Ferri ardianto

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Ny. A : 61 tahun : Perempuan : Pucanganom Mt Gading Sanden

Masuk RS

: 16 November 2012

Anamnesis
Keluhan Utama : batuk berdahak RPS : Batuk berdahak, ngikil, dahak bisa keluar, warna putih sejak 20 HSMRS. Sesak nafas (+), hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, sejak 1 HSMRS. Mual (+), muntah (), BAB n BAK normal

RPD
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) : (+) karena TBC Riwayat pengobatan TBC selama 6 bulan (+), obat 2RHZE/4RH Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat asma Riwayat opname

RPK
Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit DM : disangkal : disangkal : disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang, tampak sesak Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign Tekanan Darah : 100/60 mm/Hg Nadi : 120 x/menit, regular, kuat Respirasi : 30 x/menit, cepat dan tidak dalam Suhu : 37,90 C

Status Generalisata
Kepala : Simetris, mesochepal

Mata

: Reflek cahaya ada, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, edema palpebra (-/-) Hidung : Discharge tidak ada, deviasi septum tidak ada.

Mulut
Telinga

: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor.

: Serumen kanan dan kiri ada, simetris, tidak ada kelainan bentuk

Paru Inspeksi Palpasi

: Dada kanan dan kiri simetris : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, RBK (+) di seluruh lapang paru, wheezing (+) di seluruh lapang paru. Jantung Inspeksi : Iktus cordis tampak SIC VI Auskultasi : S1,S2 ireguler, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, mengkilap. : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, Hepar sedikit teraba, limpa tidak teraba. : Timpani : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas Superior kanan : Udem tidak ada Superior kiri : Udem tidak ada Inferior kanan : Udem tidak ada Inferior kiri : Udem tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan HB AL AE AT HMT Hasil 9,7 28,3 3,48 514 29,5 Ninai normal L: 13-17 P: 12-16 4-10 L: 4,5-5,5 P: 4-5 150-450 L:42-52 P: 36-46

Eosinofil Basofil Batang Segmen Lymfosit Monosit

0 0 1 90 6 3

2-4 0-1 2-5 51-67 20-35 4-8

Pemeriksaan
Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS

Hasil
10 0.49 104 69 192

Nilai Normal
17-43 L: 0,9-1,3 P: 0,6-1,1 L:<37 P:<31 L: 41 P: <31 <200

Pemeriksaan BTA

Hasil

Nilai Normal

BTA I BTA II BTA III HbsAG

Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif

 RO THORAX : Bronchopneumonia Besar cor normal DD Proses spesifik aktif

ASSESMENT Dispneu e.c. Bronchopneumonia Sepsis

Differntial diagnose Bronkitis kronik TP post primer

Planning
O2 1-2 L/menit Nebulizer ventolin k.p. -> berotec k.p Inf. NaCl 15 tpm Diit TKTP Inj. Garamycin 80 mg/8 jam -> fosmycin 1gr/ 12 jam Pamol k.p. Epexol syr 3x1 c Zibac 1 gr/12 jam Curcuma 3x1 Metilprednisolon 4mg 2x1 tab Retaphyl 1x1/2 tab

Planning pemeriksaan penunjang

Ro thorax ulang BTA ulang Kultur Sensitif BTA

DEFINITION & ETIOLOGY

Infeksi Mycobacterioum tuberculosis menyerang paru, walaupun 1/3 nya melibatkan organ-organ lain. Diobati dan bakteri tergolong sensitive dengan obat anti tuberculosis biasanya sembuh total. Tidak diobati meninggal dalam 5 tahun (50%) Bakteri bentuk batang ( rod-shaped ), tidak membentuk spora ( non-forming bacteria), bakteri aerobic, 0,5 um x 3 um Pada pengecatan bakteri yang tercat, warnanya tidak akan larut dengan pencucian dengan alcohol, hal ini disebut bakteri/basil tahan asam ( BTA) atau Acid Fast Bacilli ( AFB) Mycobacterium bovis yang dapat menular pada manusia melalui air susu sapi yang tidak dipasteurisasi

PATOGENESA
Dropplet infection Kuman tertahan di saluran bag. atas dan dikeluarkan kembali oleh sel muklosa bercilia 10 % nya dapat mencapai alveolus Akan dihancurkan oleh makrofag alveolar yang nonspesifik infeksi primer Infeksi primer akan sembuh karena peranan makrofag dan bakteri dimatikan ( sebagai dormant) dan disimpan dalam kelenjar limfe hilus yang disebut primer complex ( Gohn focus) melalui proses " delayed hypersensitivity " dan juga " cell mediated immunity " Dormant bila keadaan imunitas menurun dapat kambuh dan infeksi ini disebut post-primer TBC ekstrapulmoner terjadi karena penyebaran limfohematogen dari infeksi primer pada paru-paru

PENULARAN TUBERKULOSIS

PENULARAN TUBERKULOSIS

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis tbc dapat digolongkan :
tbc paru ( pulmonary tuberculosis ) tbc diluar paru ( extrapulmonary tuberculosis).

