BAB III TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian Oleh

: 14 Juni 2013 : Siti Noerani Setyaningrum

Jam : 09.00 WIB

I.

IDENTITAS KLIEN Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Tg. Masuk RS Ruang Nomor CM : Tn. A (L) : 33 tahun : S1 : tidak bekerja : Klaten : 10 Juni 2013 : Ratna Juwita : 01 13 29

II. ALASAN MASUK Pasien tidak bisa tidur, mondar-mandir, nangis (+), bicara sendiri (+), bingung (+), mudah marah

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya 2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil 3. Trauma : Jenis Trauma Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam Keluarga Usia Pelaku Korban Saksi Kurang berhasil Tidak berhasil Tidak

Tindakan Kriminal Lain-lain

Jelaskan No 1,2,3 : Klien pernah mengalami gangguan jiwa, klien sudah mondok di rumah sakit jiwa 13 x. Pengobatannya belum berhasil. Klien pernah mengalami penolakan di masa lalunya, klien ditolak oleh keluarga pacar. Masalah Keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Sindroma Trauma Perkosaan Berduka antisipasi Resiko tinggi kekerasan Berduka fungsional Respon pasca trauma Lain-lain

4. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa? Ada Tidak

Bila ada hubungan keluarga : Gejala : Riwayat pengobatan : Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan Resiko tinggi kekerasan Koping keluarga tidak efektif : kompromi Lain-lain, jelaskan............................................................................................... 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Klien pernah mengalami penolakan dari keluarga pacar klien Masalah Keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Respon pasca trauma

Berduka antisipasi Sindroma trauma perkosaan Berduka disfungsional Lain-lain, jelaskan.....................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital : TD :130 / 80 mmHg N : 84 x/mnt 2. Ukuran Berat Badan (BB) : 50 Kg 3. Keluhan Fisik Tidak ada Masalah Keperawatan : Resiko tinggi perubahan suhu tubuh Perubahan perlindungan Defisit volume cairan Kerusakan integritas jaringan Perubahan volume cairan Perubahan membran mukosa oral Resiko tinggi terhadap infeksi Kerusakan integritas kulit Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi feses Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi uri Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh Lain-lain, jelaskan Ada, jelaskan Tinggi Badan (TB) : 155 cm S : 36,5 0C P : 22 x/mnt

V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : Meninggal : Meninggal : Klien : Tinggal serumah Jelaskan :hubungan dengan keluarga baik-baik saja Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan Koping keluarga tidak efektif : kompromi Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan Lain-lain, jelaskan 2. Konsep Diri a. Gambaran diri : Klien menyukai tubuhnya lengkap tak ada cacat

b. Identitas diri dengan benar c. Peran

: Klien dapat menyebutkan nama dan alamatnya

: Klien masih mengingat kalau dia anak laki-laki ke-

4 dari 5 bersaudara dan dia belum bekerja. d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dan ingin segera

keluar dari rumah sakit. e. Harga diri : klien minder tidak mau bergaul dengan lingkungan

dan hanya berdiam diri di kamar karena malu dengan penyakitnya. Masalah Keperawatan Pengabaian unilateral Gangguan citra tubuh Gangguan identitas diri Harga diri rendah kronik Harga diri rendah situasional Lain-lain, jelaskan

3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : orang tua b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : kurang c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien sering menyendiri Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Islam b. Kegiatan ibadah : Sholat Masalah Keperawatan : Disstress spiritual Lain-lain, jelaskan Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet training dan pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien : Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasa Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, toilet training, instrumentasi) Lain-lain, jelaskan 2. Pembicaraan Cepat Inkoherensi mulai pembicaraan Lambat Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan : 3. Aktivitas Motorik Lesu Agitasi TIK Lain-lain, jelaskan Masalah Keperawatan : Resiko tinggi cedera Kerusakan mobilitas fisik Defisit aktivitas deversional/hiburan Tegang Grimas Gelisah Tremor Membisu Keras Apatis Gagap Tidak mampu

4. Afek dan Emosi

a. Afek Datar Tumpul Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal Labil Tidak sesuai

Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial Lain-lain, jelaskan : b. Alam perasaan (emosi) Sedih Ketakutan jelaskan Masalah Keperawatan : Resiko tinggi cederaResiko tinggi mencederai diri Resiko tinggi penganiayaan diriAnsietas Ketakutan Isolasi sosial Putus asa Kuatir Gembira Lain-lain,

KetidakberdayaanResiko tinggi mutilasi diri Lain-lain, jelaskan : 5. Interaksi Selama Wawancara BermusuhanTidak kooperatif Kontak mata kurang Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasiIsolasi sosial Resiko tinggi penganiayaan diriResiko tinggi kekerasan Kerusakan interaksi sosial Resiko tinggi mutilasi diri Lain-lain, jelaskan : 6. Persepsi Sensori a. Apakah ada gangguan? b. Halusinasi : Pengecapan c. Ilusi : Ada Pendengaran Penghidu Tidak ada Penglihatan Perabaan Resiko membahayakan diri Mudah tersinggung Defensif Curiga

