka dengan tidak mendesak indikasi untuk operasi caesar (aku kuadrat = 60,0%), dan secara keseluruhan (saya kuadrat = 69,9%). Tiga percobaan (Datta 1983; Kavak 2001; Mahajan 1992) juga melaporkan bahwa tidak ada yang signifikan perbedaan pH arteri umbilikalis berarti ketika ibu telah menerima anestesi spinal dibandingkan dengan anestesi umum (WMD -0.01, 95% CI -0,02 sampai 0,00, 164 perempuan). Dyer 2003 melaporkan pusar pH yang lebih rendah rata-rata arteri ketika ibu telah diterima tulang belakang dibandingkan dengan anestesi umum (66 wanita, lihat Tabel 01). Dimana kedua tulang belakang dan diberi anestesi epidural pada wanita yang sama dan dibandingkan dengan anestesi umum, dua studi (Petropoulos 2003; Wallace 1995) menemukan pusar berarti pH arteri secara signifikan lebih rendah bila dibandingkan dengan anestesi umum kelompok (WMD -0.03, 95% CI -0,02 0,04 untuk, 211 perempuan).1

pH vena umbilikalis Enam penelitian (Datta 1983; Dick 1992; Hollmen 1978; Kolatat 1999; Mahajan 1992; Yegin 2003) melaporkan pada vena umbilikalis berarti pH pada ibu yang memiliki anestesi epidural. PH secara signifikan lebih tinggi pada bayi yang ibunya menerima epidural anestesi dibandingkan dengan anestesi umum (WMD 0,01, 95% CI 0,01-0,02, 442 perempuan). Tiga percobaan (Datta 1983; Kolatat 1999; Mahajan 1992) juga menemukan bahwa vena umbilikalis berarti pH pada anak yang ibunya menerima anestesi spinal lebih tinggi dibandingkan mereka yang ibunya telah menerima anestesi umum, tetapi perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (WMD 0,01, 95% CI 0,00-0,02, p = 0,08, 301 perempuan).1 Neonatal adaptif skor neurologis Dua studi (Bengi Sener 2003; Kolatat 1999) melaporkan berarti skor adaptif pada dua sampai empat jam dan mencatat bahwa ada ada perbedaan dalam skor pada bayi disampaikan berikut anestesi umum jika dibandingkan dengan anestesi epidural (SMD 1,19, 95% CI -0,98 sampai 3,36, saya kuadrat = 94,8%, 253 wanita).1 Ketika melihat proporsi bayi dengan skor kurang dari 35, Mahajan 1992 mencatat bahwa tidak ada perbedaan dalam epidural kelompok bila dibandingkan dengan anestesi umum kelompok di 15 menit (OR 0,87, 95% CI 0,31-2,43, 60 perempuan) dan pada dua jam (OR 0,58, 95% CI 0,18-1,91, 60 perempuan). Satu studi (Kolatat 1999) didokumentasikan themean adaptif skor pada dua sampai empat jam dan mencatat bahwa therewere juga tidak ada perbedaan di babies whose ibu telah menerima anestesi spinal lebih umum (WMD0.40, 95% CI -0,54 sampai 1,34, 221 perempuan). Sebaliknya, Mahajan 1992 melaporkan anak-anak secara signifikan lebih sedikit dengan
Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