Tuberkulosis paru dibagi dua :

tbc primer tbc post-primer

Sebelum ada HIV 80% kasus tbc ialah tbc paru Munculnya infeksi HIV manifestasi tbc pada orang HIV 2/3 nya adalah tbc paru dan diluar paru.

Primary Pulmonary Tuberculosis ( Tuberkulosis Paru primer )

Infeksi pertama kuman tbc ke jaringan paru melalui penularan droplet Terjadi pada anak-anak Lokasi pada paru tengah atau bagian bawah. Mulai dari tepi dan bersama dengan lesi di hilus dan pembesaran kelenjar paratracheal( primer komplex/ Gohn focus ) Penurunan imunitas tbc prmer dapat progress secara cepat Gejala klinis dapat berupa efusi pleura, karena penetrasi kuman tbc ke rongga pleura. Menimbulkan jaringan necrose yang membuat kavitas. Pembesaran kelenjar limfe dapat menyebabkan obstruksi bronchus dan akhirnya menyebabkan collaps segmental/ lobular. Obstruksi partial menyebabkan emphysema dan bronchiectesis.

PRIMARY PULMONARY TUBERKULOSIS

PULMONARY TUBERCULOSIS PROGRESSIVE

PULMONARY TUBERCULOSIS Extensive Cavitary Disease

Post primer pulmonary tuberculosis ( Tuberkulosis paru post primer )

tipe dewasa, reactivasi, tbc sekunder lesi di apical dan posterior lobes pada lobus atas segment superior dari lobus bawah Penyebaran pda parenkim paru menyebabkan terbentuknya kavitasi 1/3 kasus pada kasus yang tidak diobati menjadi berat dalam waktu bebrapa minggu sampai sebulan mengalami penyebuhan spontan atau menjadi kronik. Beberapa dari padanya menjadi fibrotik dan mengalami kalsifikasi.

Post primer pulmonary tuberculosis ( Tuberkulosis paru post primer )

fase awal tidak spesifik dan insidious, demam , berkeringat malam, berat badan turun, tak suka makan, malaise, lemah. Sebagian besar mengeluh batuk, non-produktive, dan berkembang menjadi produktif dan purulen. Batuk dengan darah ( hemoptysis) sering terjadi, kdang2 terjadi massive hemoptysis ( Rasmussens aneurysm ) Nyeri dada pleura sering Lesi ektensif dapat menyebabkan sesak ARDS Pemeriksaan fisik : rales pada inspirasi, ronki akibat obstruksi partial dan suara amphoric bila ada cavitas. Tanda sistemik :demam yang sumer2 ( low-grade), wasting, pallor, finger clubbing Darah anemia ringan, leukositosis, hiponatremia karena SIADH.

Manifestasi Tuberkulosis Ekstrapulmonal ("Non pulmonal").

1. Sistema Saraf : - meningitis, tuberkuloma otak 2. Sistema Kardiovasculer : - perikarditis exudativa, aritmia kordis 3. Sistema Gastro intestinal : - Ulserasi pada oropharynx, lidah ; tonsil, esophagus, lambung, appendicitis, colitis dan peritonitis. 4. Sistema Tulang : - spondilitis (pott's), - artritis - tenosinovitis , - bursitis 5. Sistema Lymphe : - limfadenitis ("Scrofula") 6. Sistema Darah : - "refractory anemia, trombopenia, - "leukemoid reaction", - anemia aplastika 7. Sistema Urinarius : - pielonefritis,- sistitis, "sterile pyuria" 8. Sistema Reproduksi : - salpingitis,- endometritis - epidedymidis, - prostatitis 9. Sistema Endokrin : - Addison's hipercalcemia, SIADH 10. Sistema Kulit : - lupus vulgaris - scrofuloderma, - eritema induratum

. Meningitis tuberkulosis/tuberculoma cerebral

Perlangsungan tuberkulosis yang sangat berbahaya sering menyebabkan kematian. Meningitis TBC dijumpai pada semua umur Jarang terjadi pada anak < 6 bulan Meningitis tuberkulosis terjadi akibat komplikasi infeksi primer dengan/ tanpa penyebaran miliar Tuberkuloma serebral sering dijumpai pada umur tua..