Ada Lain-lain, jelaskan :. Masalah Keperawatan :

Tidak ada

Perubahan persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu). Lain-lain, jelaskan : 7. Proses Pikir a. Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir) SirkumtansialTangensial BlockingKehilangan asosiasi Flight of idea Lain-lain, jelaskan : b. Isi Pikir Obsesi Hipokondria Pikiran magis Waham : Agama Nihilistik Somatik Kebesaran Kontrol pikir Curiga Ide terkait Depersonalisasi Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Sisip pikirSiar pikir

Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan : 8. Tingkat Kesadaran BingungSedasi Stupor Lain-lain, jelaskan : . Ada gangguan orientasi (disorientasi) : Waktu Jelaskan : Masalah Keperawatan : Resiko tinggi cedera Perubahan proses pikir, jelaskan : Lain-lain, jelaskan : 9. Memori Orang Tempat

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka menengah Gangguan daya ingat jangka pendek Koafabulasi Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan : 10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan : Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan : 11. Kemampuan Penilaian Gangguan ringan Lain-lain, jelaskan : 12. Daya Tilik Diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik Perubahan proses pikir, jelaskan : Ketidakpatuhan Lain-lain, jelaskan : Gangguan bermakna

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan Kemampuan memenuhi kebutuhan Makanan Keamanan Perawatan kesehatan Pakaian Transportasi Tempat tinggal Keuangan Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : ....................................................................................................................... ...... ....................................................................................................................... ....................... Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan Perilaku mencari bantuan kesehatan Lain-lain, jelaskan : 2. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL) a. Perawatan Diri Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal Mandi Kebersihan Makan Buang air kecil (BAK) Buang air besar (BAB) Ganti pakaian

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan Sindroma defisit perawatan diri Perubahan eliminasi feses Perubahan eliminasi urin Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah Lain-lain, jelaskan : b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda? Puas Bila tidak puas, jelaskan : Apakah saat makan anda memisahkan diri? Ya Bila ya, jelaskan : Frekuiensi makan sehari : 3 x Nafsu makan Meningkat sedikit-sedikit Berat badan Meningkat BB saat ini : 50 Kg Jelaskan : Masalah Keperawatan : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh Lain-lain, jelaskan : c. Tidur Apakah ada masalah tidur? Tidak ada Ada, jelaskan : Apakah merasa segar setelah bangun tidur? Menurun BB terendah : 48 Kg BB tertinggi : 55 Kg Menurun Berlebihan Tidak Tidak puas

Segar Tidak segar, jelaskan : Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur? Tidak ada Ada, jelaskan : Tidur malam jam : 21.00 Bangun jam : 05.00 Rata-rata tidur malam : 8 jam Apakah ada gangguan tidur? Sulit untuk tidur Samnambulisme Gelisah saat tidur Lain-lain, jelaskan : Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur, spesifiknya : 3. Kemampuan Klien dalam Hal-Hal Berikut a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Ya Tidak Bangun terlalu pagi Terbangun saat tidur Berbicara saat tidur

b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Ya c. Mengatur penggunaan obat : Ya d. Melakukan pemeriksaan kesehatan Ya Jelaskan : Masalah Keperawatan : Konflik pengambilan keputusan Ketidakpatuhan Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik Lain-lain, jelaskan : Tidak Tidak Tidak

4. Klien Memiliki Sistem Pendukung

a. Keluarga b. Teman sejawat c. Terapis

: : :

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

d. Kelompok sosial : Jelaskan : Masalah Keperawatan :

Perilaku mencari bantuan kesehatan Lain-lain, jelaskan : 5. Apakah Klien Menikmati Saat Bekerja, Kegiatan Produktif atau Hobi? Ya/menikmati Tidak menikmati, jelaskan : Masalah Keperawatan : Defisit aktivitas deversional/hiburan Lainnya, jelaskan :

VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktivitas konstruktif Olahraga Lain-lain Mal Adaptif Minum alkohol Reaksi lambat / berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lain-lain

Jelaskan : Masalah Keperawatan : Kegiatan penyesuaian Koping individu tidak efektif (defensif) Koping individu tidak efektif (menyangkal) Lain-lain, jelaskan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ............................................................. ....................................................................................................................... ....................... 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ...................................................... ....................................................................................................................... ....................... 3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ............................................................................ ....................................................................................................................... ....................... 4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .............................................................................. ....................................................................................................................... ....................... 5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya ............................................................................ ....................................................................................................................... ....................... 6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

................................................................................ ....................................................................................................................... ....................... 7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

............................................................. ....................................................................................................................... ....................... 8. Masalah lainnya, spesifiknya

..............................................................................................