197

Jurnal Anestesiologi Indonesia

nilai adaptif kurang dari 35 yang lahir dari ibu yang menerima anestesi spinal dibandingkan dengan anestesi umum pada 15 menit (OR 0,07, 95% CI 0,020,30, 60 perempuan) dan pada dua jam (OR 0,04, 95% CI 0,00-0,67, 60 perempuan).1 Apgar skor Tiga studi (Hodgkinson 1980; Kolatat 1999; Yegin 2003) didokumentasikan berarti skor Apgar pada menit pertama membandingkan epidural dengan anestesi umum. Mereka melaporkan bahwa nilai secara signifikan lebih rendah di antara bayi disampaikan oleh anestesi umum (SMD 0,58, 95% CI 0,35-0,81, 305 perempuan). Namun, Kavak 2001 dan Kolatat 1999, dalam membandingkan spinal dengan anestesi umum, mencatat bahwa tidak ada perbedaan dalam skor Apgar berarti pada satu menit (SMD 0,67, 95% CI -0,04 sampai 1,38, saya kuadrat = 86,9%, 305 perempuan). Tren serupa juga melihat dengan skor Apgar di lima menit di mana dua studi (Hodgkinson 1980; Kolatat 1999; Yegin 2003) membandingkan dengan epidural anestesi umum dilaporkan secara signifikan lebih rendah skor antara bayi dalam anestesi umum kelompok (WMD0.38, 95% CI 0,17-0,60, 305 wanita). Namun, ketika membandingkan spinal dengan anestesi umum pada lima menit, Enam belas studi (1586 wanita) dimasukkan dalam tulisan ini. Wanita yang telah baik anestesi epidural atau spinal anestesi ditemukan memiliki perbedaan secara signifikan lebih rendah antara pra dan pasca operasi hematokrit (berarti perbedaan tertimbang (WMD) 1,70, 95% confidence interval (CI) 0,47-2,93, satu percobaan, 231 perempuan) dan (WMD 3,10, 95% CI 1,73-4,47, satu percobaan, 209 perempuan). Dibandingkan dengan GA, wanita memiliki salah anestesi epidural atau anestesi spinal mengalami kehilangan darah ibu diperkirakan lebih

rendah (WMD -126,98 mililiter, 95% CI 225,06 untuk -28,90, dua percobaan, 256 perempuan) dan (WMD -84,79 mililiter, 95% CI -126,96 untuk -42,63, dua percobaan, 279 perempuan). Lebih disukai memilih GA untuk prosedur anestesi bila dibandingkan dengan epidural (rasio odds (OR) 0,56, 95% CI 0,32-0,96, satu percobaan, 223 wanita) atau anestesi spinal (OR 0,44, 95% CI 0,24-0,81, 221 perempuan). Kejadian mual juga kurang untuk kelompok anestesim umum dibandingkan dengan epidural (OR 3.17, 95% CI 1,64-6,14, tiga percobaan, 286 wanita) atau anestesi spinal (OR 23,22, 95% CI 8,69-62,03, 209 perempuan).1 Tidak ada perbedaan yang signifikan terlihat dalam hal skor Apgar neonatal enam atau kurang dan empat atau kurang pada satu dan lima menit untuk resusitasi neonatal dengan oksigen. PEMBAHASAN Anestesi umum mengacu pada hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri terkait dengan hilangnya kesadaran yang dihasilkan oleh intravena atau anestesi inhalasi agen. Untuk operasi caesar, ini melibatkan penggunaan thiopentone untuk induksi, intubasi trakea difasilitasi oleh suksametonium ventilasi, tekanan positif pada paru-paru dengan campuran oksida / oksigen oxide plus agen yang mudah menguap, dan relaksan otot (Thorburn 1998). Resiko tersebut meliputi aspirasi isi perut, kesadaran prosedur bedah (Karena anestesi tidak memadai), gagal intubasi, dan pernapasan masalah bagi ibu dan bayi (Enkin 2000). Ketika dilengkapi dengan halogenasi agen volatil, anestesi umum juga telah dikaitkan dengan risiko lebih besar kehilangan darah ibu dibandingkan dengan anestesi regional anestesi (Andrews 1992). Namun, adalah prosedur yang lebih cepat dan sering diberikan pilihan dalam kasus-kasus dimana 198

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

kecepatan adalah penting (Enkin 2000). Anestesi regional mengacu pada penggunaan solusi anestesi lokal untuk menghasilkan anestesi regional terbatas dari hilangnya sensasi. Jenis regional anestesi yang digunakan untuk operasi caesar (yaitu, tulang belakang (Subaraknoid) dan epidural (ekstradural) anestesi) melibatkan infiltrasi agen anestesi lokal, biasanya bupivakain, ke lingkungan dari sumsum tulang belakang melalui punggung bawah wanita itu. Dengan spinal anestesi, obat ini disuntikkan langsung ke dalam ruang subaraknoid sementara, dengan epidural, itu disuntikkan melalui kateter yang telah diperkenalkan ke dalam ekstradural ruang (Thorburn 1998).1,2 Spinal dan epidural anestesi menyebabkan penurunan substansial dari tekanan darah ibu, yang dapat mempengaruhi ibu dan janin (Dick 1995; Kestin 1991), dan mungkin berbahaya ketika telah ada komplikasi perdarahan (Enkin 2000). Hal itu juga kontraindikasi pada wanita dengan gangguan koagulasi (pembekuan) sejak penyisipan blok dapat menimbulkan pendarahan. Hal tersebut dapat menyebabkan post-dural tension headache meskipun insiden dari ini sekarang berkurang dengan penggunaan jarum khusus (Kestin 1991).1,2 Keuntungan dari anestesi regional termasuk pengurangan insiden komplikasi anestesi yang berhubungan dengan ikatan antara ibu dan bayi baru lahir, karena ibu terjaga selama prosedur (Enkin 2000). Secara khusus spinal dan epidural anestesi adalah serupa dalam profil safety patient dengan beberapa perbedaan. Spinal anestesi memiliki onset cepat aksi dan memerlukan obat lebih sedikit, tetapi lebih menyebabkan hipotensi dibandingkan anestesi epidural (Thorburn 1998).1