 Gejala-gejala meningitis : sakit kepala, febris, muntah-muntah, kaku kuduk, Kernig's dan Brudzinski's sign, gangguan kesadaran, kadang-kadang kejang-kejang, kelumpuhan saraf-saraf cranialis (VI,III,II), tekanan intra cranial meningkat. Gejala-gejala tuberkuloma ialah : nyeri kepala, kejang-kejang, muntah-muntah, gangguan visus, gejala yang berhubungan dengan adanya tumor setempat.

Diagnosa meningitis tuberkulosa

Punksi lumbal menunjukan kadar gula yang rendah dan pleositosis yang mononuclear. Fase awal punksi lumbal normal dan perlu diulangi. Tuberkuloma diperiksa CT SCAN Pemeriksaan darah : anemia, LED meningkat, hiponatremia dan hipochloremia oleh karena Inappropriate Anti Diuretic Hormone (SIADH) Diagnose pasti :pemeriksaan mikroskopik/ kultur basil tahan asam dari liguor cerebro spinalis. Foto thorax dan tuberkulosis test tidak selalu positif pada meningitis tuberkulosis.

Tuberkulosis pada Abdomen

Paling sering tuberkulosis intestinalis yang menyerang ileum terminalis, cecum atau rectum dan peritonitis tuberkulosa. Penyebaran kuman TBC berasal dari kelenjar limfe mesenterika, salpingitis dan penyebaran hematogen. Tuberkulosis paru tidak selalu dapat dijumpai. Gejala tuberkulosis intestinalis ialah diarea atau konstipasi, nyeri perut, febris ringan, berat badan turun, nafsu makan kurang, kelelahan, "intestinal obstruction" dan terjadinya abses ataupun fistula pada kolon. Seringkali dikelirukan dengan Chron's disease. Peritonitis tuberkulosa gejala tidak spesifik, yaitu berupa nyeri perut, seperti ada massa di abdomen, pada perabaan sering disebut sebagai "doughy abdomen", dan ascites. Diagnosa dapat ditegakkan dengan biopsi peritoneum, peritoneoskopi, atau laparoskopi. Pada peritonitis tuberkulosa dilakukan punksi ascites, hasil menunjukan exudate ( protein >3gr% ), cell terutama limfosit, pemeriksaan basil tahan asam biasanya negative, culture 87% dapat dijumpai pertumbuhan kuman TBC. Tuberkulosa pada hati jarang, biasanya merupakan menifestasi dari tuberkulosis milier.

TBC pada sistim Kardiovasculer

Perikarditis tuberkulosa(sering ), miokarditis dan endokarditis Perikarditis dapat berlangsung dengan/ tanpa effusion. Gejala-gejala adalah nyeri pada sternum, panas, sesak, malaise dan berat badan turun Pemeriksaan fisik :gesekan perikardial, hepatomegali dan pembesaran jantung Diagnosa dibuat dengan pemeriksaan foto thorax, echocardiographi, punksi perikardium dan bila perlu biopsi Konstriktif perikarditis merupakan perlangsungan yang kronis dari perikarditis tuberkulose. Gejala-gejala mengikuti kelemahan jantung kanan dan pada foto thorax dijumpai klasifikasi pada perikardium

TBC pada sistim Urogenital

Merupakan penyebaran hematogen dari infeksi primer Menyerang : kortex ginjal karena mengandung O2 yang tinggi, piala ginjal, ureter dan kandung kecing Urine cultur yang positive untuk bacil tuberkulosis (10%). Gejala-gejala sangat bervariasi:
stadium awal dapat tanpa gejala-gejala Umumnya penderita mengeluh disuria, nyeri bagian pinggang, nyeri perut/suprapubic, frequency, nocturia dan hematuria. Pada alat-alat genital dapat terjadi epidymidis, orchitis dan prostatitis pada laki-laki, endometritis dan salpingitis pada wanita.

Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan radiologi (IVP), cytoscopie, laparoskopi, biopsi dan pemeriksaan bakteriologi pada urine

TBC pada sistim Muskuloskeletal

Poot's disease merupakan manifestasi tuberkulosis pada vertebra. Selain tulang belakang juga lutut, angkle, panggul, tendon-tendon, juga otot dalam bentuk abses dingin. Tuberkulosis pada sendi sacro-iliac cukup sering (9,7%) Diagnosa ditegakkan melalui biopsy pada sendi Gejala-gejala sering tidak spesifik, Perasaan nyeri setempat, tanda-tanda peradangan, paraplegia/ paraparesis, timbulnya abses dan adanya cairan pada rongga sendi. Bila terjadi perusakan tulang dapat dilihat dengan foto XRay dijumpai tanda-tanda osteomielitis, atau penghancuran tulang sehingga padat menimbulkan kyphosis pada tulang belakang ("gibbus deformity").

Tuberkulosis pada Kelenjar Limphe

Merupakan manifestasi TBC ekstrapulmonal yang paling sering dijumpai baik di Minahasa/Indonesia ataupun pada orang-orang imigran dari Asia dan Afrika. Sering dikuatirkan sebagai limfoma atau tumor-tumor lain. Sering disebut "Scrofula" atau "King's Evil" yaitu limfadenitis pada kelenjar cervicalis. Kelenjar lainnya seperti sub-mandibuler, mediastinum, hilus dan bronchial. Pembesaran kelenjar limphe dapat dilihat dan diraba, tidak nyeri, pada permulaan dapat disertai tanda-tanda peradangan. Hanya 60% dari hasil biopsi ataupun aspirasi menunjukan adanya bacil TBC, ini disebabkan kurangnya populasi kuman TBC pada kelenjar limfe. Selama pengobatan kadang-kadang kelenjar limfe dapat bertambah besar dan pecah. Adapun sebab terjadinya hal ini belum diketahui dengan jelas.

Bentuk tuberkulosa ekstra-pulmonal yang lain

Infeksi-infeksi pada saluran pernafasan bagian atas dapat berupa laringitis, dengan gejala - gejala suara parau yang lama tidak sembuh-sembuh,juga dapat timbul bronchitis,trakeitis, faringitis, tonsil dan otitis media. Tuberkulosis pada buah dada, walaupun jarang dijumpai dapat dikeluarkan sebagai carcinoma payudara. Sering penderita mengeluh nyeri yang tetap dan pembesaran buah dada. Biopsi diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Infeksi tuberkulosis pada saluran biliar dapat menimbulkan ikterus tipe obstruktif.

DIAGNOSA TUBERKULOSIS
Petunjuk diagnosa termasuk factor risiko penderita ( penderita dengan imun respon turun), gejala klasik ( batuk > 2 minggu, BB turun, tak suka makan , keringat malam ), tanda fisik ( kurus, ronki di apex ) Pemeriksaan lain :
Mikroskopik BTA/AFB : Klutur mikrobiologik Nucleic acid amplification: sensitivity rendah dan mahal Pemeriksaan Radiologik PPD Testing : sensitivity dan spesificacy rendah Drugs Susceptibility testing : tes resistensi pengobatan TB Pemeriksaan tambahan : bronchial lavege, biopsy pleura.

PENGOBATAN :
Obat Anti Tuberkulosis Obat yang dipakai : Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah : INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol, Streptomisin. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kamaisin, PAS (para amino salicylic acid), Ofloksasin, Tiasetazon, Etionamid, Sikloserin, Protionamid, Viomisin, Kapreomisin, Amikasin, Norfloksasin, Levofloksasin, Klofazimin.

Menurut buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi : Pasien kasus baru TB paru dengan BTA positif, dan TB dengan BTA negatif beserta gambaran foto toraks lesi luas (termasuk luluh paru). Paduan obat yang dianjurkan : 2RHZE/4RH atau 2RHZE/4R3H3atau 2RHZE/6HE Pasien baru TB paru dengan BTA negatif beserta gambaran foto toraks lesi minimal. Panduan obat yang dianjurkan : 2RHZE/4RH atau 2RHZE/4R3H3 atau 6RHE

 Pasien TB paru kasus kambuh. Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2RHZES/1RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan RHE selama 5 bulan. Pasien TB paru kasus gagal pengobatan. Paduan obat yang dianjurkan : 2RHZES/1RHZE/5RHE. Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan : 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin).

 Pasien TB kasus putus obat. Paduan obat yang disediakan oleh Program Nasional TB : 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3. Pasien TB paru kasus lalai berobat akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria berikut : Berobat < 4 bulan Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif, TB aktif pengobatan diteruskan.

 Berobat 4 bulan Bila BTA saat ini negatif, klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiolologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.