....................................................................................................................... ....................... Masalah Keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan Enuresis maturasi Perubahan pola eliminasi urin (retensi urin) Ketidakberdayaan Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total) Keputusasaan Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia disfungsional) Perubahan kinerja peran Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refek) Sindroma stress relokasi Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stress) Perilaku mencari bantuan Gangguan konsep diri (gangguan citra tubuh) Gangguan konsep diri (gangguan identitas diri) Gangguan konsep diri (gangguan harga diri) Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah kronik) Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah situasional) Lain-lain, jelaskan :

....................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Penyakit/gangguan jiwa Faktor presipitasi Penyakit fisik Lain-lain, jelaskan Sistem pendukung Koping Obat-obatan :

........................................................................................................ Masalah Keperawatan :

Perilaku mencari bantuan kesehatan Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif Ketidakpuasan Kurang pengetahuan, spesifiknya

....................................................................................

XI. ASPEK MEDIS Diagnosa medis : ....................................................................................................................... Terapi Medis : ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ..................................................................... Masalah Keperawatan : Efek terapi obat-obatan Efek terapi anti ansietas Efek merugikan terapi anti depresi Efek terapi anti psikotik Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisistem, spesifiknya ............................

............................................................................................................................. .............

XII. ANALISA DATA NO DATA MASALAH

1.

Subjektif : ............................................................. ............................................................. ............................................................. Objektif : ............................................................. ............................................................. .............................................................

2.

Subjektif : .............................................................. .............................................................. .............................................................. Objektif : .............................................................. .............................................................. ..............................................................

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Gangguan konsep diri: harga diri rendah Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri Syndrom perawatan diri (berdandan, berhias) Kerusakan komunikasi verbal Intoleran aktifitas Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran Perubahan proses pikir : kehilangan asosiasi Koping individu inefektif Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.

XIV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri Orang lain, lingkungan

Akibat

Perubahan Sensori Persepsi :

Core problem

Syndrom penawaran diri (berdandan, berias)

Halusinasi Pendengaran

Intoleransi aktifitas

Kerusakan interaksi sosial Menarik diri

Etiologi

Kerusakan komunikasi verbal

Gangguan konsep diri Harga diri rendah XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Perubahan proses pikir : kehilangan asosiasi

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran

2.

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri

3.

Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

4.

Syndrom perawatan diri (berdandan, berhias) berhubungan dengan intoleran aktifitas

5.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan asosiasi.

Tanggal .................................... ......... Perawat yang mengkaji,

.................................... ....................... NIM :

RENCANA KEPERAWATAN

Nama

: .............................................

Ruangan

..........................................

Nomor RM

: .............................................

Diagnosa medis :

..........................................

Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Tujuan TUM : Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan Rasional

Dx Kep 1

TUK :

Dx Kep 2

TUM :

TUK :

Dx Kep 3

TUM :

TUK :

Dx Kep 4

TUM :

TUK :

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA ( Catatan Tindakan / Perkembangan Keperawatan)

Nama

: .............................................

Ruangan

...................................... Nomor RM : .............................................

Hari/Tg Jam

Dx Kep Tujuan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Paraf dan Nama

RESUME KEPERAWATAN

Nama

: .............................................

Ruangan

............................................. No RM : .............................................

Tanggal dan Jam

Uraian Keadaan Terakhir

Paraf dan Nama

STANDAR EVALUASI KEPERAWATAN JIWA (Perkembangan Perilaku Pasien)

Nama

: L/ P

No.RM Ruangan Tgl MRS

: : :

Jenis Kelamin : Umur :

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

MASALAH KEPERAWATAN Gangguan kebersihan diri Gangguan tingkah laku Gangguan dalam pembicaraan Gangguan emosi/afek Gangguan pemikiran Gangguan persepsi (halusinasi) Gangguan tidur Gangguan makan Jumlah skor yang diperoleh pada minggu I IV Klasifikasi tingkat ketergantungan pasien Tanggal penilaian/evaluasi perkembangan pasien Nama jelas penilaian/evaluasi perkembangan pasien

MINGGU 1 2 3 4 5

CATATAN :

Skor yang diperoleh berdasarkan pekembangan pasien dan klasifikasi tingkat keterangan saat dievaluasi : - Baik sekali Perawatan mandiri (minimal care) - Baik Perawatan sebagian (Partial care) - Sedang/cukup Perawatan sebagian (Partial care) - Kurang Perawatan total (Total care) - Buruk Perawatan total (Total care) ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Untuk Rawat Jalan dan Gawat Darurat :1-8 : 9 16 : 17 - 24 : 25 - 32 : 33 - 40

Diagnosa

Rencana Keperawatan

Tindakan Keperawatan

Evaluasi Keperawatan