Anestesi regional adalah metode yang disukai untuk caesar di Inggris dan Amerika Serikat (AS) (Gibbs 1986; Hibbard 1996). Di Amerika Serikat khususnya, anestesi regional digunakan untuk operasi caesar di lebih dari 80% dari kasus sebagai Tahun 1992, terlepas dari indikasi (Hawkins 1997), dan di lebih dari 50% kasus sejauh 1981 (Hawkins 1997). Alasan untuk tren ini telah dikaitkan dengan fakta bahwa angka kematian ibu dengan anestesi regional anestesi telah berkurang terus selama beberapa tahun sedangkan anestesi umum tetap sama (Hawkins 1997), dan lebih mengakrabkan antara ahli anestesi dengan pasien (Hawkins 1997).1,3,6 Efek pada neonatus kurang jelas dengan beberapa studi yang menunjukkan ada perbedaan dalam hasil neonatal antara dua kelompok (Fox 1979; Zagorzycki 1982) dan others maintaining bahwa hasil neonatal lebih baik dengan anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum (Abboud 1985; Ong 1989). Sebagian besar penelitian yang melaporkan tidak ada perbedaan adalah mereka dilakukan pada wanita yang menjalani operasi elektif (Korkmaz 2004) sementara mereka dilakukan pada keadaan darurat cenderung melaporkan positif perbedaan dalam hasil neonatal dengan anestesi regional dibandingkan dengan umum (Dyer 2003).1,2,3,6 DAFTAR PUSTAKA
1. Afolabi BB, Lesi FEA, Merah NA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section.A Cochrane review, prepared, and maintained by Cochrane Collaboration and published in The Cochrane library 2007,Issue 4 Owen P. Caesarean section. Didapat dari : URL, : http://www.netdoctor.co.uk. 2005 (diakses tanggal 3 Maret 2006) Elridge. Monitoring during caesarean section. Didapat dari : URL, : http://www.nda.ox.ac.uk. 2000 (diakses tanggal 3 Maret 2006)

2.

3.

199

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

4.

5.

6.

7.

8.

Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. 4th edition. United State : Lippincott William & Wilkins, 2006 ; 209-263 Miller RD. Anesthesia for obstetrics. Millers Anesthesia. 6th edition. United Kingdom: Elsevier Churchill Livingstone, 2005; 2315-2329 World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth.Didapat dari : URL, : http://www.who.int. 2003 (diakses tanggal 3 Maret 2006) Oyston J. A guide to spinal anaesthesia for caesarean section. Didapat dari : URL, : http://www.oyston.com. Oktober 2000 (diakses tanggal 3 Maret 2006) Scott D. Spinal anaesthesia and specific cardiovascular conditions. Didapat dari :

URL, : http://www.manbit.com. 1997 (diakses tanggal 3 Maret 2006) 9. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical anesthesiology. 4th ed. New York: The McGraw Hill Company, 2006: 901-6 10. Faure EA. Anesthesia for pregnant patient. Departement of anesthesia and critical care University of Chicgago 2002. 11. Gwinnut CL. Clinical anesthesia. 2nd ed. Manchester: Blackwell Science Ltd 2004:15-45. 12. Bonica JJ, Mc Donald JS. Cesarean section. Principles and practice of
nd

obstetric analgesia and anesthesia. 2 ed. Baltimore: William & Wilkins, 1995; 965-1003.

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

200